Im Krankenhaus erworbene Pneumonie: Abdeckung und angemessene Behandlung der aktuellen Richtlinien

Diskussion

Diese Studie ergab, dass die aktuelle ATS-Richtlinie für das Management von HAP eine hohe Genauigkeit zur Vorhersage des verursachenden Mikroorganismus aufweist (91%). In diesem Umfeld und unter Berücksichtigung der In-vitro-Empfindlichkeit des Erregers war die Angemessenheit der ATS-Behandlung eher geringer (79%). Die neue Leitlinie umfasste hauptsächlich keine hochresistenten Organismen wie P. aeruginosa, S. maltophilia und MRSA. Die Trouillet-Klassifikation zeigt eine Genauigkeit von 83%, um den ursächlichen Erreger zu bestimmen. Auch bei der Betrachtung des bakteriellen Resistenzprofils führten die Behandlungsempfehlungen zu einer Angemessenheit von 80%. Die Trouillet-Klassifikation konnte nur einen resistenten Stamm von P. aeruginosa abdecken. Es wurden keine Unterschiede in der Mortalität zwischen Patienten gefunden, die gemäß beiden Empfehlungen behandelt wurden oder nicht.

Der Zusammenhang zwischen der Mortalität von HAP und einer unangemessenen Antibiotikatherapie wurde in den letzten Jahren intensiv untersucht. Obwohl einige Studien 3, 12 keine signifikanten Unterschiede aufwiesen, zeigten andere eine signifikant höhere Mortalität bei Patienten, die eine unzureichende Erstbehandlung erhielten 6, 13 oder wenn der Beginn der Behandlung verzögert wurde 14. Darüber hinaus besteht allgemeine Übereinstimmung darüber, dass eine unzureichende Behandlung mit dem Auftreten resistenter Erreger 15, 16 und einem längeren Intensivaufenthalt 17 zusammenhängt. Die Unzulänglichkeit der empirischen Behandlung kann als Folge des Vorhandenseins eines unerwarteten Mikroorganismus oder der Isolierung eines resistenten Stammes eines erwarteten Erregers auftreten. Die Richtlinien werden entwickelt, um die mikrobielle Ätiologie vorherzusagen und Klinikern bei der Verschreibung zu helfen erste empirische adäquate Therapie. Daher ist die klinische Validierung von Leitlinien in prospektiven Studien sehr wichtig.

Zwei Studien hatten zuvor die Angemessenheit der ATS- und Trouillet-Klassifikationen hinsichtlich der Vorhersage von Krankheitserregern mit kontroversen Ergebnissen bewertet. Rello et al. 18 fanden eine signifikante Variation in der Ätiologie von Mikroorganismen, die auf drei verschiedenen Intensivstationen isoliert wurden (Sevilla und Tarragona, Spanien; Montevideo, Uruguay). Sie fanden heraus, dass sowohl die ATS-Richtlinie als auch die Trouillet-Klassifikation das Vorhandensein hochresistenter Krankheitserreger (Pseudomonas) bei einigen Patienten, die zu Risikogruppen gehören, nicht vorhersagen konnten. Im Gegensatz dazu Leroy et al. 8 fand eine 100% ige Vorhersagegenauigkeit, wenn die ATS-Richtlinie verwendet wurde, um das Vorhandensein resistenter Krankheitserreger bei Patienten mit geringem Risiko auszuschließen. In der vorliegenden Studie wurden hochresistente Erreger bei Niedrigrisikopatienten aus der ATS-Gruppe 2 und den Trouillet-Gruppen 1 und 2 gefunden. Die Gesamtrate der Vorhersage war für beide Klassifikationen sehr gut. Weitere Studien sollten sich mit den spezifischen Risikofaktoren im Zusammenhang mit dem Vorhandensein unerwarteter Krankheitserreger in risikoarmen Klassen in den ATS-Richtlinien und der Trouillet-Klassifikation befassen. In dieser Studie wurden die meisten unerwarteten Erreger bei Patienten mit Lungenoperationen isoliert.

Eines der Probleme der Leitlinien bei der Vorhersage angemessener anfänglicher Antibiotikaregime ist das potenzielle Vorhandensein einer Resistenz von Mikroorganismen gegen Antibiotika. Diese Frage wurde beispielsweise in den letzten ATS-Leitlinien zur ambulant erworbenen Pneumonie in Bezug auf antibiotikaresistente Streptococcus pneumoniae behandelt 19. Das Problem des Widerstands in HAP ist jedoch aufgrund der enormen Variation der Widerstandsmuster zwischen Einheiten und Ländern viel komplexer. Die Kenntnis der Risikofaktoren für spezifische Resistenzen ist entscheidend für die Verabreichung adäquater empirischer Antibiotikaregime bei HAP und VAP.

In den letzten zehn Jahren war die bakterielle Resistenz auf Intensivstationen eine ständige Herausforderung für die Kliniker. Seit 1995, als die ATS-Erklärung zur Behandlung von HAP erstmals veröffentlicht wurde1, hatte die Bakterienresistenz eine beträchtliche Verbreitung 4, 20 und mehrere Studien konzentrierten sich auf die Risiken und Folgen einer Infektion durch resistente Stämme 21, 22. In dieser Studie waren 38% der isolierten Stämme resistent und dies war die Hauptursache für das Versagen beider Behandlungsstrategien. Grundsätzlich waren drei Erreger beteiligt: P. aeruginosa, MRSA und S. maltophilia. Bezüglich P. aeruginosa, drei der neun isolierten Stämme zeigten Resistenz gegen beide zur Behandlung verwendeten Antibiotika, was zur Unzulänglichkeit der Behandlung führte. Wie in mehreren Studien berichtet, scheint der führende ätiologische Organismus bei HAP P. aeruginosa zu sein, das in 24% der Fälle isoliert wurde23, was auch mit einer höheren Mortalität im Vergleich zu anderen Krankheitserregern verbunden ist5. Lokale und periodische Überwachungsstudien werden dringend empfohlen, um die antibiotischen Empfindlichkeitsmuster dieses schwer zu behandelnden Mikroorganismus zu bestimmen.Ein überraschender Befund in der vorliegenden Studie war, dass die traditionellen Risikofaktoren im Zusammenhang mit hochresistenten Organismen, insbesondere der vorherige Einsatz von Antibiotika und ein längerer Intensivstationaufenthalt 2, nicht immer vorhanden waren. Zum Beispiel waren zwei von acht Patienten mit einer früh einsetzenden Pneumonie und MRSA für diesen spezifischen Erreger nicht gefährdet. Unter diesen Umständen muss die Wahrscheinlichkeit einer Ausbreitung resistenter Stämme in die Gemeinschaft berücksichtigt werden. Eine kürzlich durchgeführte Studie24 fand eine Reihe von Infektionen in der Gemeinschaft durch MRSA, die auf die Verbreitung dieses Erregers außerhalb des Krankenhausbereichs aufmerksam machten. Die Verwendung von Vancomycin bei der empirischen Behandlung von VAP wurde kürzlich in einer Studie von Ibrahim et al. 25. Mit diesem Ansatz erreichten die Autoren eine 90% ige Angemessenheit in der empirischen Behandlung. Anschließend wurde eine Deeskalationstherapie angewendet. Interessanterweise wurden Antibiotika nach 7 Tagen Behandlung gestoppt. Mit dieser Strategie reduzierten sie die Antibiotikaresistenz im Vergleich zu einer Kontrollpopulation. Eine ausgewogenere Sicht auf das Problem der MRSA, anstatt Vancomycin wahllos an alle Patienten mit Verdacht auf VAP zu verabreichen, sollte Vorsichtsmaßnahmen für die Entwicklung von Enterococcus faecium enthalten, die gegen Vancomycin resistent sind. Auch in dieser Hinsicht empfehlen die Autoren, bessere Vorhersagemodelle für das Vorhandensein einer MRSA-Infektion zu entwickeln und diese Modelle in lokale Richtlinien aufzunehmen.Eine Infektion mit S. maltophilia hatte in dieser Studie eine etwas höhere Inzidenz als in anderen Berichten (4,1% gegenüber 1,7% in der von Chastre und Fagon 23 berechneten gepoolten Inzidenz). Derzeit ist Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP‐SMZ) das Antibiotikum der Wahl zur Behandlung von S. maltophilia-Infektionen mit >90% In-vitro-Empfindlichkeit, gefolgt von Ticarcillin-Clavulanat oder Ceftazidim mit 50% Empfindlichkeit 26. Angesichts des relativen Mangels an Wirkstoffen, die eine signifikante Aktivität gegen S. maltophilia aufweisen, ist es nicht verwunderlich, dass dieser Erreger praktisch fast nie von den Trouillet- oder ATS-Behandlungen abgedeckt wird. Tatsächlich werden dieser Mikroorganismus und andere nicht fermentierende gramnegative Bazillen in den Listen der ATS-Richtlinie und der Trouillet-Klassifikation nicht erwähnt. Eine kürzlich durchgeführte Studie 27 berichtet über eine Reihe von Risikofaktoren für eine nosokomiale Pneumonie durch S. Maltophilie bei Trauma‐Patienten (Cefepim-Exposition, Tracheotomie, Lungenkontusion und erhöhte Morbidität) und schlägt die Assoziation eines Mittels mit Aktivität gegen diesen Mikroorganismus (vorzugsweise TMP-SMZ) vor, wenn diese Bedingungen vorliegen. Neue Leitlinien sollten auch dieses Problem abdecken.

Obwohl A. fumigatus wurde bei fünf Patienten isoliert, nur ein Fall wurde in die Analyse einbezogen, in der er definitiv als Erreger angesehen wurde. Der Ausschluss der anderen Fälle ist aus folgenden Gründen gerechtfertigt: 1) In den meisten Fällen war der Pilz mit einem anderen Organismus (E. coli und S. maltophilia) assoziiert, der für die Beurteilung der Behandlung berücksichtigt wurde; 2) Es wurde kein spezifisches Serumantigen von A. fumigatus nachgewiesen; und 3) Diese Patienten waren immunkompetent und hatten zuvor keine Corticoide verwendet, ein traditioneller Risikofaktor im Zusammenhang mit Pilzinfektionen. Die ATS-Richtlinien und die Trouillet-Klassifikation befassen sich jedoch nicht mit dem Problem des Aspergillus, und auch dieses Problem sollte in zukünftigen Richtlinien behandelt werden.

Es wurden keine Unterschiede in der Mortalität oder Morbidität festgestellt, wenn Patienten verglichen wurden, die gemäß den Richtlinien behandelt wurden oder nicht, und dies ist wahrscheinlich auf eine relativ kleine Stichprobengröße zurückzuführen. Es ist auch wichtig zu beachten, dass es keine Patienten aus der ATS-Gruppe 1 gab, und diese Schlussfolgerungen sollten nicht auf diese Gruppe ausgedehnt werden. Andere Studien zur ambulant erworbenen Pneumonie 28 haben ergeben, dass die Anwendung von Richtlinien (in diesem Fall aus dem ATS, 1993) zu einer geringeren Mortalität führte. In einer kürzlich durchgeführten Studie führte die Anwendung eines spezifischen Behandlungsprotokolls für VAP zu einer geringeren Morbidität 25. Obwohl die ATS-Richtlinie und die Trouillet-Klassifikation den ätiologischen Verlauf einer Lungenentzündung in einem hohen Prozentsatz der Fälle angemessen vorhersagen, ist eine mögliche Einschränkung für die Verallgemeinerung dieser Ergebnisse die Variabilität der lokalen antimikrobiellen Resistenzprofile zwischen verschiedenen Intensivstationen, die die klinische Wirksamkeit dieser Empfehlungen verringern können.Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die aktuellen Klassifikationen zur empirischen Antibiotikabehandlung von im Krankenhaus erworbener Pneumonie (American Thoracic Society und Trouillet) eine gute Fähigkeit zeigten, den beteiligten Erreger vorherzusagen. In Anbetracht des Resistenzmusters isolierter Krankheitserreger zeigten beide Klassifikationen jedoch eine eher geringere Behandlungsadäquanz; Der Hauptgrund war das Versäumnis, hochresistente Stämme zu behandeln. Zusätzliche Parameter wie die lokale mikrobielle Epidemiologie und genauere Modelle zur Vorhersage von Resistenzen sollten in Betracht gezogen werden, um den Abdeckungsgrad und die Angemessenheit der Antibiotikabehandlung zu verbessern. Zukünftige Leitlinien sollten sich mit der Rolle anderer Mikroorganismen wie Stenotrophomonas maltophilia und Aspergillus sp.