Inzisions- und ventrale Hernienreparatur

KÖRPERTEXT

Offene Nahtreparatur

In der Vergangenheit wurden viele dieser Hernien mit Bauchbindern und mehreren Operationen behandelt. Vor 1963 wurden die meisten Narbenhernien durch direkte Nahttechniken repariert, darunter einfacher Faszienverschluss, modifizierte Mayo-Technik mit Überlappung der Faszienkanten, Verwendung von internen Retentionsnähten, das Maingot-Kiel-Verfahren mit entspannenden Einschnitten in der lateralen Seite der vorderen Rektusscheide, das Nuttall-Verfahren mit Transposition des Rectus abdominis und seiner umhüllenden Faszie, Verwendung von geschichtetem Stahldraht und andere.

Die häufigsten Komplikationen nach offener Nahtreparatur sind wundbedingte Probleme wie Infektionen, Hämatome, Stichnebenhöhlen und Lappennekrosen. Diese traten in 10 ~ 44% auf.10 Trotz dieser schlechten Ergebnisse wurden kontinuierlich Nahttechniken angewendet.Daher sollten Chirurgen Bauchschnitte in Betracht ziehen, bei denen eine geringere Inzidenz von Narbenhernien auftritt als bei Einschnitten in der Mittellinie (d. H. paramedianer und transversaler Schnitt). Die Rezidivrate nach diesen Reparaturen liegt zwischen 11 und 52%.11,12 Diese hohen Rezidivraten veranlassten Mitte der 1980er Jahre zu Empfehlungen für eine vorsichtige Einstellung zur chirurgischen Behandlung von Narbenhernien und führten zu einer weit verbreiteten Akzeptanz der Netzreparatur. 13

Bei Frauen vor der Menopause ist es erforderlich, eine nachfolgende Schwangerschaft mit Elastizität und Ausdehnung der Bauchdecke zuzulassen. Daher ist es in dieser Situation möglicherweise besser, Maschen zu vermeiden und Nahtreparaturen wie die Schnürsenkeltechnik zu verwenden.

Open Mesh repair

Es wurde ein breites Spektrum an Operationstechniken entwickelt und empfohlen, das von Nahttechniken bis zur Verwendung verschiedener Arten von Prothesennetzen reicht. Usher führte 1963 gestricktes Monofilament-Polypropylen (Marlex) in die klinische Praxis ein, das immer noch das am häufigsten verwendete Prothesenmaterial ist. Im Jahr 1972 entwickelten Gore et al. Polytetrafluorethylen (PTFE) und es gewinnt aufgrund seiner offensichtlich reduzierten Gewebereaktion an Popularität. Es wurden verschiedene Studien zur Netzreparatur von Narbenhernien berichtet.14

Bei der Open Mesh Repair-Technik wird ein großes Prothesennetz an einer retromuskulären, extraperitonealen Stelle platziert. Das Netz überlappt die Ränder der Narbenhernie um mehrere Zentimeter und wird durch mehrere unterbrochene transabdominale Nähte gesichert, die entlang der Kante des Prothesennetzes angeordnet sind. Die Wahl der Open-Mesh-Technik ist die On-Lay-, Sublay- und Inlay-Methode (Abb. 1). Notaras implantierte Mersilene Mesh tief in den Rektusmuskel (Sublay) mit seinen Kanten mindestens 2.5 cm über die Ränder des Defekts und Antibiotika prophylaktisch mit der Verwendung von geschlossenen Saugdrainage postoperativ verabreicht. Die Rezidivraten sind deutlich geringer als bei der Nahtreparatur. Sie variiert zwischen 0 und 10% bei einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 12 Monaten. Die Entwicklung des Netzes ermöglichte verschiedene Methoden, einschließlich der präfaszialen subkutanen oder Onlay-Methode und der Inlay-Technik, bei der die Faszienkanten nicht angenähert werden und das Netz in Kontakt mit den darunter liegenden Eingeweiden liegt. Ein Cochrane Review kam zu dem Schluss, dass es nicht genügend Beweise gab, um zu empfehlen, welche Methode die besten Ergebnisse lieferte.15

Die Komponententrennungstechnik

Seit ihrer ursprünglichen Beschreibung durch Ramirez et al. im Jahr 1990,19 wird diese Technik zunehmend als spannungsloser Verschluss von großen Bauchwanddefekten voller Dicke mit autologem Gewebe eingesetzt. Diese klassische Komponententrennungstechnik beinhaltet Folgendes:

• Die longitudinale Freisetzung der medialen Kante der äußeren schrägen Aponeurose (ungefähr 1.5 ~ 2 cm lateral zur Linea semilunaris, um eine Verletzung der Interkostalnerven zu vermeiden), gefolgt von einer stumpfen Trennung des äußeren schrägen Muskels vom inneren schrägen Muskel in einer avaskulären Ebene bis zur vorderen Achsellinie.

• Trennung der Muskeln des Rectus abdominis von der darunter liegenden hinteren Rektusscheide.

Es ist eine natürliche Methode des Faszien-Faszien-Verschlusses ohne die Komplikation eines künstlichen Implantats, das durch die Bildung einer Linea alba verursacht wird, die einen Mittellinienanker bereitstellt.20 Diese Reparatur ermöglicht einen Vorschub des Musculus rectus abdominis bis zu 10 cm pro Seite, wodurch große Lücken in der Bauchdecke geschlossen werden können. Eine offensichtliche Voraussetzung für diese Technik ist das Vorhandensein von unbeschädigten Rektusmuskeln. Diese Operation ermöglicht jedoch die spannungslose Annäherung des M. rectus bei großen (bis zu 35 cm im Querdurchmesser) und rezidivierenden Hernien, die das Problem des Abdominalkompartmentsyndroms ausschließen.21 Viele Chirurgen empfehlen die zusätzliche Anwendung von synthetischem Netz in einer Onlay-Position, um die abgeschwächten Schichten der vorderen Bauchwand zu ergänzen.22

Domänenverlust

Einige Bauchwanddefekte sind so groß, dass der Inhalt aufgrund einer chronisch verletzten und reduzierten Bauchwand irreduzibel ist. Dies wird als „Verlust der Domain“ bezeichnet. Die Rückgabe dieser Inhalte erfordert daher eine signifikante physiologische (hauptsächlich respiratorische) Anpassung, wenn das Volumen mehr als 15 ~ 20% dieses Kompartiments überschreitet.23 Es ist wichtig, eine sorgfältige Patientenauswahl und ein chirurgisches Team mit plastischen Chirurgen, Anästhesisten, Intensivpflege und präoperativem erheblichem Gewichtsverlust zu erfordern. Die Komponententrennungstechnik ist eine wertvolle Option bei der Reparatur von Domänenverlusten.

Gewebeexpansionsunterstützter Verschluss

Um das Gewebe vor der Reparatur von Narbenhernien zu expandieren, wurden monatelang Gewebeexpander in den subkutanen oder submuskulären Raum gelegt. Es ist besonders nützlich bei Defekten der Bauchdecke, die nach einem schweren Trauma, einer Tumorablation oder angeborenen Anomalien auftreten.24

Andere Reparaturtechniken

Umfassen Gewebebank-Leichentransplantate, autologe myokutane Lappen und Heilung durch sekundäre oder tertiäre Absicht.

Laparoskopische Reparatur

Seit 1993 der erste Fall einer laparoskopischen Narbenherniereparatur unter Verwendung eines synthetischen Netzes gemeldet wurde7 basierend auf der offenen Technik, die durch die Rives-Stoppa-Operation populär gemacht wurde25-27 Es hat sich in den letzten Jahren weltweit weiterentwickelt und bietet viele Vorteile wie geringere postoperative Schmerzen, längere Krankenhausaufenthalte und Rezidive im Vergleich zum herkömmlichen offenen Ansatz.28

Indikationen für eine laparoskopische Reparatur sind folgende: Symptome wie Schmerzen, Bauchvergrößerung und Inhaftierungsrisiko, insbesondere Herniensäcke mit kleinem Hals, die Darm enthalten. Dumainian und Denham gaben an, dass die Quergröße von 10 cm die Obergrenze für diesen Ansatz ist, aber die besten Kandidaten sind mittelgroße Hernien zwischen 10 und 15 cm Querdurchmesser, bei denen der Inhalt leicht reduziert werden kann.29 Solche über 15 cm Querabmessung erfordern in der Regel eine offene Ergänzungsteiltrennung. Kontraindikationen sind die Unfähigkeit, einen Arbeitsraum zu schaffen, akute oder Notfallverfahren (dh Darmverschluss), Infektion der Haut oder der umgebenden Strukturen, die den Darm überlagern (alle Infektionen müssen vor dem Eingriff behandelt und geheilt werden), Aszites mit Zirrhose der Klasse C, solche mit Verlust der Domäne (weil der Inhalt des Bruchsacks nicht reduziert werden kann) und offene Wunden (Insufflation ist unmöglich), bei denen eine zusätzliche gastrointestinale Operation erforderlich ist. Gelegentlich sind Patienten, die zuvor eine Narbenherniereparatur mit Netzplatzierung hatten, aufgrund ungewöhnlich dichter Adhäsionen kontraindiziert. Obwohl adipöse Patienten bezüglich des erhöhten Risikos für ein erneutes Auftreten von Hernien konsultiert werden sollten, ist Adipositas keine Kontraindikation. Für sie wird eine bariatrische Untersuchung empfohlen, bei der sie ermutigt werden, wenn möglich präoperativ abzunehmen.

Die Stellen der Narbenhernie sind die Inzision in der Mittellinie (~ 77%), die laterale Inzision (~ 17%) und die iliakale Inzision (~ 6%).30 Inzision der oberen Mittellinie hat eine hohe Inzidenz von Hernienbildung als andere Art von Inzision. Es wird erklärt, dass die Konfiguration der Kollagenbündel der Bauchdecke quer ausgerichtet ist, so dass eine Quernahtlinie mechanisch stabiler ist, da sie die Fasern umgibt, anstatt sie zu spalten.31

Diese Technik erfordert die Platzierung von drei oder mehr Portstellen so weit wie möglich vom Defekt entfernt, um eine Adhäsiolyse und Reduktion des Inhalts des Herniensacks, eine Visualisierung des Herniendefekts und eine intraperitoneale Platzierung des Netzes zu ermöglichen überlappt den Defekt (um mindestens 3 cm) in alle Richtungen. 7 Es ist ratsam, die Trokare senkrecht zur Bauchdecke zu positionieren und nicht in der Nähe der ASIS (Vordere obere Beckenwirbelsäule) zu liegen, da übermäßiges Fettgewebe über den ASIS die Instrumente durch die Trokare stört. Viele Chirurgen bevorzugen den Abstand vom Defekt zu zwei Arbeitstrokaren auf etwa 10 cm und den Grad vom Defekt zu den Arbeitshäfen auf 45 ° ~ 60 ° (Abb. 2). Dies ermöglicht eine große Oberfläche seitlich für das Einwachsen von Bindegewebe, was zu einer dauerhaften Fixierung der Prothese innerhalb der Bauchdecke führt.

Der Hauptvorteil kann dem geringeren Wiederauftreten der laparoskopischen Technik zugrunde liegen, da alle Defekte zum Zeitpunkt der Operation behoben werden können. Die klinische Untersuchung ist oft irreführend, da mehrere kleine Defekte (Schweizer Käsedefekte) mit einem früheren Schnitt verbunden sein können. Im Vergleich zu Banerjea32 und unserer Serie 33 betrug die mittlere Anzahl der festgestellten Defekte pro Patient (2,7: 3,2) im Vergleich zu (1,2: 1,3) Defekten, die bei der klinischen Untersuchung präoperativ festgestellt wurden. Wenn wir die definitiven Defekte nicht finden können, ist es notwendig, die Zielfernrohrposition zu wechseln und in Betracht zu ziehen, einen vierten 5-mm-Trokar gegenüber der Platzierung anderer Trokare zu platzieren.34

Die iatrogene Enterotomie ist ein ernstes Problem bei der laparoskopischen Reparatur mit einer Inzidenz von 0 bis 14%. Das schlechteste chirurgische Ergebnis mit Enterotomie ist das Versagen, sie in der postoperativen Phase zu erkennen (Mortalität 40%, Morbidität 100%). Es kann durch Zweihandtechnik vermieden werden, wobei eine sorgfältige Technik und eine scharfe Dissektion verwendet werden, um thermische Verletzungen zu vermeiden, der intraabdominale Druck während der Dissektion hoch und während des Schließens niedrig gehalten wird und der Darm am Ende des Eingriffs betrachtet wird. Der häufigste Ort der Verletzung war der Dünndarm (55,8%), gefolgt vom Dickdarm (38,6%) und seltener der Magen (3,9%).35 Enterotomie während dieser Technik wurde zwischen 1 ~ 6% berichtet und tritt normalerweise während der Adhäsiolyse auf.36 Wenn eine iatrogene Enterotomie auftrat, wurde die zur Reparatur gewählte Methode im Allgemeinen durch das Ausmaß der Verletzung und das Können des Chirurgen bestimmt. Wenn keine signifikante Kontamination vorliegt, wurde die Reparatur mit laparoskopisch platziertem Netz abgeschlossen. Auf der anderen Seite, wenn eine signifikante Kontamination vorliegt, kann die Reparatur entweder durch die offene Gewebereparaturmethode bei der ersten Operation oder laparoskopisch mit der Platzierung von Mesh nach Verzögerung innerhalb einer Woche durchgeführt werden.37 LeBlanc und Heniford wiesen darauf hin, dass es zulässig sein könne, die Hernie auch bei Vorliegen einer Kolonverletzung mit einer Prothese zu reparieren, wenn eine antimikrobiell imprägnierte Prothese verwendet wird.21,38

Es gibt 3 Optionen für die Dimensionierung des Netzes; intrakorporal mit Pneumoperitoneum, extrakorporal mit Pneumoperitoneum und extrakorporal desuffliert Methode.Der Einsatz von Mesh ist von 34,2% im Jahr 1987 auf 65,5% im Jahr 1999 gestiegen. Es wurden vier Haupttypen von Prothesennetzen verwendet: Polypropylen (Prolene; Ethicon, Somerville, New Jersey), ePTFE (Dual mesh; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona), Verbund Polypropylen + kollagen (Parieten; Sofradim, Trevoux, Frankreich). Aufgrund der Bildung von Adhäsionen und Fisteln mit Darmschlingen wurde Polypropylen durch Polyethylen (Ethicon) ersetzt, das aus Polypropylen besteht, das mit oxidierter regenerierter Cellulose (ORC) bedeckt ist.39 Kürzlich wurde ein neueres Netz aus Polypropylen hinzugefügt, das beidseitig mit einer Schicht Polyglecapron-25 bedeckt ist (Physiomesh; Ethicon). Das neue Gore-Tex Dual Mesh Biomaterial, ePTFE, ist ein Patch mit zwei verschiedenen Eigenschaften: eine Seite mit einer Porengröße von <3 µm, was zu einer minimalen Gewebeanhaftung führt, und die andere Seite mit einer Porengröße von 17 µm, die den Einbau von Wirtsgewebe ermöglicht (Tabelle 1). Biologische Maschen werden hauptsächlich verwendet, um die Bauchdecke in einem infizierten Feld zu rekonstruieren, aber sie sind von begrenztem Nutzen bei der Reparatur von Narbenhernien wegen der Kosten.

Unterstützt von einem Endo-Naht-Passanten werden die 4 ~ 8 transfaszialen Nähte verwendet, um das Netz an der vorderen Stigminalwand zu befestigen, 39 um eine postoperative Migration des Netzes zu vermeiden und das Netz nahe an der Bauchwand zu halten, um eine hervorragende Gewebeintegration zu erzielen. Das Netz wird weiter mit 5-mm-Titan-Tacs gesichert, die mit einem Protack (I-Clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts) aufgetragen werden. mit resorbierbaren Tacs, aufgetragen mit dem Absorbatack-Gerät (Covidien); mit dem SorbaFix (Bard Devol); unter Verwendung von Titanclips (EMS; Ethicon) oder Fibrinversiegelung. Ein kürzlich eingeführtes Fixiergerät, der Secure Strap (Ethicon), verwendet resorbierbare Gurte, um Mesh zu fixieren, mit vielversprechenden Ergebnissen.Es wurden 40 Verschiedene Arten von Fixierungsmethoden entwickelt. Doppelkronentechnik, Einzelkronenheften + resorbierbaren Nähten und Fixierung von Einzelkronenheften + nicht resorbierbaren Nähten.41 Ziehen Sie nach dem Knoten die transfaszialen Nähte von der Haut nach außen, um die Spannung zu lösen. Nachteile der transfaszialen Fixationsnaht sind ein schlechteres kosmetisches Ergebnis und Schmerzen in der frühen postoperativen Phase. Metallnägel, normalerweise in zwei Ringen, um eine ‚doppelte Krone‘ zu bilden, oder eine Kombination von transfaszialen Nähten und Reißnägeln können auch zur Fixierung des Netzes an der Bauchdecke mit voller Dicke verwendet werden. Der 4 mm lange Tack (Protack) dringt nur 2 mm in die Bauchdecke ein, nachdem 1 mm für die Dicke des Netzes und weitere 1 mm für das Tack-Profil zugelassen wurden. Bei übergewichtigen Patienten mit einer erheblichen Menge an präperitonealem Fett erreicht die 2-mm-Penetration des Klebers in den meisten Fällen nicht den Muskel oder die Faszie. Auch die Zugfestigkeit der transfaszialen Naht beträgt 2.5 mal größer als die der tack. Dies ist der Grund, warum die transfasziale Naht für die laparoskopische Reparatur von Narbenhernien bei adipösen Patienten unerlässlich ist.

Serom war eine prominente Folge postoperativ. Es ist normalerweise asymptomatisch; Bei 30 bis 35% der Patienten treten jedoch Symptome wie Schmerzen, Druck und Erythem auf. Nicht reduzierbare Hernien, Mehrfachinzisionen, wiederkehrende Hernien und Nahtplatzierung durch den Herniensack während der Reparatur sind Risikofaktoren. Es gab jedoch keine Hinweise darauf, dass ein spezifischer Netztyp mit der Serombildung assoziiert war. Da sich die meisten Serome spontan ohne Intervention auflösen, ist die Erwartung angemessen. Aspiration ist in großen symptomatischen Fällen gerechtfertigt. Andere Maßnahmen zur Vorbeugung von Seromen sind das Kauterisieren des Herniensacks, der primäre Faszienverschluss und der Kompressionsverband für eine Woche nach der Operation.33,42

Bauchwölbung ist ein weiteres Problem, das 1,6 ~ 17,4% nach der laparoskopischen Reparatur eines großen Narbenbruchs darstellt. Es kann erwartungsvoll verwaltet werden, wenn es asymptomatisch ist. Empfohlene routinemäßige Schließung des Herniendefekts (die „Schnürsenkel“ -Technik) zur Beseitigung des postoperativen Seroms und einer reduzierten Bauchwölbung.43

Die Rezidivrate wird bei der laparoskopischen Reparatur mit 2,1 ~ 18% und bei der offenen Reparatur mit 11 ~ 52% angegeben.32,44 Krankhafte Fettleibigkeit, frühere fehlgeschlagene offene Reparatur, die Größe des Defekts und die Anzahl der Defekte sowie postoperative Komplikationen sind mit einem erhöhten Rezidivrisiko verbunden. Je größer der Defekt und je höher die Anzahl der Defekte ist, desto größer ist die erforderliche Maschengröße und desto größer ist der erforderliche Untergrabungsgrad. Dies erklärt die größere Inzidenz von Seromen, Hämatomen und Wundinfektionen.

Obwohl die Netzreparatur spannungsfrei ist, ist sie ein Fremdmaterial und anfällig für Infektionen, Sinusbildung, enterische Fistularisierung und mögliche Extrusion in 16 ~ 18%. Vor der Operation sollte jeder bekannte Risikofaktor für eine Infektion der Operationsstelle behandelt werden. Um das Risiko einer perioperativen Infektion zu reduzieren, ist die Anwendung von OP-Tüchern wie Iovan® (3M, Healthcare, Neuss, Deutschland) und eine aseptische Handhabung des Netzes erforderlich. Bei adipösen Patienten ist eine hohe Rezidivrate auf einen erhöhten intraabdominalen Druck zurückzuführen. Es wurde gezeigt, dass der BMI direkt mit einem zunehmenden intraabdominalen Druck korreliert.45