Fortschritte bei der Stammzelltransplantation bei MS
FORSCHUNGSAKTUALISIERUNG
Eine kleine, vorläufige Studie in JAMA hat ergeben, dass die hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) bei Patienten mit hochaktiver schubförmig remittierender Multipler Sklerose (MS) wirksamer sein kann als krankheitsmodifizierende Medikamente.1 Die Studie ist die erste randomisierte Studie zur HSCT bei schubförmig remittierender MS. Die Ergebnisse wurden am 15. Januar 2019 in JAMA online veröffentlicht.Die Forscher fanden auch heraus, dass Patienten, die mit HSCT behandelt wurden, eine geringere Progression aufwiesen und mehr von ihnen keine Anzeichen einer Krankheitsaktivität aufwiesen als diejenigen, die mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten behandelt wurden. „Dieser Grad der Verbesserung wurde in pharmazeutischen Studien nicht einmal mit intensiverer DMT wie Alemtuzumab nachgewiesen“, schrieb Erstautor Richard Burt, MD, von der Northwestern University Feinberg School of Medicine (Chicago, IL) und Kollegen.
Schubförmig-remittierende MS betrifft etwa 85% der Patienten mit MS.2 Die Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Wirkstoffen wie Interferonen, Glatirameracetat, Fingolimod, Natalizumab oder Dimethylfumarat ist mit einem hohen Preis verbunden – bis zu 60.000 USD pro Jahr und Patient.3 Diese Medikamente können jedoch das Fortschreiten der Krankheit nur verlangsamen, anstatt sie zu stoppen. Die meisten Patienten entwickeln schließlich irreversible Schäden und fortschreitende Behinderungen, für die es keine wirksamen Therapien gibt.HSCT kann die Chance bieten, die Immunzellen loszuwerden, die MS verursachen, und dem Immunsystem im Grunde einen Neuanfang geben, um die Remissionsraten zu verbessern.Um die Technik zu testen, führten die Forscher eine Open-Label-Studie namens Multiple Sklerose International Stem Cell Transplant (MIST) Trial durch. Die Studie umfasste 110 Personen mit schubförmig remittierender MS, mittelschwerer Behinderung und hochaktiver MS (mindestens zwei Rückfälle im vergangenen Jahr trotz krankheitsmodifizierender Therapie). Die Teilnehmer wurden zwischen 2005 und 2016 aus vier Zentren in den USA, Europa und Südamerika rekrutiert. Die Studie bestand zu 66% aus Frauen mit einem Durchschnittsalter von 36 Jahren.Die Forscher randomisierten 55 Teilnehmer zu einer nicht-myeloablativen autologen HSCT, die auch als „Mini-Transplantation“ bezeichnet wird und die eigenen Stammzellen eines Patienten mit weniger aggressiver Vorbehandlung verwendet, um die Toxizität zu verringern. Die HSCT-Gruppe erhielt vor der Transplantation eine Konditionierung mit Cyclophosphamid (200 mg / kg) und Antithymozytenglobulin (6 mg / kg). Die Studie wies auch 55 Teilnehmer einer krankheitsmodifizierenden Therapie (DMT) mit höherer Wirksamkeit oder aus einer anderen Klasse als im letzten Jahr eingenommene Medikamente zu. Das mediane Follow-up betrug 2 Jahre.
Ergebnisse und Punkte mit nach Hause nehmen>
Die Ergebnisse zeigten, dass drei Patienten in der HSCT eine Krankheitsprogression aufwiesen, während 34 in der DMT-Gruppe dies taten. Die HSCT-Gruppe hatte auch eine signifikant längere mediane Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung im Vergleich zu DMT (HR, 0,07; 95% CI, 0,02-0,24; P < .001). Die mediane Zeit bis zur klinisch signifikanten Progression betrug in der DMT-Gruppe 24 Monate und konnte in der HSCT-Gruppe wegen zu geringer Ereignisse nicht berechnet werden.
Nach einem Jahr waren die Rückfallraten in den HSCT-Gruppen im Vergleich zu DMT ebenfalls niedriger (1,92% gegenüber 64.8%, p<0,001) und signifikant mehr Patienten in der HSCT-Gruppe zeigten keine Anzeichen einer Krankheitsaktivität (98,1% gegenüber 20,8%, p<0,001).
Die HSCT-Gruppe zeigte auch signifikant verbesserte einjährige Behinderungswerte (p < .001), weniger neue Läsionen im MRT (p = 0,001) und verbesserte Lebensqualität (p<0,001) im Vergleich zu DMT. Mit HSCT traten keine Todesfälle und keine Toxizitäten des Grades 4 wie Herzinfarkt oder Sepsis auf.In einem verlinkten Leitartikel schrieb Harold Atkins, MD, FRCPC, 4 von der University of Ottawa, dass die Studie „einen strengen Hinweis darauf liefert, dass HSCT eine wirksame Behandlung für ausgewählte Patienten mit MS sein kann“. Obwohl in der Studie keine Todesfälle auftraten, mahnte er jedoch zur Vorsicht bei der sorgfältigen Auswahl der Patienten für die Therapie.
Viele Patienten in der Studie hatten unmittelbar nach Erhalt der HSCT eine mittelschwere bis schwere Toxizität. Todesfälle wurden berichtet, wenn dieselbe Technik bei anderen Autoimmunkrankheiten angewendet wurde.
Er hob auch hervor, dass die DMT-Gruppe möglicherweise eine suboptimale Behandlung erhalten hat, die die Ergebnisse zugunsten der HSCT verzerrt haben könnte. Die Studie begann im Jahr 2005, und die Patienten haben nun Zugang zu potenziell effektiveren DMTs. Die Studie schloss Alemtuzumab aufgrund von Bedenken hinsichtlich seiner Immunwirkung nicht ein.
Dennoch schloss er: „Trotz der Einschränkungen der Studie unterstützen die Ergebnisse eine Rolle für die HSCT, die in Zentren durchgeführt wird, die Erfahrung in der klinischen Versorgung von Patienten mit hochaktiver MS haben.“Größere, längerfristige Studien sind erforderlich, um die Ergebnisse zu bestätigen und die langfristigen Ergebnisse und die Sicherheit von HSCT bei MS zu bewerten.
Take Home Points
• Kleine, vorläufige randomisierte Open-Label-Studie legt nahe, dass die Stammzelltransplantation bei hochaktiver schubförmig remittierender MS wirksamer war als krankheitsmodifizierende Medikamente
• Im Vergleich zu krankheitsmodifizierenden Medikamenten war HSCT mit weniger Krankheitsprogression, mehr Remission, weniger Rückfall, weniger Behinderung, weniger neuen MRT-Läsionen und verbesserter Lebensqualität verbunden
• Experte mahnt zur Vorsicht, sagt aber, dass Studie die Rolle von HSCT bei MS unterstützt
• Größere, längerfristige studien erforderlich, um die Ergebnisse zu bestätigen und die Sicherheit von HSCT bei MS
1. Burt RK, Balabanov R, Burman J, et al. Wirkung der nicht-myeloablativen hämatopoetischen Stammzelltransplantation im Vergleich zur fortgesetzten krankheitsmodifizierenden Therapie auf das Fortschreiten der Krankheit bei Patienten mit schubförmig remittierender ultipler Sklerose: eine randomisierte klinische Studie. JAMA. 2019;321:165-174.
2. Reich DS, Lucchinetti CF, Calabresi PA. Multiple Sklerose. In: N Engl J Med. 2018;378:169-180.
3. Hartung DM, Bourdette DN, Ahmed SM, Whitham RH. Die Kosten für Multiple-Sklerose-Medikamente in den USA und der Pharmaindustrie: zu groß, um zu scheitern?Neurologie. 2015;84:2185-2192.
4. Peter H. Stammzelltransplantation zur Behandlung von Multipler Sklerose. JAMA. 2019;321:153-155.