Yhteishankinnallinen metisilliiniresistentti Staphylococcus epidermidis pyelonefriitti lapsella: tapausraportti

S. epidermidis on patogeenisen menestyksensä velkaa kahdelle pääpiirteelle: sen luonnollinen markkinarako ihmisen iholla, jolloin se pääsee helposti käsiksi mihin tahansa laitteeseen, joka on asetettu tai istutettu ihon yli, ja sen kyky tarttua biomateriaaleihin ja muodostaa biofilmi . Eliöt kiinnittyvät proteesimateriaaliin ja muodostavat sitten monikerroksisia klustereita, jotka sulautuvat eksopolysakkaridimatriisiin muodostaen näin biofilmin. Biofilmi suojaa eliöitä fagosyyttisoluilta ja vähentää antibioottien tunkeutumista ja näyttää siten helpottavan infektiota suojaamalla näitä normaalisti vähän virulentteja eliöitä isäntäpuolustuksen tai mikrobilääkityksen avulla tapahtuvalta eliminaatiolta .

S. epidermidis-infektioiden hoito on yleensä vaikeaa, koska vastustuskyky monille antibiooteille kasvaa. Erityisesti niiden kantojen määrä, jotka ovat resistenttejä metisilliinille, joka on ensisijainen stafylokokkeja vastaan käytettävä antibiootti, on kasvanut nopeasti useiden vuosien ajan . Noin 75-90% S. epidermidis-bakteerin sairaalasoluista on resistenttejä metisilliinille maailmanlaajuisesti . Metisilliiniresistenssin lisäksi useimmat S. epidermidis-isolaatit ovat resistenttejä muille antibiooteille; useimpien kantojen todettiin olevan resistenttejä fluorokinoloneille ja makrolideille, ja monet kannat olivat resistenttejä klindamysiinille ja TMP/SMX: lle Pohjois-Amerikassa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa . Vaikka tämä johtuu enimmäkseen nosocomial S. epidermidis-isolaattien suuresta antibioottiresistenssistä, hoidon epäonnistuminen liittyy myös S. epidermidis-bakteerin kykyyn muodostaa biofilmejä lääkinnällisten laitteiden inerteille pinnoille, mikä lisää näiden tahmeiden, monikerroksisten bakteerien aggregaattien poistamisen vaikeutta .

lasten Virtsatietulehduksissa S. epidermidis on harvoin eristetty; englanninkielisen kirjallisuuden katsauksessa löysimme vain kuusi raportoitua tapausta (Taulukko 2) . Toisin kuin meidän tapauksessamme, kaikkiin kuuteen ilmoitettuun tapaukseen kehittyi ensin S. epidermidis, eikä antibiootteja ollut aiemmin annettu. Yhdessäkään tapauksessa, meidän tapauksessamme, ei ollut virtsakatetria, ja kaikki olivat immunokompetentteja. Lisäksi kaikki potilaat yhtä lukuun ottamatta olivat preadolescentteja. On huomionarvoista, että kaikissa tapauksissa oli virtsan poikkeavuuksia; neljä oli vaikea VUR (Luokka III ja edellä), ja vaikka kaksi muuta ei ollut refluksi, heillä oli virtsarakon divertikkeli, joka voi johtaa virtsan staasi. Nämä aiemmat raportit ja tapauksemme yksityiskohdat osoittavat, että S. epidermidis voi esiintyä kaikenikäisillä, jopa immunokompetenteilla lapsilla,ja kaikilla herkillä potilailla on ilmeisiä virtsateiden poikkeavuuksia. Vaikka herkkyysmallia ei ole kuvattu yksityiskohtaisesti eikä metisilliinille resistenttiä S. epidermidistä ole määritetty aiemmissa raporteissa, muita antibiootteja kuin penisilliinejä ja kefalosporiineja pidetään tällaisissa tapauksissa tarpeellisina.

S. epidermidis UTIs: n patogeneesi aiemmin raportoiduissa tapauksissa ja meidän tapauksemme on edelleen epäselvä. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet selvästi, että kyky muodostaa biofilmejä inerteille pinnoille edustaa sairaalainfektioille tyypillistä ominaisuutta. Bakteerit kiinnittyvät pintaan epäspesifisillä tekijöillä, kuten hydrofobisuudella ja pintavarauksella, ja alkuperäistä kiinnittymisvaihetta seuraa biofilmin kertyminen . Kuten edellä mainittiin, tapauksessamme ei ollut virtsakatetria esillepanossa eikä todisteita immunologisesta ongelmasta. Siksi aiempien raporttien perusteella vakava VIRTSAJOHTIMEN laajentuma saattaa olla altistava riskitekijä S. epidermidis-infektiolle. Lisäksi on huomionarvoista, että meidän tapauksessamme S. epidermidis oli herkkä TMP/SMX: lle, vaikka potilaamme oli aiemmin saanut Cap: tä profylaktisella annoksella tmp / SMX. Potilaamme oli jo kokenut enterokokkien aiheuttaman pyelonefriitin, joka oli resistentti tmp/SMX: lle; valitsimme kuitenkin tmp/SMX: n antimikrobiseksi estohoidoksi estämään virtsatietulehduksia, jotka eivät johdu enterokokeista vaan gramnegatiivisista sauvoista, jotka ovat primaarisia uropatogeeneja jopa toistuvissa Virtsatietulehduksissa tai vakavissa VIRTSATIETULEHDUKSISSA. Näiden ehtojen mukaan, me spekuloitiin, että läsnäolo kahdenvälisten laajentuneet virtsajohtimien aiheuttaa pysyviä virtsan stasis sallittu S. epidermidis tuottaa suojaavan biofilmin ja parantaa sen tarttumista limakalvon pintaan virtsajohtimien. Lisäksi todennäköisin selitys sille, miksi potilaallemme kehittyi tmp/SMX: lle herkän S. epidermidiksen aiheuttama pyelonefriitti riippumatta tmp/SMX: llä varustetusta CAP: sta, on seuraava. Normaalisti munuaisen yksinkertaisilla ja yhdisteillä on antireflux-mekanismi, joka estää munuaisaltaan virtsan pääsyn kerääviin tubuluksiin. Kuitenkin, jotkut vors johtaa intrarenaalinen refluksi, ja myöhemmin, tartunnan virtsa stimuloi immunologisen ja tulehdusvasteen munuaisten parenkyma, aiheuttaa pyelonefriitti . Lisäksi, koska S. epidermidis ympäröi biofilmi, se voi vastustaa fagosytoosia, ja edelleen heikentää tunkeutumista monien antibioottien. Vaikka organismit olivat herkkiä TMP/SMX: lle in vitro, profylaktinen vaikutus saattaa heiketä in vivo.

tarkastellessamme tapauskertomuksemme kliinistä kulkua takautuvasti olemme korostaneet tärkeimpiä tekijöitä, jotka vaikuttavat S. epidermidis pyelonefriitin alidiagnosointien tai väärien diagnoosien mahdollisuuteen. Vaikka potilaallamme ei ollut muita oireita kuin korkea kuume ja virtsakokeet viittasivat pyuriaan määritelmän mukaan, nitraattitestin tulokset olivat negatiiviset ja CRP-taso seerumin tulehdusmarkkerina oli vain hieman koholla. Siksi emme olisi epäilleet pyelonefriittiä alustavassa esityksessä pelkästään näistä tutkimustuloksista. Aseptisesti katetroinnin kautta saatujen virtsanäytteiden gramvärjäys osoitti kuitenkin merkittävästi positiivista grampositiivista Coccia, mikä viittasi pyelonefriitin mahdollisuuteen. Siksi päätimme empiirisesti antaa antibiootteja. Kaksi päivää myöhemmin CRP-arvot olivat selvästi koholla 12,2 mg/dL, vaikka kuume oli laskenut ja ANCs laski. Lopulta yksittäinen S. epidermidis tunnistettiin virtsanäytteestä, joka saatiin aseptisesti katetroinnin avulla, havaittiin kasvavan nopeudella 107 pesäkettä muodostavaa yksikköä millilitrassa. Näiden löydösten ja mikrobilääkkeen hoitovasteen perusteella varmistimme, että S. epidermidis oli uropatogeeni. Onneksi voisimme valita metisilliiniresistentille S. epidermidisille sopivat antibiootit. Jos olisimme alun perin katsoneet, että S. epidermidis-bakteerin esiintyminen johtui näytteen saastumisesta, asianmukaista hoitoa, mukaan lukien sopivia antibiootteja riittävän pitkäksi ajaksi ja sitä seuraavaa leikkausta, ei olisi annettu. Lisäksi sopimaton tai riittämätön antibioottihoito on saattanut aiheuttaa uroseptiikkaa tai munuaisvaurioita. Tapauksemme osoittaa, että avohoitokäytännössä S. epidermidiksen kaltaiset opportunistiset patogeenit voivat olla alidiagnosoituja tai väärin diagnosoituja, mikä lisää hoidon epäonnistumisen riskiä.

pyelonefriitin laboratoriolöydöksissä leukosytoosi, neutrofiilia ja kohonnut CRP-taso ovat yleisiä pyelonefriitin akuutissa vaiheessa . Nämä ovat kuitenkin epäspesifisiä bakteeri-infektion markkereita, eivätkä niiden kohonneet tasot todista akuuttia pyelonefriittiä . Vaikka potilaamme paljasti ensin leukosytoosin ja neutrofiilian toisessa pyelonefriitissa, hänen CRP-tasonsa ei ollut merkitsevästi koholla (1, 81 mg/dl). Kaksi päivää esityksen jälkeen hänen CRP-tasonsa oli kuitenkin huomattavan koholla (12,2 mg/dl), kun taas kliiniset oireet paranivat. Joissakin kliinisissä tutkimuksissa on tutkittu laboratoriotulosten, CRP mukaan lukien, merkitystä akuutin pyelonefriitin diagnosoinnissa lapsilla (taulukko 3) . Nämä tutkimukset osoittivat, että CRP-tasot vaihtelevat suuresti eivätkä ne aina ole koholla edes akuutissa pyelonefriitissa. Lisäksi osoitettiin, että vaikka CRP: n spesifisyys oli alhainen, herkkyys oli suhteellisuusteorian korkea. Myös näillä tutkimuksilla oli merkittäviä rajoituksia. Vaikka tiedetään hyvin, että CRP-tasoon vaikuttaa tutkimuksen ajoitus, veritutkimusten ajankohtaa alkamisesta ei kuvattu. Näin ollen, kuten potilaallamme nähtiin, Alhainen CRP-taso (erityisesti alle 2 mg/dl) ei voinut sulkea pois akuuttia pyelonefriittia, ja CRP: n katsottiin olevan vain yksi pyelonefriitin ”ennustavista” mutta huonoista ”diagnostisista” markkereista.

silti on edelleen vaikea erottaa todellinen S. epidermidis-infektio vierasaineista. Tämä johtuu siitä, että S. epidermideillä on merkittävä asema ihmisen ihon ja limakalvojen vastaavissa kasvustoissa, minkä vuoksi niitä tavataan usein viljelmän epäpuhtauksina. Bakteremian osalta noin 1-6% veriviljelmistä on saastuneita, ja koagulaasinegatiiviset stafylokokit (yleensä S. epidermidis) aiheuttavat 70-80% tällaisista tapauksista . Utissa vierasaineiden epidemiologia ei kuitenkaan näy. Siksi on tärkeää, että kliinikot ovat tietoisia ”true” S: n mahdollisuudesta. epidermidis infektio, kun se tunnistetaan virtsaviljelyssä, jopa immunokompetenteissa tapauksissa tai tapauksissa, joissa ei ole sisällä lääkinnällisiä laitteita, eikä vain olettaa, että bakteerit edustavat saastumista. Tällaisissa tapauksissa on tutkittava ja arvioitava erilaisia kliinisiä ja laboratorioparametreja, mukaan lukien virtsaneritysmenetelmät, virtsatieterästen kuvat ja antibioottihoidon myöhempi vaste. Tutkimuksemme kliinisen kulun ja kirjallisuuskatsauksen perusteella ehdotamme, että virtsateiden poikkeavuudet ovat riskitekijä S. epidermidis-infektiolle lasten Virtsatietulehduksissa. Lisätutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan selvittää S. epidermidis UTIs-taudin esiintyvyys lapsilla ja tekijät, jotka ovat vastuussa UTI: n kehittymisestä.