Managed Care-Konzepte und Regeln für die Erstattung

Managed Care: Ein System der Gesundheitsversorgung, das darauf abzielt, eine allgemeine Struktur und einen Schwerpunkt bei der Verwaltung der Nutzung, des Zugangs, der Kosten, der Qualität und der Wirksamkeit von Gesundheitsdienstleistungen bereitzustellen. Verbindet den Patienten mit den Diensten des Anbieters.Health Maintenance Organization: Eine Organisation, die bestimmte Gesundheitsdienste, die von Planmitgliedern benötigt werden, für eine feste Prepaid-Prämie bereitstellt oder arrangiert. Es gibt vier Grundmodelle von HMOs: Gruppenmodell, Individual Practice Association (IPA), Netzwerkmodell und Mitarbeitermodell. Nach dem Federal HMO Act muss eine Organisation Folgendes besitzen, um sich als HMO zu bezeichnen: (1) ein organisiertes System zur Bereitstellung von Gesundheitsversorgung in einem geografischen Gebiet, (2) ein vereinbarter Satz grundlegender und ergänzender Gesundheits- und Behandlungsdienste und (3) eine freiwillig eingeschriebene Gruppe von Menschen.

Gruppenmodell HMO: Das HMO schließt Verträge mit einer Gruppe von Ärzten für eine festgelegte Gebühr pro Patient ab, um viele verschiedene Gesundheitsdienstleistungen an einem zentralen Ort anzubieten. Die Gruppe der Ärzte bestimmt die Vergütung jedes einzelnen Arztes und teilt häufig die Gewinne.Individual Practice Association (IPA) Modell HMO: Dieses HMO-Modell, das Verträge mit einem niedergelassenen Arzt oder einem Gesundheitsverband abschließt, um Gesundheitsdienstleistungen gegen eine ausgehandelte Gebühr anzubieten. Das IPA schließt dann Verträge mit Ärzten ab, die in ihrer bestehenden Einzel- oder Gruppenpraxis weiterarbeiten.Netzwerkmodell HMO: Dies ist die am schnellsten wachsende Form von Managed Care. Der Plan Verträge mit einer Vielzahl von Gruppen von Ärzten und anderen Anbietern in einem Netzwerk von Pflege mit organisierten Überweisungsmuster. Netzwerke ermöglichen es Anbietern, außerhalb der HMO zu üben.

Mitarbeitermodell HMO: Das steifste HMO-Modell. Ärzte sind im Personal der HMO mit einer Art angestellter Anordnung und kümmern sich ausschließlich um die Gesundheitsplan-Teilnehmer.

Preferred Provider Organization (PPO): Ein Programm, bei dem Verträge mit Anbietern medizinischer Versorgung geschlossen werden. Anbieter im Rahmen eines PPO-Vertrags werden als bevorzugte Anbieter bezeichnet. In der Regel bietet der Leistungsvertrag deutlich bessere Leistungen für Dienstleistungen, die von bevorzugten Anbietern bezogen werden, und ermutigt die Mitglieder, diese Anbieter zu nutzen. Gedeckte Personen erhalten in der Regel Leistungen für nicht teilnehmende Anbieterdienste, in der Regel auf Entschädigungsbasis mit erheblichen Zuzahlungen.Exclusive Provider Organization (EPO): Ein Managed-Care-Plan, der nur dann Vorteile bietet, wenn die Pflege von Anbietern innerhalb eines bestimmten Netzwerks erbracht wird.Point-of-Service (POS) -Plan: Eine Art von Gesundheitsplan, der es der versicherten Person ermöglicht, eine Dienstleistung von einem teilnehmenden oder einem nicht teilnehmenden Anbieter zu erhalten, mit unterschiedlichen Leistungsniveaus, die mit der Nutzung der teilnehmenden Anbieter verbunden sind. Mitglieder zahlen in der Regel wesentlich höhere Kosten in Form von erhöhten Prämien, Selbstbehalte und Mitversicherung.