Levofloxacin-induzierte Sehnenruptur: Ein Fallbericht und Überprüfung der Literatur
Diskussion
Obwohl Chinolon-induzierte Sehnenruptur in der Literatur beschrieben wurde,6,7 Fallberichte über vollständige oder teilweise Sehnenruptur, die speziell Levofloxacin zugeschrieben werden, sind bisher selten.4,5 Chinolon-induzierte Tendonopathie wurde bereits 1983 festgestellt; Bailey et al8 berichteten über eine Norfloxacin-bedingte Tendinitis bei einem Patienten mit Nierenversagen. Der erste Fall einer Sehnenruptur im Zusammenhang mit Ciprofloxacin wurde 1987 berichtet.9 Eine 1991 gemeldete Pefloxacin-bedingte Sehnenruptur führte 1992 zur veröffentlichten Anerkennung dieser Komplikation in der VIDAL (französische PDR). 1 Im Oktober 1996 veröffentlichte die US-amerikanische Food and Drug Administration erstmals einen Bericht über unerwünschte Ereignisse und überarbeitete die Klassenkennzeichnung für Fluorchinolone, um nach mehr als 200 Berichten über eine Chinolon-bedingte Sehnenruptur über einen Zeitraum von 10 Jahren eine Warnung vor einer möglichen Sehnenentzündung / Sehnenruptur einzuschließen.10 Im Dezember 2001 wurde der PDR ein Warnhinweis hinzugefügt, der auf Überwachungsberichten nach Markteinführung basiert und darauf hinweist, dass dieses Risiko bei Patienten, die gleichzeitig Kortikosteroide erhalten, insbesondere bei älteren Menschen, erhöht sein kann.2 Eine epidemiologische Studie aus dem Vereinigten Königreich aus dem Jahr 2002 berechnete das überschüssige Risiko für Chinolon-induzierte Tendonopathie bei 3,2 pro 1000 Patientenjahre.11 Ein weltweiter Überwachungsbericht aus dem Jahr 2001 schätzte Levofloxacin-assoziierte Sehnenrupturen auf weniger als 4 pro Million Verschreibungen.5
Die Darstellung der Chinolon-induzierten Tendinitis ist charakteristisch abrupt, wobei scharfe Schmerzen spontan beim Gehen und / oder Abtasten auftreten.10 Obwohl die meisten Sehnenrupturen nach 2 Wochen auftreten, können sie bereits einige Stunden nach der Anfangsdosis oder bis zu 6 Monate nach der medikamentösen Therapie auftreten. Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen Schweregrad und Behandlungsdauer; Es gibt eine Vorliebe für die Achillessehne, aber auch über Schulter- und Handbeteiligungen wurde berichtet.2,6,12 Die Verletzung kann bilateral, partiell oder vollständig sein und befindet sich normalerweise 2 bis 3 cm über einem schlecht vaskularisierten Bereich.1,13 Bei der Untersuchung wird häufig eine starke Schwellung festgestellt, und die Präsentation kann eine Venenentzündung nachahmen. Der Patient zeigt normalerweise ein positives Thompson-Zeichen (Fehlen einer Plantarflexion beim Zusammendrücken des Wadenmuskels in Bauchlage).1,10 Der Schmerz nimmt ab, nachdem ein Sehnenriss aufgetreten ist. Die klinische Diagnose kann durch Ultraschall oder genauer durch MRT bestätigt werden. Eine MRT einer neuen Ruptur zeigt Hinweise auf Ödeme, Blutungen und Faserdiskontinuität.1,7,10
Die Behandlung besteht im sofortigen Absetzen der Chinolontherapie bei frühestem Verdacht auf Tendonopathie.7,12 Bei leichter Sehnenentzündung liegt die Belastungsbeschränkung zwischen 2 und 6 Wochen. Sehnenruptur, ob chirurgisch oder konservativ behandelt, erfordert Gießen und längere Ruhe. Die Dauer der Immobilisierung variiert zwischen 6 Wochen und 6 Monaten.1,10 Dies kann für ältere Menschen besonders belastend sein, insbesondere wenn es sich um bilaterale Verletzungen handelt. Dreißig Prozent der Patienten gehen trotz adäquater Intervention zu Sehnenrupturen über. Sobald eine Chinolon-induzierte Tendonopathie vermutet wird, sollte ein Patient nicht erneut mit Chinolonen in Frage gestellt werden.10
Die pathologischen Mechanismen, die für die Chinolon-induzierte Tendonopathie verantwortlich sind, scheinen multifaktoriell zu sein. Studien haben ischämische, toxische und matrixabbauende Prozesse impliziert. Jorgensen et al14 beschrieben degenerative Sehnenläsionen mit interstitiellem Ödem und Nekrose. Chinolon-induzierte Sehnenruptur tritt häufiger in weniger vaskularisierten Bereichen auf, was einen ischämischen Prozess weiter unterstützt.13 Prämarketing-Studien fanden Chinolon-induzierte makroskopische knorpelige erosive Läsionen in gewichtstragenden Gelenken von jugendlichen Hunden, was zu einer frühen Kontraindikation für die Verwendung von Chinolon während der Kindheit, Jugend, Schwangerschaft und Stillzeit führte.2,10 In einer In-vitro-Studie zeigte die Exposition von Sehnengewebe gegenüber Ciprofloxacin eine 60% bis 68% ige Abnahme der Fibroblastenproliferation, eine 36% bis 48% ige Abnahme der Kollagensynthese, eine 14% bis 60% ige Abnahme der Proteoglykansynthese und eine signifikante Zunahme der matrixabbauenden proteolytischen Aktivität nach nur 72 Stunden in Kultur.15 Berichte über Tendonopathien, die Stunden nach einer Einzeldosis auftraten, deuten weiter auf eine direkte Zytotoxizität hin.10,16
Risikofaktoren für Tendinitis / Sehnenruptur ergeben sich aus der Überwachung nach dem Inverkehrbringen. Die am häufigsten berichteten Risikofaktoren sind die gleichzeitige Steroidtherapie und Niereninsuffizienz.4,10,11,17 Andere Bedingungen, die einen Patienten zu einem Chinolon-bedingten Sehnenriss prädisponieren können, sind fortgeschrittenes Alter, vorherige Tendonopathie, Magnesiummangel, Hyperparathyreoidismus, Diuretikum, periphere Gefäßerkrankung, rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus und anstrengende sportliche Aktivitäten.1,11,18 Der Patient berichtete in diesem Fall von Symptomen einer Sehnenentzündung innerhalb von Tagen nach Beginn der oralen Levofloxacin-Behandlung. Die MRT bestätigte 3 Wochen später die Diagnose eines Sehnenrisses. Zu seinen Risikofaktoren gehörten fortgeschrittenes Alter, Steroidtherapie, ein kurzer Kurs von Diuretika und längere Exposition gegenüber Levofloxacin.