Genauigkeit der Elektrokardiographie und Übereinstimmung mit der Echokardiographie bei der Diagnose der pädiatrischen Linksatrialvergrößerung
In dieser Studie bewerteten wir den diagnostischen Wert verschiedener EKG-Kriterien für LAE in der pädiatrischen Population im Vergleich zum Goldstandard-Echokardiogramm. Unseres Wissens ist dies die erste Studie seit über 30 Jahren, die diese Kriterien in der pädiatrischen Bevölkerung bewertet. Unsere Ergebnisse zeigen, dass das Vorhandensein sowohl einer P mitrale ≥40 msec als auch einer terminalen negativen p-Welle in Ableitung V1 ≥ 40 msec in Kombination eine Diagnose von LAE bestätigen kann. EKG-Kriterien sollten jedoch nicht verwendet werden, um LAE in Abwesenheit eines Echokardiogramms zu diagnostizieren, und die Befunde sollten im Zusammenhang mit klinischen Symptomen betrachtet werden. Unsere Post-hoc-Subgruppenanalyse ergab, dass die Übereinstimmung zwischen dem Echokardiogramm und den EKG-Kriterien bei Patienten über einem Jahr im Allgemeinen höher war. Insbesondere P mitrale ≥40 ms war in dieser Altersgruppe und nicht bei Patienten unter einem Jahr mit einer erhöhten Übereinstimmung verbunden. Es schien keinen Zusammenhang zwischen der Dauer der P-Welle und dem Alter zu geben.
Nach unserem besten Wissen gibt es nur zwei Studien in der Literatur, die die Verwendung von EKGs mit dem Goldstandard des Echokardiogramms für die Diagnose von LAE in der pädiatrischen Bevölkerung vergleichen. Die relativ kleine Stichprobengröße, die in unserer Studie verwendet wurde, hat möglicherweise zu dem niedrigen ROC-Wert für alle getesteten Parameter beigetragen, aber angesichts der kleineren Stichprobengrößen in den anderen pädiatrischen Studien ist diese Stichprobengröße ziemlich robust. Dies ist die erste Studie, die versucht, bisher unerforschte EKG-Kriterien zu validieren, einschließlich P mitrale und erhöhte P / PR-Segmentverhältniskriterien bei EKGs in der pädiatrischen Population. Biancaniello et al. haben drei Kriterien zur Diagnose von LAE verwendet, die in dieser Studie nicht verwendet wurden: (1) P-Wellenamplitude ≥2,5 mm; (2) P-Wellendauer > 0.08 sekunden und (3) negative Klemmenauslenkung in V1 ≥ -1 mm6. Von diesen Kriterien ist das ähnlichste Kriterium wie in der aktuellen Studie die P-Wellendauer >0, 08 Sekunden im Vergleich zu 0, 110 Sekunden, die in ihrer Studie verwendet wurden. Während die Sensitivität für diese einzelnen Kriterien nicht angegeben ist, betrug die Sensitivität für alle Kriterien 50% für das EKG im Vergleich zum Echokardiogramm. Die in ihrer Studie gefundene Sensitivität ist höher als die für die in der aktuellen Studie gefundenen Kriterien für die P-Wellendauer, wie aufgrund des niedrigeren Schwellenwerts erwartet. Dies steht im Einklang mit der Idee, dass ein kürzeres P-Wellendauer-Kriterium den Nachweis von Grenzfällen von ermöglichen würde linksatriale Vergrößerung im Vergleich zu den in der vorliegenden Studie verwendeten diagnostischen Kriterien. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die von Biancaniello et al. sind begrenzt, da die Spezifität nicht gemeldet wird. Maok & Krongrad haben die gleichen zwei Kriterien wie Biancaniello et al.: P-Welle in einer beliebigen Extremitätenleitung mit einer Dauer >0,08 Sekunden und einer negativen Auslenkung des Anschlusses in der Leitung V16,7. Anhand dieser Kriterien stellten sie fest, dass die Sensitivität des EKGs 40% und die Übereinstimmung zwischen Echokardiogramm und EKG-Ergebnissen 38% betrug. Während sich die von Maok & Krongrad verwendeten Kriterien von den in unserer Studie verwendeten Kriterien unterscheiden, ist die berichtete Sensitivität vergleichbar (50-77%) und die Übereinstimmung zwischen Echokardiogramm und EKG ist etwas höher (38%). Die geringere Übereinstimmung, die in unserer Studie beobachtet wurde, könnte auf unsere sehr junge Patientenpopulation (263 Patienten unter 1 Jahr) zurückzuführen sein, da unsere Subgruppenanalyse eine erhöhte Übereinstimmung für Patienten im Alter von ≥1 Jahr zeigte und 52% für eine Kombination mit drei EKG-Kriterien und einem LA / AO-Verhältnis ≥ 1,8 erreichte. Dies deutet darauf hin, dass die in dieser Studie verwendeten Kriterien für Patienten unter 1 Jahren strenger sein können, was durch hohe Spezifitäten (in unserer Studie 96%) belegt wird. Insgesamt stimmen die oben genannten Studien mit unseren Ergebnissen überein, haben jedoch aufgrund ihrer bescheidenen Stichprobengrößen von 52 bzw. 90 Patienten möglicherweise sowohl die Übereinstimmung zwischen EKG und Echokardiogramm als auch die Empfindlichkeit überschätzt.
Obwohl diese EKG-Kriterien derzeit in der pädiatrischen Population nicht validiert sind, werden sie seit langem in der erwachsenen Bevölkerung verwendet. In: Munuswamy et al. verglichen alle 4 in unserer Studie verwendeten Kriterien mit echokardiographischen Kriterien für Erwachsene und fanden sehr ähnliche Ergebnisse wie in der vorliegenden Studie14. Ähnlich wie in unserer Studie stellten sie fest, dass eine bimodale P-Welle mit einer Dauer von >40 ms in jeder Ableitung eine Sensitivität von 15% und eine Spezifität von 100% aufwies. Darüber hinaus waren ihre Ergebnisse, dass die P-Wellendauern >110 ms eine Sensitivität und Spezifität von 33% und 88% und das P: PR-Verhältnis > 1,6 bei 31% und 64% aufwiesen, ebenfalls sehr im Einklang mit unseren Ergebnissen. Ihre Ergebnisse für die Kriterien mit einer negativen V1 P-Welle >40 ms unterschieden sich jedoch stark von den Ergebnissen der vorliegenden Studie, da sie eine vergleichsweise hohe Sensitivität von 83%, aber eine ähnliche Spezifität von 80% berichteten. Interessanterweise ist eine neuere Studie von Batra et al. die Untersuchung nur der V1 P-Welle >40 ms als Kriterium für LAE in der erwachsenen Bevölkerung ergab Sensitivitäten und Spezifitäten von 54,4% und 57,14%15. Der Grad der Übereinstimmung zwischen mehreren in der vorliegenden Studie untersuchten Kriterien und Studien in der erwachsenen Bevölkerung kann auf größere Ähnlichkeiten zwischen den Populationen hinweisen als ursprünglich angenommen. Diese Vereinbarung kann daher die Verallgemeinerbarkeit der umfangreichen Befunde in der Echokardiogramm- und EKG-Literatur von der erwachsenen Bevölkerung auf pädiatrische Patienten ausweiten.
Es ist wichtig zu beachten, dass alle in diesem Artikel durchgeführten ROC-Analysen univariate ROC-Analysen sind. Obwohl eine multivariate ROC-Analyse dieser Daten von großem Interesse wäre, wurde dies aus zwei Gründen nicht verfolgt. Erstens basieren die gebräuchlichsten multivariaten ROC-Methoden auf der Annahme einer multivariaten Normalverteilung für die interessierenden Merkmale 16,17. Zweitens ist eine sehr große Stichprobengröße erforderlich, damit das Verfahren ein angemessenes Maß an Empfindlichkeit erreicht. Bei der Überprüfung unserer Daten wurden einfache Histogramme und Q-Q-Diagramme (Abb. 4 und 5) zeigen, dass die interessierenden Merkmale verzerrt und daher nicht normalverteilt sind, was ein multivariates ROC-Verfahren, das auf der Annahme multivariater Normalität beruht, ungeeignet macht. Darüber hinaus ist, wie bereits erwähnt, die Stichprobengröße in unserer Studie zwar relativ robust im Kontext dieses Feldes, Es ist nicht ausreichend groß, um multivariate Analysen zu unterstützen. Aus diesen Gründen haben wir univariate ROC-Analysen vorgestellt, die für jedes Merkmal von Interesse separat durchgeführt wurden.
Q-Q-Diagramm zur Verteilung der Studienteilnehmer nach P/ PR-Segment.
Q-Q-Diagramm zur Verteilung der Studienteilnehmer nach LA/AO-Verhältnis.
Unsere Studie hatte mehrere Einschränkungen. Erstens konnten die Teilnehmer aufgrund des retrospektiven Charakters dieser Studie nicht beobachtet werden, um Symptomatik, Behandlung oder Behandlungsergebnisse mit beobachteten EKG-Befunden zu korrelieren. Weitere Studien sind erforderlich, um zu bestimmen, wie die Ergebnisse im Kontext der klinischen Präsentation angewendet werden können. Eine weitere mögliche Einschränkung in unserer Studie ist, dass das Volumen des linken Vorhofs in unserer Studienpopulation nicht bewertet wurde. Die Richtlinien der American Society of Echocardiography empfehlen die Verwendung der Biplane Area Length-Methode zur Durchführung von Messungen des linken Vorhofvolumens (LAV) durch transthorakale Echokardiographie3. Es wurde gezeigt, dass die Verwendung von zweidimensionalen LAV-Messungen das genaueste Maß für die wahre Größe des linken Vorhofs liefert und ein zuverlässiger Indikator für die Dauer und Schwere der diastolischen Dysfunktion bei Erwachsenen und Kindern ist. In der gegenwärtigen klinischen Praxis in vielen Krankenhäusern im ganzen Land werden pädiatrische LAVs jedoch nicht routinemäßig gemessen oder interpretiert zum Zwecke der Behandlungsplanung. Daher versuchte unsere Studie, den Z-Score des linken Vorhofs mit indexiertem Durchmesser ≥2,0 und ein erhöhtes LA / AO-Verhältnis als Indikatoren für LAE zu verwenden, da diese diagnostischen Faktoren häufig von pädiatrischen Kardiologen überprüft werden. Erst in jüngerer Zeit haben wir begonnen, LA-Volumenmessungen routinemäßig durchzuführen, wenn die LA vergrößert wird. Darüber hinaus haben wir nur Daten von Patienten mit LAE gesammelt und können die falsch positive Rate der EKG-Kriterien nicht berechnen. Zukünftige Studien sollten Daten von Nicht-LAE-Kontrollpatienten sammeln, um die falsch positiven Ausgangsraten dieser Kriterien abzuschätzen. Unsere Post-hoc-Subgruppenanalyse zeigte, dass das Alter, auch innerhalb der pädiatrischen Population, die Übereinstimmung zwischen Echokardiogramm und EKG verändern kann. Zukünftige Studien möchten möglicherweise die Beziehung zwischen Tests für eine breitere Altersverteilung weiter untersuchen, mit besonderem Schwerpunkt auf der P-Wellendauer.