Traitement et prise en charge du Prolactinome

Le traitement est indiqué si des effets de masse de la tumeur et / ou des effets significatifs de l’hyperprolactinémie sont présents.

Bien que l’histoire naturelle des prolactinomes ne soit pas claire, la plupart des microprolactinomes (jusqu’à 95%) ne progressent pas vers des macroadénomes, tels que déterminés après une période d’observation de 4 à 6 ans. Par conséquent, si un patient atteint d’un microprolactinome présente des symptômes minimes, le patient peut être surveillé de près avec des estimations en série des taux sériques de PRL combinées à des études d’imagerie à intervalles annuels. Cependant, si un patient atteint d’un microprolactinome a des effets significatifs de l’hyperprolactinémie, un traitement est indiqué.

Tout patient atteint de macroprolactinome a besoin d’un traitement, car la tumeur a déjà montré une propension à se développer. Un tel traitement comprend les éléments suivants:

Traitement médical

La bromocriptine (BEC) est généralement considérée comme l’agent de choix dans le traitement des prolactinomes en raison de sa longue expérience et de son innocuité. En tant qu’agoniste DA, il diminue la synthèse et la sécrétion de PRL. Il diminue également le taux de division cellulaire tumorale et la croissance des cellules individuelles.

En règle générale, le BEC est administré à une dose initiale de 1,25 mg par nuit avec de la nourriture et est progressivement augmenté à 2,5 mg bid en 1 à 2 semaines, selon la tolérance. Des doses supérieures à 7,5 mg / j sont rarement nécessaires, sauf dans le traitement des macroadénomes.

Les effets indésirables courants comprennent des nausées, une congestion nasale et des étourdissements associés à une hypotension orthostatique. D’autres incluent un vasospasme dans la circulation périphérique et une exacerbation ou un démasquage de la dépression et de la psychose.

Chez les patients intolérants même à de petites doses de BEC, une alternative consiste à administrer la même dose quotidienne par voie intravaginale, une méthode d’efficacité presque égale.

La normalisation des taux de PRL se produit chez 85 à 90% de tous les patients atteints de prolactinomes.

Dans les microprolactinomes, les taux de PRL reviennent à la normale quelques jours à quelques semaines après le début du traitement chez presque tous les patients pouvant tolérer des doses appropriées de BEC. Si les niveaux de PRL se normalisent, la fonction gonadique a également généralement une récupération presque totale. Les règles reviennent à la normale dans quelques mois. Parfois, une grossesse peut survenir avant la reprise des règles; par conséquent, il faut conseiller au couple d’utiliser des méthodes de contraception barrières jusqu’au retour des règles normales.

Dans les macroprolactinomes, le traitement BEC entraîne une certaine réduction de la taille de la tumeur chez 80 à 85% des patients. Des améliorations significatives de la FV ont été notées en aussi peu que 1 à 3 jours, et des changements significatifs sur les résultats d’imagerie surviennent dès 2 semaines après le début du traitement.

Contrairement aux patients atteints de microadénomes, la résolution de l’hyperprolactinémie est souvent incomplète chez les patients atteints de macroadénomes. Cependant, l’ampleur de la réduction de la taille de la tumeur n’est pas bien corrélée aux changements des taux sériques de PRL. Néanmoins, les réductions des taux de PRL précèdent toujours le retrait tumoral, et les patients qui ne présentent pas de baisse de PRL n’ont aucun retrait tumoral.

Une réduction de la taille de la tumeur s’accompagne souvent d’une amélioration de la fonction hypophysaire. Les exemples incluent des niveaux de testostérone sérique améliorés et une augmentation du nombre de spermatozoïdes.

Une fois que la normalisation des niveaux de PRL est atteinte et maintenue, la dose de BEC est progressivement réduite à environ 2,5 mg / j. Si les niveaux de PRL et la taille de la tumeur sont stables à la dose ci-dessus, envisagez de réduire le BEC à la dose la plus faible possible. Le patient doit être évalué périodiquement avec une surveillance des symptômes, des niveaux de PRL et des changements radiologiques.

Une étude de Wu et al a indiqué que les agonistes du DA peuvent assurer une prise en charge à long terme des prolactinomes géants invasifs. L’étude, qui avait une période de suivi moyenne de 135,5 mois, a révélé que les patients sous BEC obtenaient un contrôle à long terme de leur maladie en ce qui concerne le rétrécissement tumoral et la normalisation du niveau de PRL. Cependant, les enquêteurs ont également déterminé que chez les patients de moins de 25 ans, il y avait une tendance à une hyperprolactinémie persistante même avec un traitement agoniste DA à long terme.

D’autres traitements médicaux sont disponibles pour les patients atteints de prolactinome qui ne répondent pas au BEC ou pour ceux qui ne peuvent tolérer le médicament.

La cabergoline, un dérivé de l’ergot, est un agoniste DA à action prolongée et est disponible aux États-Unis. Il est généralement mieux toléré que le BEC et ses profils d’efficacité sont légèrement supérieurs à ceux du BEC. Il offre la commodité d’une administration deux fois par semaine, avec une dose initiale habituelle de 0,25 mg toutes les deux semaines à une dose maximale de 1 mg toutes les deux semaines. Certaines études ont montré une efficacité même avec un dosage une fois par semaine. La cabergoline semble être plus efficace pour abaisser les niveaux de prolactine et restaurer l’ovulation. Jusqu’à 70% des patients qui ne répondent pas au BEC répondent à la cabergoline. Le seul problème est le coût. Les effets secondaires sont un peu moins nombreux qu’avec BEC et comprennent des maux de tête, des nausées, une hypotension posturale et de la fatigue.

Le quinagolide est un agoniste du DA non puissant qui a une longue durée d’action mais qui n’est pas encore disponible aux États-Unis. Il peut être administré une fois par jour. L’efficacité et la tolérance sont comparables à celles du BEC.

Une étude menée auprès de patients atteints de prolactinome a démontré qu’une tentative de sevrage de l’agoniste DA chez des patients traités depuis 2 ans est pratique et sûre si une normalisation des taux de prolactine et des preuves de réduction tumorale sont observées.

La résistance pharmacologique aux agonistes de la DA se réfère à une non-réponse à ces agents en termes de normalisation des taux de PRL et de réduction de la taille du prolactinome d’au moins 50%. La résistance aux agonistes DA résulte principalement d’une réduction des récepteurs D2 sur les cellules tumorales.

Chez certains patients atteints de prolactinome ayant répondu de manière adéquate au traitement médical, l’arrêt du traitement médical après environ 24 mois peut être possible. Bien qu’il n’existe aucun critère prédictif clair pour un tel retrait réussi, les preuves indiquent que la récurrence de l’hyperprolactinémie est généralement plus faible chez les patients atteints de microadénomes que chez ceux atteints de macroadénomes. L’hyperprolactinémie est plus susceptible de se reproduire chez les patients présentant un reste de tumeur lors d’une IRM hypophysaire que chez les patients sans un tel reste. Dans les très grands adénomes, la repousse de la tumeur est souvent observée après l’arrêt du traitement médical. Dans tous les cas, si un traitement médical est retiré, une surveillance clinique, biochimique et radiologique étroite est justifiée pour rechercher des preuves de récidive tumorale.

prolactinomes résistants aux agonistes de la dopamine (DARPs)

La plupart des prolactinomes réagissent médicalement au traitement par agonistes de la dopamine. Un peu moins de 10% des patients atteints de prolactinomes ne répondent pas à un tel traitement. La résistance aux agonistes dopaminergiques consiste en l’incapacité d’atteindre un niveau normal de prolactine sur des doses maximales tolérées d’agoniste dopaminergique ainsi qu’en l’incapacité d’atteindre une réduction de 50% de la taille de la tumeur. Ces patients abritent des tumeurs qui sont plus susceptibles d’être des macroadénomes invasifs, plus prolifératives, plus angiogéniques et plus susceptibles de présenter une atypie cellulaire. Quelques-uns de ces patients ont des prolactinomes malins.

Chez les patients atteints de DARP présentant une hyperprolactinémie persistante malgré un debulking chirurgical, avec ou sans radiothérapie, le témozolomide, un agent alkylant chimiothérapeutique, a été recommandé. Plusieurs rapports de cas ont montré que le témozolomide réduisait le taux de prolactine et contrôlait la croissance tumorale. Malgré cela, le traitement des prolactinomes malins est difficile et la survie est d’environ un an.

Radiothérapie

La radiothérapie (XRT) a eu un rôle moins important dans le traitement des prolactinomes. Après une XRT conventionnelle, les taux de PRL ne se normalisent que chez environ 25% des patients. La complication majeure de ce traitement est l’hypopituitarisme, qui survient chez 12,5 à 80% des patients. D’autres complications comprennent des lésions du nerf optique et un dysfonctionnement neurologique (voir Complications).

En raison des excellents résultats obtenus par le traitement médical, avec ou sans chirurgie, la XRT est rarement utilisée. La XRT n’est envisagée que dans certains cas, c’est-à-dire lorsqu’il y a une repousse tumorale rapide malgré un traitement médical et chirurgical.

Grossesse et prolactinome

Pendant la grossesse, un doublement physiologique se produit dans le volume d’une glande pituitaire normale. De plus, les niveaux de prolactine augmentent de 10 fois pendant cette période.

Lorsqu’une femme atteinte de prolactinome présente une infertilité et suit un traitement médical contre l’hyperprolactinémie, il est conseillé à la patiente d’utiliser des méthodes de contraception mécaniques (barrière) jusqu’à ce que ses cycles menstruels reprennent et que les premiers cycles se soient produits, afin que la datation précise de la grossesse puisse être effectuée. BEC est le traitement médical préféré dans cette situation en raison de son long dossier de sécurité. Le médicament peut être arrêté après la première période sautée; malgré le dossier de sécurité de BEC, cette précaution est prise pour éviter une exposition fœtale indésirable à l’agent. À ce jour, cependant, des taux accrus d’avortement spontané, de grossesse extra-utérine ou d’effets tératogènes n’ont pas été rapportés avec le traitement par BEC.

L’expérience clinique des grossesses induites par la cabergoline chez environ 600 patientes ne suggère aucun risque excessif de fausse couche ou de malformation fœtale.

La plupart des femmes atteintes de microprolactinomes ne présentent pas d’augmentation significative de la taille de la tumeur pendant la grossesse. Des taux de progression tumorale de 1 à 5% ont été rapportés chez ces patients. En revanche, les femmes atteintes de macroadénomes présentent une hypertrophie tumorale significative (15 à 35%) pendant la gestation, secondaire à la stimulation hormonale des lactotrophes.

Le traitement des femmes enceintes atteintes de prolactinomes doit être adapté à chaque patiente. Chez les femmes atteintes de microadénomes, ainsi que dans le sous-groupe des femmes atteintes de macroadénomes intrasellaires sans extension suprasellaire ou parasellaire significative, le BEC peut généralement être interrompu en toute sécurité lors de la conception et le patient peut être surveillé cliniquement pour détecter les symptômes d’hypertrophie tumorale. Une surveillance périodique des taux de PRL et de VFs n’est généralement pas nécessaire chez ces patients.

Chez les femmes atteintes de macroadénomes plus gros, un plan définitif et individualisé n’est établi qu’après des discussions approfondies avec le patient. Les options sont les suivantes:

• Arrêt du BEC à la conception et surveillance attentive des taux de PRL et de VFs, avec ou sans preuve d’une hypertrophie tumorale par IRM

• Chirurgie transsphénoïdienne prégressive avec débulquage de la tumeur, avec risque de complications résultant (voir Complications)

• Poursuite du BEC tout au long de la gestation, avec le risque de complications résultant (voir Complications)

• risque théorique pour le fœtus