Intraossäre Infusion
Komplikationen
Komplikationen nach Epiduralanästhesie oder Analgesie umfassen intravaskuläre oder intraossäre Injektion, Hämatome, Nervenverletzungen und Infektionen. Abbildung 42-11 zeigt Stellen unbeabsichtigter Nadelplatzierung während der Durchführung eines kaudalen Epiduralblocks. Die Injektion eines Lokalanästhetikums in ein epidurales Blutgefäß oder eine intraossäre Injektion in die Markhöhle kann zu einem raschen Anstieg der Blutkonzentration des Lokalanästhetikums und einer toxischen Reaktion führen. Anzeichen, Symptome und Behandlung solcher Reaktionen wurden zuvor diskutiert. Es ist auch möglich, die Nadel durch das Kreuzbein zu führen und Darm oder die Beckenorgane zu perforieren, insbesondere bei Säuglingen, bei denen die Verknöcherung des Kreuzbeins unvollständig ist.Eine Infektion ist von großer Bedeutung, wenn sie entweder in der Subarachnoidal- oder im Epiduralraum auftritt.242 Eine Studie mit 1620 Kindern über einen Zeitraum von 6 Jahren ergab eine Inzidenz von Epiduralabszessen von Null.243 Katheter blieben durchschnittlich 2 Tage (maximal 8 Tage) in situ. Die Erwachsenenliteratur legt auch nahe, dass Infektionen eine seltene Komplikation sind.244,245 Sowohl oberflächliche als auch tiefe Abszesse können jedoch selten auftreten, insbesondere bei Patienten mit Immunschwächesyndromen und Krebs, die Langzeitinfusionen erhalten.246 Epiduraler Abszess und Meningitis sind die potenziell schwerwiegendsten Komplikationen.242,247 Die Entwicklung eines epiduralen Abszesses ist ein chirurgischer Notfall, da die Nichtbehandlung zu neurologischen Verletzungen führen kann. Die Anzeichen und Symptome (Tabelle 42-6) sind die gleichen wie beim Epiduralhämatom, obwohl häufig auch Fieber, eine erhöhte Erythrozytensedimentationsrate und eine erhöhte Leukozytenzahl mit einer Verschiebung nach links vorliegen. Eine chirurgische Drainage kann erforderlich sein. Eine große multizentrische prospektive Studie zur Regionalanästhesie bei Kindern wurde kürzlich in Großbritannien abgeschlossen.248 Über 10.000 Kinder, die kontinuierliche Epiduralblockaden erhielten, wurden über 5 Jahre in die Studie aufgenommen und drei schwere Infektionen (zwei epidurale Abszesse und ein Fall von Meningitis) wurden festgestellt. Diese Infektionen waren alle mit Infektionen der Insertionsstelle verbunden. Alle Kulturen wuchsen Staphylococcus aureus. Fünfundzwanzig lokale Infektionen wurden berichtet, meist S. aureus, und 80% waren mit Kathetern verbunden, die länger als 48 Stunden an Ort und Stelle blieben. Bemerkenswert ist, dass einige lokalisierte Infektionen, die sich an der Kathetereinführungsstelle entwickelten, erst Tage nach dem Entfernen des Katheters sichtbar wurden; Eine davon entwickelte sich zu einem epiduralen Abszess. Ob diese Infektionen entwickelt, während der Katheter an Ort und Stelle war, weil die Bakterien durch die offene Stelle in der Haut verfolgt, nachdem der Katheter entfernt wurde, oder durch hämatogene Ausbreitung ist unbekannt. Säuglinge und Kleinkinder, die sich in Windeln befinden, benötigen eine sorgfältige Verwaltung dieser Katheter und ihrer Einführstelle. Ein mildes Erythem tritt gelegentlich an der Stelle der Kathetereinführung auf, wenn Kinder Verweilkatheter für mehrere Tage an Ort und Stelle haben, und dies muss von einer Cellulitis unterschieden werden. Wenn die Frage besteht, dass die Stelle infiziert ist, sollte der Katheter entfernt werden. Obwohl in einer prospektiven Studie mit 210 Kindern mit 170 kaudalen Kathetern (Alter 3 ± 1 Jahre) und 40 lumbalen Epiduralkathetern (Alter 11 ± 3 Jahre), die 3 ± 1 Tage lang an Ort und Stelle waren, keine schwerwiegende systemische Infektion auftrat, waren 35% mit Bakterien besiedelt.249 Diese Kolonisationsrate war sowohl bei kaudalen (25%) als auch bei lumbalen epiduralen (23%) Ansätzen ähnlich. Diese Ergebnisse legen nahe, dass Kolonisation nicht gleichbedeutend mit Infektion ist. Darüber hinaus sind die Faktoren, die die Besiedlung in eine Infektion verwandeln können, unbekannt.
Klinische Erfahrungen mit kaudalen / epiduralen Kathetern haben gezeigt, dass häufig Flüssigkeit aus der Einführstelle austritt, insbesondere bei Vorliegen eines präsakralen Ödems. Jedes Kind, das Fieber unbekannter Herkunft entwickelt und auch einen verweilenden kaudalen / epiduralen Katheter hat, sollte den Katheter entfernen lassen (siehe Kapitel 44).
Epidurales Hämatom ist auch eine seltene Komplikation nach epiduraler Blockade. Das optimale Ergebnis hängt von einer schnellen Diagnose und einer sofortigen Behandlung und Dekompression ab. Anzeichen und Symptome sind in Tabelle 42-6 dargestellt. Das Vorhandensein einer klinisch wichtigen Koagulopathie oder Thrombozytopenie ist ein inakzeptables Risiko für die Entwicklung eines epiduralen Hämatoms und eine Kontraindikation für eine zentrale neuraxiale Blockade.
Postoperativ wurde die Harnverhaltung sowohl mit der Epidural- als auch mit der Spinalanästhesie in Verbindung gebracht. In dieser Hinsicht ist es wichtig, zwischen Lokalanästhetika und zentralen neuraxialen Opioiden zu unterscheiden. Es gibt keine Daten, die die Vorstellung stützen, dass eine Regionalanästhesie mit örtlicher Betäubung eine Harnverhaltung verursacht, und tatsächlich gibt es gegenteilige Daten. In einer prospektiven Studie an Säuglingen und Kindern, die sich einer Leistenherniorrhaphie oder Orchidopexie unterzogen, ergab eine kaudale Blockade, eine ilioinguinal-iliohypogastrische Nervenblockade durch den Chirurgen oder eine Kontrolle, die aus einer kaudalen Injektion von 1: 200.000 Adrenalin (kein Lokalanästhetikum) bestand, ähnliche Zeiten wie die postoperative Entleerung.250 In einer retrospektiven Studie mit 326 Kindern, die sich einer Leistenherniorrhaphie und einer urologischen Operation unterzogen, erhielten 237 einen kaudalen Block und 66 eine Lokalanästhesie durch den Chirurgen. Die Inzidenz von Harnverhalt war für die beiden Gruppen ähnlich, wobei die Art der Operation die primäre Determinante der Harnverhaltung war.251
Die epidurale und subarachnoidale Anwendung von Opioiden ist jedoch mit einer erhöhten Inzidenz von Harnverhalt verbunden. Epidurales Morphin in einer Dosis von 70 µg / kg (eine Dosis, die jetzt als übermäßig angesehen wird) war mit einer 50% igen Inzidenz von Harnretention verbunden252; 70% der Patienten mit Harnretention mussten behandelt werden. Eine andere Studie berichtete über eine Inzidenz von Harnverhalt von 27% nach kaudal verabreichtem Morphin von 33 bis 100 µg / kg, obwohl die meisten Kinder Harnkatheter hatten.253 Schließlich waren 50 µg / kg Diamorphin mit einer 11% igen Inzidenz von Harnverhalt verbunden.254 Eine Dosis von 33 µg / kg epiduralem Morphin wird in der gegenwärtigen Praxis am häufigsten empfohlen.
Daten deuten darauf hin, dass es möglich ist, dass die Inzidenz von Nervenverletzungen nach epiduraler Blockade größer ist als bisher angenommen. Eine prospektive Studie mit mehr als 2500 Säuglingen und Kindern zeigte keine Hinweise auf neurologische Komplikationen, obwohl eine retrospektive Überprüfung ergab, dass 1 von 5000 Säuglingen unter 3 Monaten neurologische Komplikationen mit MRT-Nachweis von Rückenmarksischämie hatte.77.255 Das British Epidural Audit fand in dieser prospektiven Studie sechs Fälle von Nervenverletzungen bei 10.633 Kindern. Besonders hervorzuheben war die Verzögerung bei der Anerkennung der Verletzung; es wurden keine Fälle entdeckt, bevor 2 Tage ab dem Zeitpunkt der Blockierung verstrichen waren, und einige Diagnosen wurden 10 Tage nach der Blockierung nicht gestellt. Alle Kinder hatten eine vollständige Auflösung ihrer Symptome innerhalb von 1 Jahr. Zwei Kinder mussten an einen chronischen Schmerzdienst überwiesen und mit Gabapentin behandelt werden, und ein Kind entwickelte eine häufige Peronealnervenverletzung, die auf eine Fehlstellung des Beins während der Operation zurückzuführen war. Wir hatten ein Kind, das Symptome eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms nach einer gemeinsamen Peronealnervenverletzung durch Positionierung in der postoperativen Phase entwickelte. Dieses Kind hatte eine anhaltende motorische Blockade, was (1) die Bedeutung der Früherkennung einer motorischen Blockade als Verletzungspotenzial nach einer Operation und (2) die entscheidende Bedeutung der Positionierung und Pflege bei der Vorbeugung von Druckverletzungen hervorhebt. Eine In-vivo-Studie an jungen Kaninchen, bei der farbige Mikrosphären zur Beurteilung des Rückenmarks- und Organblutflusses verwendet wurden, ergab, dass ein Blutdruckabfall, begleitet von einer Epiduralanästhesie mit Lidocain, den Blutfluss des Rückenmarks verringerte.256 Die Zugabe von Adrenalin zur lokalanästhetischen Lösung erhöhte die Inzidenz von Ischämie nicht. Diese Studien legen nahe, dass es besonders wichtig sein kann, einen angemessenen systemischen Blutfluss während der Anästhesie mit „kombinierter Technik“ bei Säuglingen und Kindern aufrechtzuerhalten und Hypotonie umgehend zu behandeln. Da Blutdruckänderungen bei Säuglingen und Kindern selten sind, ist eine Hypotonie wahrscheinlich auf andere Ursachen zurückzuführen und sollte zu einer Beurteilung des intravaskulären Fülldrucks, des inotropen Zustands und der Tiefe der Vollnarkose führen.