Hypoglossale Nervenlähmung als Ursache für schwere Dysphagie zusammen mit der oropharyngealen Stenose aufgrund der okzipitozervikalen Kyphose
Zusammenfassung
Hypoglossale Nervenlähmung (HNP) ist eine mögliche Ursache für Dysphagie. Ein 66-jähriger Mann wurde mit Dysphagie und Nackenschmerzen in unser Krankenhaus gebracht. Ein Jahr vor seinem ersten Besuch war bei ihm eine Tuberkulose des oberen Gebärmutterhalses diagnostiziert worden und er hatte sich einer posterioren C1-2-Fixierung unterzogen. Die körperliche Untersuchung führte zur Diagnose einer Dysphagie mit HNP, und er hatte einen schweren Gewichtsverlust. Die Röntgenuntersuchung ergab, dass sich die OC-Kyphose verschlimmert hatte und dass die Deformität wahrscheinlich die Hauptursache für HNP war. Um die Schluckfunktion wiederherzustellen, wurde eine O-C-Fusionsoperation durchgeführt. Postoperativ zeigte der Patient eine sofortige Verbesserung der Dysphagie mit allmählicher Wiederherstellung der hypoglossalen Nervenfunktion. In der letzten Nachuntersuchung wurde die Schluckfunktion ohne Anzeichen von HNP bestätigt. Unsere Ergebnisse zeigen, dass HNP in Fällen mit schwerer zervikaler Kyphose häufiger auftreten könnte, da sie aufgrund der offensichtlicheren Anzeichen der oropharyngealen Verengung unterdiagnostiziert wird.
1. Einleitung
Die hypoglossale Nervenlähmung (HNP) ist eine seltene Erkrankung, die die Zungenbewegung beeinträchtigt und zu Dysphagie führen kann. Unseres Wissens gab es nur begrenzte Berichte über HNP im Zusammenhang mit Wirbelsäulenerkrankungen, und daher bleibt die Ätiologie unklar. In der vorliegenden Studie berichten wir über einen Fall von HNP, der nach postoperativer okziput-zervikaler (O-C) Kyphose in Verbindung mit der oropharyngealen Verengung auftrat und durch Korrektur der Deformität verbessert wurde.
2. Fallbericht
2.1. Geschichte
Bei einem 66-jährigen Mann wurde bei C1 eine infektiöse Zervixtuberkulose diagnostiziert und ein Jahr vor seinem Besuch in unserem Krankenhaus in einem Krankenhaus in Indien eine posteriore C1-2-Schraubenplattenfixierung durchgeführt. Obwohl die Operation erfolgreich war und sich seine Nackenschmerzen verbessert hatten, hatte sich seine Schluckfunktion in den neun Monaten nach der ersten Operation allmählich verschlechtert, zusammen mit dem Verlust der Reduktion. Aufgrund fortschreitender Dysphagie und starkem Gewichtsverlust wurde er in unser Krankenhaus überwiesen. Seine Krankengeschichte umfasste Bluthochdruck und leichten Diabetes mellitus (HbA1c 6,2% NGSP). Er hatte eine antituberkuläre Behandlung erhalten, seit im örtlichen Krankenhaus eine infektiöse Zervixtuberkulose diagnostiziert wurde.
2.2. Untersuchung
Der Patient war 165 cm groß, hatte ein Gewicht von 52 kg (BMI 19) und zeigte eine normale kognitive Funktion. Er hatte 25 kg über 7 Monate wegen Schluckbeschwerden verloren, und eine nasogastrische (NG) Sonde wurde für die Sondenfütterung platziert. Die neurologische Untersuchung des Patienten ergab eine Muskelschwäche des linken dominanten proximalen Arms mit Atrophie, Dysästhesie in distalen Fingern, Hyperreflexie im gesamten Bereich mit bilateralem Extensor-Plantarreflex. Die mündliche Prüfung war bemerkenswert für die Atrophie der linken Zunge sowie die Abweichung der linken Zunge, die mit der einseitigen HNP übereinstimmte. Routinemäßige Blutuntersuchungen zeigten einen leicht erhöhten Gehalt an C-reaktivem Protein (CRP), ansonsten waren die Befunde normal.
Die Röntgenergebnisse des Brustkorbs zeigten keine spezifische Anomalie. Laterale zervikale Röntgen zeigte O-C2 Winkel von 17-Grad-Kyphose (Abbildung 1). Die Computertomographie (CT) zeigte eine erosive Läsion an den Höhlen und am vorderen Atlasbogen (Abbildung 2). Die Magnetresonanztomographie zeigte eine raumgreifende Läsion im retropharyngealen Raum, die sowohl auf T1- als auch auf T2-gewichteten Bildern heterogene Signale zeigte (Abbildung 3). Eine weitere sequentielle Überprüfung früherer Bildgebungsstudien ergab, dass die Läsion im Gegensatz zum Fortschreiten der OC-Kyphose allmählich abgenommen hatte.
Insgesamt hatte der Patient zwei Hauptprobleme: schwere Dysphagie und anschließende Unterernährung und Nackenschmerzen. Anfangs gingen wir davon aus, dass die Dysphagie hauptsächlich durch oropharyngeale Stenose verursacht wurde, die durch O-C-Kyphose verursacht wurde . Da jedoch keine Befunde der intrakraniellen Pathologie beobachtet wurden und der Patient eine anhaltende einseitige HNP und schwere Schluckstörung aufwies, stellten wir schließlich die Hypothese auf, dass sich die Dysphagie aufgrund der eingeschränkten Zungenbewegung noch verschlechtert hätte. Mit anderen Worten, sowohl O-C-Kyphose als auch HNP standen im Zusammenhang mit Dysphagie, und es war nicht möglich, eine klare Linie zu ziehen, durch die diese beiden Faktoren in Bezug auf die Ätiologie geteilt wurden. Keine konservativen Behandlungen hatten diese Symptome verbessert, und wir beschlossen daher, eine korrigierende Operation durchzuführen, um die Schluckfunktion wiederherzustellen und die Nackenschmerzen zu lindern.
2.3. Operation
Die hintere O-C3-Fusionsoperation mit Beckenknochentransplantat wurde ohne Komplikationen durchgeführt. Die O-C-Kyphose wurde bei O-C2 auf 6-Grad-Lordose korrigiert (Abbildung 4). Befunde der Gewebebiopsie aus der retropharyngealen Masse waren negativ für die infektiöse Ätiologie. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos. Seine Schluckfunktion verbesserte sich zusammen mit seiner Zungenbewegung in zwei Wochen nach der Operation. Beim letzten Follow-up-Besuch nach fünf Monaten wurde eine Knochenverbindung beobachtet, und die Schluckfunktion wurde ohne weitere Verschlechterung bestätigt.
3. Diskussion
Der Hypoglossusnerv oder der zwölfte Hirnnerv ist ein reiner motorischer Nerv, der sowohl den intrinsischen als auch den extrinsischen Muskel der Zunge steuert. Ähnlich wie die anderen Hirnnerven ist es in drei Abschnitte unterteilt: supranukleär, nuklear und infranukleär. Zu wissen, wie die Zungenbewegung und Koordination betroffen sind, ermöglicht es Klinikern, die Ursache von HNP einzugrenzen . Zum Beispiel erzeugen supranukleäre Läsionen normalerweise eine Schwäche der kontralateralen Seite der Zunge, während die nukleare oder infranukleäre Pathologie eine Dysfunktion des Hypoglossusnervs der betroffenen Seite entwickelt , die schließlich Patienten für Zungenatrophie, Abweichung und Dysphagie prädisponiert. Der Hypoglossusnerv ist aufgrund seiner anatomischen Merkmale ebenfalls in vier bis fünf Segmente unterteilt . Der Nerv entsteht aus seinem Kern und verlässt die Schädelbasis durch das Foramen hypoglossalis. Der extrakranielle Teil verläuft lateral zur Halsschlagader und anterior zur oberen Halswirbelsäule und innerviert schließlich die Zunge . Der Nerv kann an jedem Abschnitt seiner Flugbahn beschädigt werden. Insbesondere zeigte eine Studie bildgebende Merkmale des Nervus hypoglossus, indem sie in vier Segmente unterteilt wurde – intraaxiale, zisternale, Schädelbasis— und extrakranielle Segmente – und identifizierte Pathologien für jedes Segment: vaskulär, Neoplasie, Infektion / Entzündung, Trauma und Autoimmun .
Die Ätiologien von HNP in Bezug auf Wirbelsäulenerkrankungen können wie folgt kategorisiert werden: direkte Verletzung , indirekte mechanische Dehnung , unzureichende Durchblutung und Entzündung ; jedes tritt im extrakraniellen Segment auf. Erstens wurde gezeigt, dass direkte Verletzungen der Wirbelsäule HNP verursachen. In unserem Fall zeigten bildgebende Studien keine Hinweise auf eine direkte Verletzung des unteren Hirnstamms oder des zervikalen Rückenmarks. Anfangs wurde eine Vergrößerung der Masse im Retropharyngealraum beobachtet, die jedoch nach der ersten Operation allmählich abnahm. Darüber hinaus deuteten keine spezifischen Befunde auf ein Wiederauftreten der Infektion hin, seit er zu uns kam. Daher war es nicht wahrscheinlich, dass eine Entzündung in Bezug auf die retropharyngeale Masse die Hauptursache für HNP war. Unter Berücksichtigung all dieser Bedingungen stellten wir die Hypothese auf, dass die mechanische Streckung aufgrund der Hyperflexion der Halswirbelsäule in unserem Fall eine große Rolle spielte.
Studien haben gezeigt, dass O-C-Kyphose zu oropharyngealer Stenose führen kann. Insbesondere haben einige Autoren die Nützlichkeit des O-C2-Winkels als Prädiktor für postoperative Dysphagie und / oder Dyspnoe gezeigt . Izeki et al. argumentiert, dass O-C2 Winkel mindestens mehr als präoperative neutrale Position ist erforderlich, um anhaltende Dysphagie zu vermeiden . Diese Studien legen nahe, dass die Hauptursache für Dysphagie in unserem Fall die obere zervikale Kyphose war. Es war jedoch auch bemerkenswert, dass der Patient persistierende einseitige HNP hatte, und die Dysphagie war so schwerwiegend, dass der Patient zu keiner oralen Einnahme fähig war, was uns schließlich davon ausgehen ließ, dass HNP eine weitere kritische Ursache für eine eingeschränkte Schluckfunktion war. Angesichts der Tatsache, dass einige frühere Fallberichte argumentiert haben, dass HNP mit einer Hyperflexion des Halses und der beträchtlichen Anzahl von Fällen mit Dysphagie aufgrund der O-C2-Kyphose verbunden ist, schlagen die Autoren vor, dass HNP in solchen Deformitätsfällen häufiger auftreten könnte durch die offensichtlicheren Anzeichen der Oropharynxstenose maskiert.
Im aktuellen Fall, nachdem wir die Fehlstellung im O-C-Übergang reduziert hatten, erlebte er nicht nur eine bemerkenswerte Verbesserung seiner Schluckfunktion, sondern auch eine allmähliche Wiederherstellung seiner Zungenbewegung. Wir schlagen daher vor, dass Die Erholung von HNP kann in erster Linie durch die chirurgische Freisetzung der mechanischen Streckkraft des Nervus hypoglossus erklärt werden (Abbildung 5).
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Zusammenfassend legen diese Ergebnisse nahe, dass HNP in Fällen mit O-C-Kyphose häufiger auftreten kann und hinter den offensichtlicheren Anzeichen der oropharyngealen Verengung lauert. Darüber hinaus kann eine Korrekturoperation eine vernünftige Behandlung sein, nicht nur um die Schluckfunktion zu verbessern, sondern auch um die Funktion des Hypoglossusnervs wiederherzustellen.
Interessenkonflikte
Keiner der Autoren hat einen Interessenkonflikt.