Management von akuten Asthma-Exazerbationen

Management

BEHANDLUNG zu Hause

Eine frühzeitige Behandlung ist die effektivste Strategie zur Behandlung von Asthma-Exazerbationen. Es ist wichtig, den Patienten beizubringen, wie sie Anzeichen und Symptome überwachen und geeignete Maßnahmen ergreifen können. Patienten, die einen schriftlichen Asthma-Aktionsplan und geeignete Medikamente haben, können oft leichte Exazerbationen zu Hause bewältigen (Abbildung 16). Zu den Schlüsselkomponenten eines Asthma-Aktionsplans, die die Besuche in der Notaufnahme und den Krankenhausaufenthalt reduziert haben, gehören standardmäßige schriftliche Anweisungen; kriterien basierend auf Symptomen oder PEF (im Vergleich zur persönlichen Bestleistung), um eine Aktion auszulösen; zwei bis drei Aktionspunkte; und individuelle, schriftliche Anweisungen zur Verwendung von inhalativen oder oralen Kortikosteroiden.10 Patienten, bei denen das Risiko eines asthmabedingten Todes besteht, müssen möglicherweise beim ersten Anzeichen einer Exazerbation intensiver in einem überwachten Umfeld behandelt werden (Tabelle 26). Diese Patienten sollten einen Asthma-Aktionsplan haben, der die frühzeitige Kommunikation mit ihrem Arzt betont.

Bei Kindern im Alter von fünf bis 12 Jahren mit häufigen akuten Exazerbationen führte ein kurzer Kurs von oralem Prednisolon zu Beginn der Verschlechterung der Symptome zu einem bescheidenen Nutzen in Bezug auf verminderte Symptome, Nutzung von Gesundheitsressourcen und Abwesenheit von der Schule.11 Patienten- oder elterninitiierte Dosiserhöhungen von inhalativen Kortikosteroiden wurden vorgeschlagen, um bei sich verschlechternden Asthmasymptomen zu helfen. Die Daten reichen nicht aus, um eine Empfehlung für Kinder abzugeben; eine Metaanalyse von Daten von mehr als 1.200 Erwachsenen bestätigt jedoch, dass eine Erhöhung der Dosierung das Risiko einer nachfolgenden Asthma-Exazerbation, die orale Kortikosteroide erfordert, nicht verringert.12

Eine randomisierte kontrollierte Studie untersuchte die Anwendung von Montelukast (Singulair; 4 mg für Kinder im Alter von zwei bis fünf Jahren und 5 mg für Kinder im Alter von sechs bis 14 Jahren) bei Kindern mit intermittierendem Asthma, definiert als drei bis sechs Asthmaepisoden, die eine akute Krankenhaus- oder Büroversorgung mit symptom- und medikamentenfreien Perioden zwischen den Episoden erfordern. Bei Anwendung zu Beginn von Asthma- oder Infektionssymptomen der oberen Atemwege führte die Montelukast-Therapie zu einer Verringerung der außerplanmäßigen Gesundheitsbesuche und der Zeitverluste durch Arbeit und Schule oder Kinderbetreuung.13

Inhalierte kurzwirksame Beta2-Agonisten sind die Eckpfeiler der Behandlung von Patienten mit akutem Asthma.14-16 Bei Patienten mit einem PEF von 50 bis 79 Prozent ihrer persönlichen Bestleistung können bis zu zwei Behandlungen mit zwei bis sechs Inhalationen eines kurzwirksamen Beta2-Agonisten zu Hause sicher eingesetzt werden. Die Behandlungen sollten im Abstand von 20 Minuten erfolgen, gefolgt von einer Neubewertung von PEF und Symptomen.6 Patienten, die nach zwei Behandlungen keinen PEF von mindestens 80 Prozent ihrer persönlichen Bestleistung erreichen, sollten sich an ihren Arzt wenden, um weitere Anweisungen zu erhalten. Patienten, deren PEF nach der Behandlung abnimmt, sollten sich an ihren Arzt wenden und eine Notfallversorgung in Anspruch nehmen.Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Verabreichung mit einem handdosierten Inhalator mit einem Spacer-Gerät mindestens der vernebelten kurzwirksamen Beta2-Agonisten-Therapie bei Kindern, die älter als ein Jahr sind, entspricht (vier Züge pro Dosis) und Erwachsene (sechs Züge pro Dosis).17 Selbstgemachte Abstandshalter wie Plastikflaschen, Schaum- oder Pappbecher, Pappröhren und Papierabstandshalter können zur Behandlung akuter Asthmaverschlechterungen genauso wirksam sein wie handelsübliche Abstandshalter.18 Es gibt keinen nachweisbaren Unterschied in Bezug auf Sicherheit oder Wirksamkeit zwischen Levalbuterol (Xopenex) und Albuterol.19

BEHANDLUNG IN DER NOTAUFNAHME

In der Ambulanz und in der Notaufnahme sind die Behandlungsziele die Korrektur schwerer Hypoxämie, die schnelle Umkehrung der Luftstromobstruktion und die Verringerung des Rückfallrisikos durch Intensivierung der Therapie und sorgfältige Überwachung der Reaktion (Abbildung 2).6 Die Korrektur der Hypoxämie und die schnelle Umkehrung der Luftstromobstruktion werden am besten durch Sauerstoffverabreichung und wiederholte Behandlung mit kurzwirksamen Beta2-Agonisten erreicht. Die frühzeitige Anwendung systemischer Kortikosteroide kann das Rückfallrisiko verringern.

Die Verabreichung von Sauerstoff zur Aufrechterhaltung einer Sättigung von mindestens 94 Prozent wird bei allen Patienten mit einer mittelschweren bis schweren Asthmaexazerbation empfohlen. Sauerstoff sollte so schnell wie möglich verabreicht werden, vorzugsweise in der präklinischen Phase in einem Büro oder beim Transport durch Rettungsdienste.8 Es wurde vorgeschlagen, dass das Helium-Sauerstoff-Gemisch (Heliox), das eine geringere Dichte als Sauerstoff aufweist, leichter durch verengte Atemwege fließt und dadurch die Ergebnisse bei Asthma-Exazerbationen verbessert. Es liegen jedoch keine ausreichenden Daten vor, um die Anwendung von Heliox bei der Behandlung akuter Asthmaexazerbationen zu unterstützen.20

Die inhalative Behandlung mit kurzwirksamen Beta2-Agonisten ist die Hauptstütze der Behandlung von mittelschweren bis schweren Asthma-Exazerbationen im Büro oder in der Notaufnahme. Wenn der Patient eine Messung des PEF oder des erzwungenen Exspirationsvolumens in einer Sekunde (FEV1) tolerieren kann, sollte ein Anfangswert ermittelt und wiederholt werden, um das Ansprechen auf die Behandlung zu überwachen. Bei Patienten mit schweren Exazerbationen wurde gezeigt, dass die kontinuierliche Verabreichung von Beta2-Agonisten die Lungenfunktionsmessungen verbessert und die Krankenhauseinweisung ohne nennenswerte Unterschiede in Puls, Blutdruck oder Tremor reduziert.21 Die Verwendung von hochdosiertem Albuterol (7,5 mg über einen Vernebler alle 20 Minuten für drei Dosen)22 und intravenösen Beta2-Agonisten scheint nicht vorteilhaft zu sein und wird nicht empfohlen.23

Eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien verglich die Kombination von inhalativen Anticholinergika und Beta2-Agonisten mit Beta2-Agonisten allein bei Kindern im Alter von einem bis 18 Jahren mit leichten, mittelschweren oder schweren Exazerbationen von Asthma. Die Ergebnisse zeigten, dass die Zugabe mehrerer Dosen inhalativer Anticholinergika die Lungenfunktion verbessert und die Krankenhauseinweisungen bei Kindern im schulpflichtigen Alter mit schweren Asthma-Exazerbationen verringert.24,25 Die Nützlichkeit von inhaliertem Ipratropium zur Behandlung von Asthma-Exazerbationen bei Erwachsenen ist weniger klar, aber es scheint denjenigen mit einer schweren Exazerbation zu nützen.26,27

Die Zugabe von intravenösem Magnesiumsulfat zur Standardtherapie wurde bei Erwachsenen und Kindern mit unterschiedlichen Ergebnissen untersucht. Bei Erwachsenen mit schweren Asthma-Exazerbationen (PEF von 25 bis 30 Prozent oder weniger der vorhergesagten Funktion) führte die intravenöse Magnesiumsulfattherapie zu einer etwas besseren Lungenfunktion, jedoch zu keiner Änderung der Krankenhausaufenthaltsraten.28 Bei Kindern im Alter von einem bis 18 Jahren wurde gezeigt, dass intravenöses Magnesiumsulfat (25 bis 100 mg pro kg) die Lungenfunktion signifikant erhöht und die Krankenhauseinweisungen verringert. Vernebeltes Magnesiumsulfat hat eine schwache Wirkung auf die Atemfunktion und die Krankenhauseintrittsraten bei Erwachsenen und keinen Einfluss auf beide Ergebnisse bei Kindern.29

Die Verabreichung von systemischen Kortikosteroiden (500 mg Hydrocortison-Natriumsuccinat-Injektion oder 125 mg Methylprednisolon-Natriumsuccinat-Injektion bei Erwachsenen oder 1 bis 2 mg pro kg Prednison oder Prednisolon bei Kindern im Alter von einem bis 18 Jahren) innerhalb einer Stunde nach der Präsentation in der Notaufnahme verringert den Bedarf an Krankenhausaufenthalten. In einem Cochrane-Review trat der ausgeprägteste Effekt bei Patienten mit schweren Exazerbationen auf.30 Orale und parenterale Kortikosteroide sind gleichermaßen wirksam bei der Verhinderung der Krankenhauseinweisung bei Kindern, aber nur parenterale Kortikosteroide wurden bei Erwachsenen untersucht.31 Es gibt keine ausreichenden Beweise, um die Verwendung von inhalativen Kortikosteroiden anstelle von oder in Verbindung mit systemischen Kortikosteroiden zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Notaufnahme zu empfehlen. Inhalative Kortikosteroide verhindern keinen Rückfall von Symptomen, die eine Aufnahme erfordern, oder verbessern die Lebensqualität oder die Symptombewertung.32

Bei Erwachsenen und bei hospitalisierten Kindern im Alter von einem bis 16 Jahren führte die Anwendung von Kortikosteroiden zu einer früheren Entlassung und weniger symptomatischen Rückfällen.33-35 Die optimale Dosierung bei Kindern ist unbekannt,34 aber bei Erwachsenen sind niedrigere Dosierungen (80 mg oder weniger pro Tag Methylprednisolon oder 400 mg oder weniger pro Tag Hydrocortison) gleich höheren Dosierungen in der Verbesserung der Lungenfunktion, Nebenwirkungen und Raten von Atemversagen.35

Die Zugabe von intravenösem Aminophyllin zur konventionellen Therapie bei Kindern und Erwachsenen hat keinen zusätzlichen Nutzen bei der Verringerung der Krankenhauseinweisungen. Es erhöht das Risiko von Nebenwirkungen wie Erbrechen, Herzklopfen und Herzrhythmusstörungen erheblich.36,37 Es liegen keine ausreichenden Daten vor, um für oder gegen den Einsatz von Antibiotika bei der Behandlung akuter Exazerbationen zu sprechen.38 In einem Cochrane Review untersuchte eine randomisierte kontrollierte Studie mit 30 Erwachsenen die Verwendung von nichtinvasiver Überdruckbeatmung bei der Behandlung schwerer akuter Exazerbationen von Asthma als Ergänzung zur üblichen Pflege. Die Intervention zeigte vielversprechende Ergebnisse bei der objektiven Messung der Lungenfunktion und reduzierte Krankenhausaufenthaltsraten, aber die Daten reichen nicht aus, um breite Empfehlungen für die Verwendung von nichtinvasive Überdruckbeatmung.39 Das Trinken großer Mengen Wasser, hochdosierte Mukolytika, Antihistaminika, Brustphysiotherapie und Sedierung sind alles unbewiesene Behandlungen.6

POSTDISCHARGE CARE

Patienten, die mit systemischen Kortikosteroiden (einem fünf- bis 10-tägigen Nicht-Tapering-Kurs von 50 bis 100 mg Prednison pro Tag bei Erwachsenen) aus der Notaufnahme nach Hause geschickt wurden, haben den Rückfall von Asthmasymptomen, zukünftigen Krankenhausaufenthalten und die Verwendung von kurzwirksamen Beta2-Agonisten verringert.40,41 Obwohl die übliche Behandlungsdauer für orale Kortikosteroide sieben bis 10 Tage beträgt, hat sich bei Kindern im Alter von zwei bis 15 Jahren eine dreitägige Therapie (1 mg pro kg Prednison) als ebenso wirksam erwiesen wie fünf Tage für die vollständige Auflösung der Symptome innerhalb einer Woche.42 Es liegen keine ausreichenden Daten vor, um die Einleitung von Montelukast anstelle von oralen Kortikosteroiden oder die Anwendung von inhalativen Kortikosteroiden in Kombination mit oralen Kortikosteroiden zum Zeitpunkt der Entlassung zu empfehlen, um einen Rückfall von Asthmasymptomen zu verhindern.43,44

Allergenvermeidung wird routinemäßig nach der Entlassung aus der Notaufnahme empfohlen, um weitere akute Exazerbationen von Asthma zu verringern. Trotz mehrerer Studien zur Allergenkontrolle gibt es keine Daten, die zeigen, dass Techniken zur Vermeidung von Haustierallergenen oder Hausstaubmilbenallergenen Allergene im Haushalt erfolgreich auf ein Niveau reduzieren, das die Asthmasymptome verbessert.45,46

Unabhängig von der gewählten Therapie in der Akutversorgung sollte die Step-up-Therapie mehrere Tage bis Wochen nach der Entlassung fortgesetzt werden. Da die Schwere der Exazerbationen unterschiedlich ist, ist eine enge Kommunikation zwischen Patienten und Ärzten erforderlich. Die Symptome können schnell kontrolliert werden, aber die Entzündung der Atemwege kann zwei bis drei Wochen anhalten.47 Die geplante Dosierung mit inhalativen Beta2-Agonisten sollte fortgesetzt werden, bis die Symptome und die PEF wieder auf den Ausgangswert zurückkehren.