Gasproduzierende Niereninfektion als Pneumaturie: Ein Fallbericht
Zusammenfassung
Wir präsentieren einen Fall von persistierender Pneumaturie von einjähriger Dauer bei einem fünfundfünfzigjährigen Mann mit einer Rückenmarksverletzung in der Vorgeschichte. Die Auswertung zeigte Gas im gesamten Sammelsystem, das auf eine Harnwegsinfektion mit einem gasbildenden Organismus, Klebsiella pneumoniae, zurückzuführen ist.
1. Einleitung
Pneumaturie, definiert als der Durchgang von „Gas“ im Urin, ist das Ergebnis von Gas im Harntrakt und kann auf kürzliche Blutungen, Fisteln in die Blase oder den oberen Harntrakt aus dem Darm oder Vaginalkanal (häufig verbunden mit Divertikulitis, Malignität oder Trauma), Harnableitung, Nierentumorinfarkt oder, wie in diesem Fall, Harnwegsinfektion mit einem gasbildenden Organismus zurückzuführen sein. Die Beurteilung der Pneumaturie kann Zystoskopie, Koloskopie, CT des Abdomens / Beckens und Barium- oder Hypakeneinlauf umfassen. Hier präsentieren wir einen Fall von langjähriger Pneumaturie, bei dem die Bildgebung Gas innerhalb des Sammelsystems zeigte und die anschließende Auswertung zeigte, dass ein gasbildender Organismus der ätiologische Erreger war. Die Behandlung war unkompliziert.
2. Fallpräsentation
RM ist ein 55-jähriger, nicht-diabetischer Mann mit einer Vorgeschichte von neurogener Blase infolge einer Rückenmarksverletzung (SCI). Bei ihm wurde ungefähr 18 Monate vor der Präsentation ein 3 cm langer Hirschhornstein diagnostiziert. Er unterzog sich der Platzierung eines linken Ureterstents, gefolgt von einer Stoßwellenlithotripsie durch einen Urologen in der Gemeinde. Er wurde zur Nachsorge verloren und unserer Einrichtung mit wiederkehrenden Harnwegsinfektionen und einem zurückgehaltenen Harnleiter vorgestellt Stent. Zum Zeitpunkt seines Bürobesuchs berichtete er über intermittierende Hämaturie, gelegentliche, leichte Bauchschmerzen und anhaltende Pneumaturie für das letzte Jahr. Er bestritt Fieber oder Fäkalurie im vergangenen Jahr. Es gab keine Vorgeschichte von Darmerkrankungen oder Beckenbestrahlung. Es wurde ein CT-Urogramm erhalten (Abbildungen 1, 2, 3 und 4), das Gas innerhalb des Sammelsystems und ein keilförmiges Segment mit geringer Dämpfung im unteren Pol der rechten Niere zeigte, was mit Pyelonephritis übereinstimmt. Urinkultur im Büro erhalten wuchs Klebsiella pneumoniae. Der Patient wurde mit einem 2-wöchigen Ciprofloxacin-Kurs begonnen, und ein perkutaner nephroureteraler Stent wurde in Erwartung eines endgültigen Steinmanagements mit perkutaner Nephrolithotomie platziert. Zum Zeitpunkt der Platzierung des Nephrostomiekanals wurde eine Urinkultur aus dem Nierenbecken erhalten. Die Nierenbecken-Urinkultur war negativ. Aufgrund eines hohen Risikos für infektionsbedingte Komplikationen wurde der Patient jedoch empirisch bis zum Zeitpunkt der Operation mit Ciprofloxacin fortgesetzt. RM wurde ohne Komplikationen einer rechten perkutanen Nephrolithotomie unterzogen, obwohl die schwierige Entfernung des Stents aufgrund von Verkrustungen zu einer Verlängerung des Falls um weitere 1,5 Stunden führte. Nierensteinfragmente wurden zur Kultur geschickt und zeigten kein Wachstum. Die Zusammensetzung war eine Mischung aus Calciumphosphat (75%) und Calciumoxalatmonohydrat (15%). Die am ersten postoperativen Tag erhaltene CT zeigte ein verbleibendes 9-mm-Fragment im oberen Pol und ein 2-mm-Fragment im Nierenbecken. Der Patient wurde drei Tage nach der ersten Operation einer zweiten Nephroskopie unterzogen, um die verbleibenden Fragmente abzurufen. Er entwickelte Fieber auf 38,6 ° C (101,5 ° F) am postoperativen Tag Nummer eins ohne Hypotonie oder Tachykardie. Zu diesem Zeitpunkt erhaltene Urin- und Blutkulturen waren negativ. Der postoperative Verlauf des Patienten verlief ansonsten ereignislos, und er wurde am dritten postoperativen Tag nach der Nephroskopie mit einem Nephrostomiesonde zur Schwerkraftdrainage entlassen. Der Nephrostomietubus wurde zwei Wochen lang an Ort und Stelle gehalten, zu diesem Zeitpunkt wurde ein antegrades Nephrostogramm durchgeführt und der Stent internalisiert. Der innere Ureterstent wurde eine Woche später entfernt. Bemerkenswert ist, dass der Patient berichtete, dass seine Pneumaturie etwa eine Woche nach Beginn des Antibiotikakurses abgeklungen war.
CT-Abdomen mit Kontrast zeigt rechte Nephrolithiasis, Strandung des Nierenbeckens und Gas innerhalb des rechten Sammelsystems.
CT Abdomen mit Kontrast zeigt ein keilförmiges Segment mit geringer Dämpfung im hinteren unteren Pol der rechten Niere im Einklang mit Pyelonephritis. Bitte beachten Sie den beibehaltenen rechten Ureterstent und die periuretale Verseilung.
Das CT-Bild zeigt einen zurückgehaltenen rechten Harnleiterstent und das Vorhandensein von Gas im rechten Harnleiter.
CT Becken zeigt das Vorhandensein von Gas im Lumen der Blase. Es gibt kein Gas in der Blasenwand, was auf eine emphysematöse Zystitis hindeutet.
3. Diskussion
Pneumaturie, ein Zeichen von Gas im Harntrakt, kann auf eine Reihe von Ursachen zurückzuführen sein, wie enterovesikale oder vesikovaginale Fisteln, iatrogene Ursachen, emphysematöse Zystitis und seltener emphysematöse Pyelonephritis. Emphysematöse Zystitis ist eine Infektion der Blasenwand, während emphysematöse Pyelonephritis eine Infektion des Nierenparenchyms ist. Die Behandlung der emphysematösen Zystitis umfasst eine frühzeitige Diagnose, die Verabreichung von Breitbandantibiotika, eine strenge Diabeteskontrolle und eine Harndrainage . Eine Verzögerung der Diagnose kann zu der mit dieser Erkrankung verbundenen Sterblichkeitsrate von 20% beitragen . Emphysematöse Pyelonephritis ist eine nekrotisierende Infektion des Nierenparenchyms, wobei die überwiegende Mehrheit der Fälle bei Patienten mit schlecht kontrolliertem Diabetes mellitus auftritt .
In einer retrospektiven Untersuchung von 38 Patienten haben Wan et al. klärte zwei Arten von emphysematöser Pyelonephritis auf. Typ I ist gekennzeichnet durch parenchymale Zerstörung entweder ohne Flüssigkeitsansammlung oder durch Vorhandensein von streifigem oder fleckigem Gas; dieses Muster war mit einem fulminanteren klinischen Verlauf mit einer Sterblichkeitsrate von 69% verbunden. Typ II kann mit renalen oder perirenalen Flüssigkeitsansammlungen oder Gas innerhalb des Sammelsystems auftreten und ist im Vergleich zu Typ I mit einem signifikant verringerten Mortalitätsrisiko verbunden. Alle Patienten in dieser Studie, bei denen begleitende Steine auftraten (27%), hatten eine emphysematöse Pyelonephritis vom Typ II. Der radiologische Befund des Vorhandenseins von Flüssigkeit kann eine ausreichende Entzündungsreaktion und Gefäßversorgung darstellen . Dieses Konzept wurde erstmals während der Leberbildgebung festgestellt, wobei ein alveolares Gasmuster ohne Flüssigkeitsgehalt als schlechtes prognostisches Zeichen für Patienten mit gashaltigen Leberabszessen angesehen wurde .
Die häufigsten Befunde im Zusammenhang mit emphysematöser Pyelonephritis sind Fieber, Flankenschmerzen und Pyurie . Zu den laktatfermentierenden Organismen, die Gas produzieren können, gehören E. coli, Klebsiella pneumonia, Proteus, Candida und Clostridium . Emphysematöse Zystitis oder emphysematöse Pyelonephritis sollten bei Patienten mit Pneumaturie vermutet werden, insbesondere bei Diabetikern. Pneumaturie bei emphysematöser Pyelonephritis tritt auf, wenn Gas in das Sammelsystem gelangt. Die Hauptstütze der Behandlung beginnt mit der sofortigen Erkennung, gefolgt von der Verabreichung von Breitbandantibiotika und der Harndrainage mit einem Foley-Katheter und perkutanen Nephrostomiekanälen, wenn das Gas auf das Sammelsystem beschränkt ist oder der Patient angemessen auf die Antibiotikatherapie anspricht . Wenn der Patient nicht auf eine konservative Behandlung anspricht oder sich klinisch verschlechtert, kann eine dringende Nephrektomie erforderlich sein .
Historisch gesehen war die dringende Nephrektomie die Behandlung der Wahl bei emphysematöser Pyelonephritis. Neuere Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass die perkutane Nephrostomie-Drainage bei der Behandlung dieser Erkrankung nützlich sein kann Patienten, die zu krank sind, um sich einem chirurgischen Eingriff zu unterziehen, und als Ergänzung, wenn eine endgültige Nephrektomie erforderlich ist . Im vorliegenden Fall zeigte der Patient eine chronische Harnwegsinfektion, Pneumaturie und emphysematöse Pyelonephritis vom Typ II. Die Symptome der Pneumaturie dieses Patienten stellten wahrscheinlich eine verbesserte Prognose dar, die mit dem Gas im Sammelsystem übereinstimmt, wie es in einigen Fällen der emphysematösen Pyelonephritis vom Typ II der Fall war. Angesichts der verbesserten Prognose der Typ-II-emphysematösen Pyelonephritis im Vergleich zur Typ-I-emphysematösen Pyelonephritis ist es nicht überraschend zu beobachten, dass dieser Patient mit Breitbandantibiotika, Dekompression der infizierten Herde mit einem nephroureteralen Stent und definitivem Steinmanagement behandelt wurde . Dieser Fall zeigt, dass eine emphysematöse Pyelonephritis vom Typ II manchmal ohne dringende Nephrektomie behandelt werden kann.
Zusammenfassend kann Pneumaturie aus mehreren Ätiologien resultieren, einschließlich enterovesikaler oder vesikovaginaler Fisteln, iatrogener Ursachen, emphysematöser Zystitis oder emphysematöser Pyelonephritis. Wir präsentieren einen seltenen Fall von Pneumaturie sekundär zu gasbildenden Klebsiella pneumoniae in Verbindung mit einem Hirschhornstein. In der Vergangenheit wurde die emphysematöse Pyelonephritis mit einer dringenden Nephrektomie behandelt. Neuere Veröffentlichungen deuten darauf hin, dass emphysematöse Pyelonephritis mit perkutaner Drainage und Antibiotika-Abdeckung in ausgewählten Fällen behandelt werden kann. Der Patient wurde erfolgreich mit perkutaner nephroureteraler Stentplatzierung behandelt, gefolgt von anschließendem definitivem Steinmanagement.
Interessenkonflikt
Alle Autoren haben keine konkurrierenden finanziellen Interessen.