prolaktinoma kezelés és kezelés

a kezelés akkor javallt, ha a daganat tömeges hatásai és/vagy a hiperprolaktinémia jelentős hatásai vannak jelen.

bár a prolaktinomák természetes története nem világos, a legtöbb mikroprolaktinoma (legfeljebb 95%) nem fejlődik makroadenomákká, amint azt egy 4-6 éves megfigyelési időszak után meghatározták. Ezért, ha a mikroprolaktinómában szenvedő betegnek minimális tünetei vannak, a beteget szorosan figyelemmel lehet kísérni a szérum PRL-szint soros becslésével, képalkotó vizsgálatokkal kombinálva éves időközönként. Ha azonban a mikroprolaktinómában szenvedő betegnek jelentős hatása van a hiperprolaktinémiára, a kezelést jelezni kell.

minden makroprolaktinómában szenvedő betegnek kezelésre van szüksége, mivel a daganat már hajlamos a növekedésre. Az ilyen kezelés a következőket tartalmazza:

orvosi kezelés

a bromokriptint (BEC) általában a prolaktinomák kezelésében választott szernek tekintik hosszú múltja és biztonságossága miatt. DA agonistaként csökkenti a PRL szintézisét és szekrécióját. Emellett csökkenti a tumorsejtek osztódásának sebességét és az egyes sejtek növekedését.

a BEC-t általában 1, 25 mg-os kezdő adagban adják be éjjel étkezés közben, és a tolerálhatóságnak megfelelően fokozatosan napi kétszer 2, 5 mg-ra emelik. A 7,5 mg/nap-nál nagyobb adagokra ritkán van szükség, kivéve a makroadenomák kezelését.

a gyakori mellékhatások közé tartozik a hányinger, az orr-torlódás és az orthostaticus hypotoniával járó szédülés. Mások közé tartozik az érgörcs a perifériás keringésben és a depresszió és a pszichózis súlyosbodása vagy leleplezése.

azoknál a betegeknél, akik intoleránsak még a BEC kis dózisaival szemben is, az egyik alternatíva az, hogy ugyanazt a napi adagot intravaginálisan adják be, ez a módszer szinte azonos hatékonyságú.

a PRL szint normalizálása a prolaktinomában szenvedő betegek 85-90% – ában fordul elő.

mikroprolaktinomákban a PRL-szint a kezelés megkezdésétől számított néhány héten belül normalizálódik szinte minden olyan betegnél, aki tolerálja a megfelelő BEC-adagokat. Ha a PRL szintje normalizálódik, a gonadális funkció általában majdnem teljes gyógyulást mutat. A menstruáció néhány hónapon belül normalizálódik. Néha terhesség fordulhat elő a menstruáció újrakezdése előtt; ezért a házaspárnak azt kell tanácsolni, hogy a fogamzásgátlás gátló módszereit alkalmazzák, amíg a normál menstruáció vissza nem tér.

makroprolaktinómákban a BEC-kezelés a tumor méretének bizonyos mértékű csökkenését eredményezi a betegek 80-85% – ánál. Jelentős VF javulást figyeltek meg mindössze 1-3 nap alatt, és a képalkotó eredmények jelentős változásai a kezelés megkezdése után 2 héttel jelentkeznek.

a mikroadenómás betegekkel ellentétben a hiperprolaktinémia felbontása gyakran hiányos makroadenómás betegeknél. A tumor méretének csökkenésének mértéke azonban nem korrelál jól a szérum PRL szintjének változásaival. Ennek ellenére a PRL-szint csökkenése mindig megelőzi a tumor zsugorodását, és azoknál a betegeknél, akik nem mutatnak csökkenést a PRL-ben, nincs tumor zsugorodás.

a tumor méretének csökkenését gyakran az agyalapi mirigy működésének javulása kíséri. Ilyenek például a szérum tesztoszteron szint és a megnövekedett spermaszám.

miután a PRL-szint normalizálódott és tartós maradt, a BEC dózisa fokozatosan kb. 2,5 mg/nap-ra csökken. ha a PRL-szint és a tumor mérete stabil a fenti dózis mellett, fontolja meg a BEC lehető legalacsonyabb dózisra történő csökkentését. A beteget a tünetek, a PRL-szintek és a radiológiai változások monitorozásával időszakosan értékelni kell.

Wu et al tanulmánya azt mutatta, hogy a DA agonisták hosszú távon képesek az invazív óriás prolaktinómák kezelésére. A tanulmány, amelynek átlagos 135,5 hónapos követési periódusa volt, megállapította, hogy a BEC-ben szenvedő betegek hosszú távú kontrollt értek el betegségük tekintetében a tumor zsugorodása és a PRL szint normalizálása tekintetében. A nyomozók azonban azt is megállapították, hogy 25 év alatti betegeknél a tartós hiperprolaktinémia tendenciája volt még hosszú távú DA agonista terápia.

egyéb orvosi kezelések állnak rendelkezésre a prolaktinomában szenvedő betegek számára, akik nem reagálnak a BEC-re, vagy azok számára, akik nem tolerálják a gyógyszert.

a kabergolin, egy ergot-származék, hosszú hatású DA agonista, és az Egyesült Államokban kapható. Általában jobban tolerálható, mint a BEC, hatásossági profilja valamivel jobb, mint a BEC-é. A heti kétszeri adagolás kényelmét kínálja, a szokásos kezdő adag kéthetente 0, 25 mg, a maximális adag kéthetente 1 mg. Egyes vizsgálatok még heti egyszeri adagolás esetén is hatékonynak bizonyultak. Úgy tűnik, hogy a kabergolin hatékonyabb a prolaktinszint csökkentésében és az ovuláció helyreállításában. A BEC-re nem reagáló betegek legfeljebb 70% – A reagál a kabergolinra. Az egyetlen probléma a költség. A mellékhatások valamivel kevesebbek, mint a BEC esetén, és fejfájás, hányinger, poszturális hipotenzió és fáradtság.

a Kinagolid egy nonergot DA agonista, amelynek hatása hosszú, de az Egyesült Államokban még nem áll rendelkezésre. Naponta egyszer adható be. A hatásosság és a tolerancia hasonló a BEC-hez.

prolaktinomában szenvedő betegek vizsgálata kimutatta, hogy a DA agonista megvonás kísérlete 2 éven át kezelt betegeknél praktikus és biztonságos, ha a prolaktinszint normalizálódása és a tumor csökkenésének bizonyítéka figyelhető meg.

A Da agonistákkal szembeni farmakológiai rezisztencia arra utal, hogy az ilyen szerekre nem reagálnak a PRL-szint normalizálása és a prolaktinoma méretének legalább 50% – os csökkenése szempontjából. A DA agonista rezisztencia elsősorban a tumorsejtek D2 receptorainak csökkenéséből származik.

egyes prolaktinomában szenvedő betegeknél, akik megfelelően reagáltak az orvosi kezelésre, körülbelül 24 hónap elteltével lehetséges az orvosi kezelés visszavonása. Bár az ilyen sikeres megvonásra nincsenek egyértelmű prediktív kritériumok, a bizonyítékok azt mutatják, hogy a hiperprolaktinémia megismétlődése általában alacsonyabb a mikroadenómában szenvedő betegeknél, mint a makroadenómában szenvedőknél. A hiperprolaktinémia nagyobb valószínűséggel ismétlődik azoknál a betegeknél, akiknél az agyalapi mirigy MRI-jén tumormaradvány van, mint azoknál a betegeknél, akiknél nincs ilyen maradék. Nagyon nagy adenomákban a daganat újranövekedése gyakran megfigyelhető az orvosi kezelés visszavonása után. Mindenesetre, ha az orvosi kezelést visszavonják, szoros klinikai, biokémiai és radiológiai monitorozás indokolt a tumor megismétlődésének bizonyítékainak keresése érdekében.

dopamin agonista-rezisztens prolaktinomák (Darp-k)

a legtöbb prolaktinoma orvosilag reagál a dopamin agonista terápiára. A prolaktinomában szenvedő betegek valamivel kevesebb, mint 10% – a nem reagál az ilyen kezelésre. A dopamin agonista rezisztencia abból áll, hogy nem sikerül elérni a normális prolaktinszintet a dopamin agonista maximálisan tolerált dózisain, valamint a tumor méretének 50% – os csökkenésének elmulasztása. Ezek a betegek olyan daganatokat hordoznak, amelyek nagyobb valószínűséggel invazív makroadenomák, proliferatívabbak, angiogénebbek és nagyobb valószínűséggel mutatnak celluláris atipiát. Ezen betegek közül néhánynak rosszindulatú prolaktinómája van.

azoknál a DARPs-ben szenvedő betegeknél, akiknél a műtéti debulking ellenére tartós hiperprolaktinémia van, sugárterápiával vagy anélkül, a temozolomid, egy kemoterápiás alkilezőszer ajánlott. Számos esetjelentés kimutatta, hogy a temozolomid csökkenti a prolaktinszintet és szabályozza a tumor növekedését. Ennek ellenére a rosszindulatú prolaktinomák kezelése nehéz, a túlélés körülbelül egy év.

sugárkezelés

a sugárkezelésnek (XRT) kevésbé volt kiemelkedő szerepe a prolaktinomák kezelésében. A hagyományos XRT-t követően a PRL-szint csak a betegek körülbelül 25% – ánál normalizálódik. Ennek a kezelésnek a fő szövődménye a hypopituitarizmus, amely a betegek 12,5-80% – ánál fordul elő. Egyéb szövődmények közé tartozik a látóideg károsodása és a neurológiai diszfunkció (lásd szövődmények).

az orvosi kezelés által elért kiváló eredmények miatt, műtéttel vagy anélkül, az XRT-t ritkán alkalmazzák. Az XRT-t csak bizonyos esetekben veszik figyelembe, azaz amikor az orvosi és műtéti kezelés ellenére gyors a tumor regrowth.

terhesség és prolaktinoma

terhesség alatt fiziológiás megduplázódás következik be a normál agyalapi mirigy térfogatában. Ezenkívül a prolaktinszint ebben az időszakban 10-szeresére nő.

amikor egy prolaktinomában szenvedő nő meddőséggel jár, és a hiperprolaktinémia orvosi kezelését folytatja, a betegnek ajánlott mechanikus (barrier) fogamzásgátló módszereket alkalmazni, amíg a menstruációs ciklusa folytatódik, és az első néhány ciklus megtörténik, hogy a terhesség pontos datálása elvégezhető legyen. A BEC az előnyben részesített orvosi kezelés ebben a helyzetben hosszú biztonsági nyilvántartása miatt. A gyógyszer az első kihagyott időszak után abbahagyható; a BEC biztonsági nyilvántartása ellenére ezt az óvintézkedést megteszik a nemkívánatos magzati expozíció megelőzése érdekében. A mai napig azonban a spontán abortusz, a méhen kívüli terhesség vagy a teratogén hatások fokozott arányáról nem számoltak be a BEC-kezelés során.

a kabergolin által kiváltott terhességekkel kapcsolatos klinikai tapasztalatok körülbelül 600 betegnél nem utalnak a vetélés vagy a magzati rendellenesség túlzott kockázatára.

a legtöbb mikroprolaktinómában szenvedő nő nem mutat jelentős növekedést a tumor méretében a terhesség alatt. Ezeknél a betegeknél 1-5% – os Tumor progressziós arányról számoltak be. Ezzel szemben a makroadenómában szenvedő nők jelentős daganatnövekedést mutatnak (15-35%) a terhesség alatt, másodlagos a laktotrófok hormonális stimulációja miatt.

a prolaktinomákkal rendelkező terhes nők kezelését az egyes betegekhez kell igazítani. A mikroadenómában szenvedő nőknél, valamint azoknak a nőknek az alcsoportjában, akiknek intraselláris makroadenómái vannak, jelentős szupraselláris vagy paraselláris kiterjesztés nélkül, a BEC-t általában biztonságosan meg lehet szakítani a fogantatáskor, és a beteget klinikailag ellenőrizni lehet a tumor megnagyobbodásának tünetei szempontjából. Ezeknél a betegeknél általában nem szükséges a PRL és a VFs szintjének időszakos ellenőrzése.

nagyobb makroadenómákkal rendelkező nőknél végleges, individualizált tervet csak a beteggel folytatott alapos megbeszélések után készítenek. Az opciók a következők:

• a BEC-kezelés megszakítása a fogantatáskor és a PRL-szint és a VFs gondos monitorozása, MRI vizsgálattal vagy anélkül a tumor megnagyobbodásának bizonyítéka

• terhesség előtti transzszfenoidális műtét a tumor debulkingjával, az ebből eredő szövődmények kockázatával (lásd a szövődményeket)

• a BEC folytatódása a terhesség egész ideje alatt, a BEC-kezelés elméleti kockázatával a magzat