Hyponatriämie bei der Aufarbeitung der Notfallmedizin

Die Diagnose einer Hyponatriämie hängt vollständig von der Fähigkeit ab, eine Probe des Serums des Patienten ordnungsgemäß zu erhalten und seine Natriumkonzentration genau zu messen.Berücksichtigen Sie bei der Interpretation des Serumnatriumspiegels immer die Möglichkeit eines Stichprobenfehlers, insbesondere wenn der gemeldete Wert nicht mit der Anamnese oder den physikalischen Befunden übereinstimmt.

• Wurde die Blutprobe des Patienten richtig markiert?

• Wurde es von einer venösen Stelle in der Nähe einer Infusion von hypotoner Kochsalzlösung oder Dextrose in Wasser erhalten?

• Ist die Labormessung oder -meldung fehlerhaft?

• Bei Verdacht auf einen Fehler sollte vor Einleitung therapeutischer Maßnahmen eine zweite Probe zur Untersuchung vorgelegt werden.

Zusätzlich zu Probenahme- und Analysefehlern gibt es mehrere physiologische Zustände, in denen eine korrekte Laboranalyse niedrige Serumnatriumspiegel ergibt, die jedoch keinen echten hyposmolaren Zustand widerspiegeln.

Das häufigste Beispiel ist die Serumhyperglykämie. Die Akkumulation von extrazellulärer Glucose induziert eine Verschiebung von freiem Wasser aus dem intrazellulären Raum in den extrazellulären Raum. Die Serumnatriumkonzentration wird für jeden Anstieg von 100 mg / dl über die normale Serumglukosekonzentration um den Faktor 1,6 mEq / l verdünnt. Die systemische Osmolarität ist normal oder sogar erhöht, nicht verringert, wie bei echter (dh hyposmolarer) Hyponatriämie. Diese hypertonische Hyponatriämie hat keine physiologische Bedeutung, und die Serumnatriumkonzentration korrigiert sich, wenn die Normoglykämie wiederhergestellt ist.Ein ähnliches Phänomen wird bei Patienten beobachtet, die mit Glycerin oder Mannit behandelt werden, um akutes Glaukom oder intrakranielle Hypertonie zu kontrollieren. Dieses Phänomen tritt auch bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung auf, die Radiokontrastmittel für diagnostische Tests erhalten.Hyponatriämie kann bei Patienten beobachtet werden, deren Serum ungewöhnlich große Mengen an Protein oder Lipid enthält. Bei diesen Patienten führt eine expandierte Plasmaprotein- oder Lipidfraktion zu einer Abnahme der Plasmawasserfraktion, in der Natrium gelöst ist. Labortechniken, die den absoluten Natriumgehalt pro Einheit Plasmawasser messen, berichten von niedrigen Natriumspiegeln, obwohl die Natriumkonzentration im Serumwasser im normalen Bereich bleibt. Dieses Phänomen, bekannt als Pseudohyponatriämie, tritt auf, wenn Flammenemissionsspektrophotometrie oder indirekte Potentiometrie verwendet wird, um Serumnatriumspiegel anstelle von direkten Potentiometrietechniken zu bestimmen. Dies geschieht in etwa 60% der US-Labors.

Die Serumosmolarität bleibt ungestört, und Versuche zur Korrektur des Serumnatriumspiegels sind nicht angezeigt. Eine Hyperlipidämie, die schwerwiegend genug ist, um eine Pseudohyponatriämie hervorzurufen, geht fast immer mit einem ausgeprägten lipämischen Erscheinungsbild der Serumprobe einher. Eine Hyperproteinämie ausreichenden Ausmaßes, um eine Pseudohyponatriämie auszulösen, ist häufig auf ein koexistierendes multiples Myelom zurückzuführen.

Die Serumosmolarität ist hilfreich bei der Diagnose einer echten hyposmolaren Hyponatriämie. Die Serumosmolarität ist bei Patienten mit hyposmolarer Hyponatriämie ungewöhnlich niedrig, bei Patienten mit Pseudohyponatriämie aufgrund von Hyperlipidämie oder Hyperproteinämie jedoch normal und bei Patienten mit hypertonischer Hyponatriämie aufgrund von Serumhyperglykämie normal oder erhöht.

Natriumspiegel im Urin sind hilfreich bei der Unterscheidung von renalen Ursachen von Hyponatriämie von nicht-renalen Ursachen.

Patienten mit hypovolämischer Hyponatriämie aufgrund nicht-renaler Ursachen (z. B. Erbrechen, Durchfall, Fisteln, GI-Drainage, dritter Flüssigkeitsabstand) weisen eine erhöhte renale Resorption von tubulärem Natrium und Natriumspiegeln im Urin von weniger als 20 mEq / l auf, während Patienten mit hypovolämischer Hyponatriämie aufgrund renaler Ursachen (z. B. Diuretika, Salzverlustnephropathie, Aldosteronmangel) unangemessen erhöhte Natriumspiegel im Urin von mehr als 20 mEq / l aufweisen.

Patienten mit hypervolämischer Hyponatriämie aufgrund einer Abnahme des effektiven zirkulierenden Volumens (z. B. Zirrhose, Nephrose, Herzinsuffizienz) haben Natriumspiegel im Urin von weniger als 20 mEq / l, während Patienten mit renalen Ursachen für hypervolämische Hyponatriämie oder mit SIADH Natriumspiegel im Urin von mehr als 20 mEq / l aufweisen.

Die Osmolarität des Urins kann bei der Diagnose von SIADH hilfreich sein. Typischerweise haben Patienten mit SIADH unangemessen konzentrierten Urin mit Harnosmolaritäten von mehr als 100 mOsm / l. Patienten mit anderen Formen der Hyponatriämie und entsprechend niedrigen ADH-Spiegeln haben eine Osmolarität im Urin unter 100 mOsm/ L.

Die Serumspiegel des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons (TSH) und des freien Thyroxins sollten überprüft werden, ob das klinische Erscheinungsbild mit einer Hypothyreose übereinstimmt.

Die Nebennierenfunktion sollte bei Patienten, die kürzlich orale Steroide eingenommen haben, oder bei Patienten, bei denen der Verdacht auf einen Cortisolmangel besteht, über zufällige Serumcortisolspiegel oder einen Stimulationstest des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) beurteilt werden.

Serum-ADH-Spiegel werden bei der Beurteilung der Hyponatriämie nicht routinemäßig verwendet, da der Assay technisch schwierig und statistisch nicht weit verbreitet ist. Ein Serumpeptid, das als Copeptin bekannt ist, wurde bei der Beurteilung der Hyponatriämie untersucht. Copeptin ist der C-terminale Teil von Provasopressin und wird in äquimolaren Mengen mit Vasopressin (ADH) freigesetzt. Frühe Forschungen deuteten darauf hin, dass Copeptin bei der Differentialdiagnose von Hyponatriämie wertvoll sein könnte, aber nachfolgende Studien bezweifeln den zusätzlichen Nutzen, den Copeptin über die bereits routinemäßig verwendeten Urin- und Serumtests hinaus bietet, insbesondere im ersten Ansatz zur Hyponatriämie in der Notaufnahme.