Mechanismen und Prävention von katheterisierungsassoziierten Harnröhrenverletzungen (CAUI) Von Nicola Jeffery und Anthony Mundy
Die Harnröhrenkatheterisierung ist ein gängiges Verfahren, das von Angehörigen der Gesundheitsberufe in verschiedenen Klassen und Fachrichtungen in einer Vielzahl von klinischen Umgebungen durchgeführt wird. Schätzungsweise 15-25% der Krankenhauspatienten haben während ihres stationären Aufenthalts einen Harnkatheter eingeführt und bis zu 13% der Pflegeheimpatienten werden regelmäßig gewechselt. Tatsächlich verlassen sich Kliniker auf Harnkatheter zur Behandlung von Harnverhalt, zur Messung der Urinausscheidung bei kritisch kranken oder postoperativen Patienten und zur Harndrainage nach bestimmten urologischen Eingriffen. Obwohl Harnkatheter ein wesentlicher Bestandteil der modernen medizinischen Versorgung sind, weisen sie erhebliche Mängel auf. Über viele Jahre wurden konzertierte Anstrengungen unternommen, um die Inzidenz von katheterassoziierten Harnwegsinfektionen (CAUTI) zu verringern. Im Vergleich dazu wurde der allgemein anerkannten Komplikation der katheterisierungsassoziierten Harnröhrenverletzung (CAUI) nur sehr wenig Aufmerksamkeit geschenkt.
Die falsche Katheterisierungstechnik trägt wesentlich zur CAUI bei, und es wurde gezeigt, dass die Durchführung von Bildungsprogrammen das Auftreten verringert, aber nicht beseitigt. Der allgegenwärtige Foley-Harnröhrenkatheter, der in seinem Design seit über 80 Jahren weitgehend unverändert ist, verfügt über keine eingebauten Sicherheitsvorkehrungen, um CAUI zu verhindern. Daher besteht derzeit erhebliches Interesse an einem Katheter-Re-Design, um eine sichere atraumatische Harnröhrenkathetereinführung zu gewährleisten. In diesem kurzen Überblick über CAUI werden wir das Ausmaß des Problems diskutieren und die Bedeutung der Bekämpfung des Problems durch Bildungsinitiativen in Kombination mit Innovationen im Bereich des Harnkatheterdesigns hervorheben.
Das Ausmaß des CAUI-Problems
Urologen sind mit dem klinischen Szenario einer schwierigen oder fehlgeschlagenen Platzierung eines männlichen Harnröhrenkatheters mit damit verbundenen Blutungen oder Schmerzen vertraut . Mehrere Katheterisierungsversuche werden häufig vor der urologischen Beteiligung durchgeführt, und die Situation kann für Patienten und medizinisches Personal gleichermaßen stressig und traumatisch sein. CAUI bei Männern ist ein häufiger Grund, stationäre urologische Dienste zu konsultieren, die 6% aller stationären urologischen Überweisungen in einer Studie ausmachen . Ein prospektives Audit über einen Zeitraum von sechs Monaten ergab, dass CAUI mit einer Inzidenz von 13,4 pro 1000 männlichen Harnröhrenkatheterisierungen auftritt .
„CAUI bei Männern ist ein häufiger Grund, stationäre urologische Dienste zu konsultieren“
Die männliche Harnröhre ist aufgrund ihrer Länge, Tortuosität und des Vorhandenseins pathologischer Zustände wie benigner Prostatahyperplasie, Harnröhrenstriktur und vorheriger urologischer Operationen anfällig für Verletzungen während der Katheterisierung. Die Mehrheit der schwierigen männlichen Katheterisierungsszenarien, auch mit assoziierten CAUI, kann von urologischem Personal ohne endoskopische Intervention gerettet werden . Dies deutet darauf hin, dass eine falsche Katheterisierungstechnik, verstärkt durch die Herausforderungen der männlichen Harnröhrenanatomie und der gutartigen Prostatavergrößerung, die Hauptgründe für eine traumatische Katheterisierung durch nicht-urologisches Personal sind, eher als Harnröhrenstriktur. Es gibt zwei Hauptmechanismen für CAUI beim Einführen des Katheters: i) unbeabsichtigtes Aufblasen des Katheterverankerungsballons in der Harnröhre; ii) Schaffung eines falschen Harnröhrengangs durch Anwendung von zu viel Kraft mit der Katheterspitze (normalerweise in der bulbären oder Prostataharnröhre) .Der häufigste Grund, warum ein Harnröhrenkatheter nicht in die Blase gleitet, ist eine altersbedingte Prostatavergrößerung, gefolgt von einer nicht diagnostizierten Harnröhrenstriktur oder einem angstbedingten Krampf des Harnröhrenschließmuskels bei wachen Patienten, die sich während des Katheterisierungsvorgangs nicht entspannen können. In allen Szenarien würde der Bediener Widerstand spüren, wenn der Katheter auf die anatomische oder funktionelle Obstruktion trifft.
Zusätzlich kann CAUI durch traumatische Katheterselbstentfernung bei intaktem Ballon verursacht werden. Die Selbstentfernung eines Harnröhrenkatheters ist typischerweise zufällig, kann aber auch eine absichtliche Handlung eines Patienten mit verändertem mentalen Status sein . Es wird geschätzt, dass bei 5% der ITU-Patienten eine versehentliche Selbstentfernung eines Harnröhrenkatheters mit einem aufgeblasenen Ballon auftritt .
Anekdotisch erhöht sich dieses Risiko, wenn der Katheter unangemessen am Oberschenkel des Patienten befestigt wird. Jedes Mal, wenn ein Patient sein Bein bewegt, reizt der Katheterballon und zieht am Blasenhals, was zu Schmerzen und Blasenkrämpfen führt. Vermeiden Sie am besten eine direkte Katheterfixierung und lassen Sie den Katheterschaft beweglich sein, während Sie gleichzeitig für eine sichere Verankerung eines häufig entleerten Urinbeutels an einem Urinbeutelständer sorgen oder einen Beinbeutel anbringen, der am Bein des Patienten festgeschnallt werden kann. Die lokale Praxis regelt, welche Gesundheitsdienstleister in erster Linie für die Durchführung der männlichen Harnröhrenkatheterisierung verantwortlich sind.Typischerweise können Krankenschwestern und Ärzte aller Erfahrungsstufen aufgefordert werden, sowohl stationär als auch ambulant eine Harnröhrenkatheterisierung zu versuchen. Einige Studien deuten darauf hin, dass die Mehrheit der CAUIs während der Katherisierung durch Auszubildende in den ersten sechs Monaten auftritt , während andere Serien höherrangiges medizinisches Personal betreffen (z. B. leitende Hausangestellte, Registrare, Allgemeinmediziner) . Das Verständnis lokaler Praxismuster ist wichtig, um die Einführung gezielter Bildungsprogramme zur Reduzierung von CAUI zu leiten.CAUI ist eine vermeidbare Quelle von Patientenmorbidität und stellt auch eine erhebliche finanzielle Belastung für das Gesundheitssystem dar. In ihrer prospektiven Prüfung von 37 Fälle von CAUI, Davis et al. gefunden, dass 81% der Patienten schwere Komplikationen erlitten (≥ Clavien Dindo 2) wie Urosepsis erfordern Inotrope in ITU, schwere Hämaturie erfordern Bluttransfusion und die Notwendigkeit einer invasiven urologischen Intervention . Die zusätzlichen Kosten für die Akutbehandlung der 37 CAUI-Fälle betrugen 335.377 € (ca. 9000 € pro Fall) . Die Kostenanalyse berücksichtigte Faktoren wie erhöhte Aufenthaltsdauer, ITU-Zulassung, Verfahrenskosten und urologische Ressourcennutzung.
Die gleiche Gruppe von 37 Patienten wurde prospektiv beobachtet (mittlere Nachbeobachtungszeit 37 Monate), um die Langzeitergebnisse zu bewerten . Während der Nachbeobachtung entwickelten 29 Patienten (78%) radiologische oder zystoskopische Hinweise auf eine interventionsbedürftige Harnröhrenstriktur. Die Einschränkung dieser Beobachtungsstudie bestand darin, dass einige Patienten möglicherweise eine nicht diagnostizierte Harnröhrenstriktur in der Vorgeschichte hatten, um ihre anfängliche traumatische Katheterisierung zu erklären. CAUI hat auch medizinisch-rechtliche Auswirkungen, da es sich um eine vermeidbare Komplikation der Harnröhrenkatheterisierung handelt. Fälle von CAUI wurden in der medizinisch-rechtlichen Literatur beschrieben und werden oft zugunsten des Patienten entschieden .
Bildungsinitiativen zur Vorbeugung von CAUI
Bildungsinitiativen zielen darauf ab, die Inzidenz von CAUI zu reduzieren, indem sie die korrekte Katheterisierungstechnik lehren und den umsichtigen Einsatz von Harnröhrenkathetern fördern. Die verfügbaren Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Ausbildung und Überwachung von Nachwuchsärzten in der Harnröhrenkatheterisierung unzureichend ist . In: Thomas et al. befragte 50 neue Praktikanten, die an ihrer Einrichtung anfingen, und stellte fest, dass nur ein Drittel sich sicher fühlte, eine Harnröhrenkatheterisierung durchzuführen . Tatsächlich waren 76% der Praktikanten der Ansicht, dass ihre praktische Ausbildung nicht vorhanden oder unzureichend war, und 52% erhielten während ihres ersten Harnröhrenkatheterisierungsverfahrens keine leitende Aufsicht .
Im Gegensatz dazu haben Manalo et al. berichteten über ein höheres Maß an Vertrauen in ihre Kohorte von 225 Praktikanten, wobei 66% antworteten, dass sie eine angemessene praktische Ausbildung hatten und 90% während ihres ersten Harnröhrenkatheterisierungsverfahrens überwacht wurden . Dennoch wurden bei der Beurteilung des Wissens der Kohorte über die richtige Harnröhrenkatheterisierungstechnik keine Lücken festgestellt. Zum Beispiel gaben 15% der Praktikanten an, dass sie den Katheter vor dem Aufblasen des Ballons nicht in die Nabe einführen, eine Praxis, die bekanntermaßen CAUI verursacht . Darüber hinaus werden Harnröhrenkatheter häufig im Krankenhaus eingesetzt Einstellung für unangemessene Indikationen, wodurch Patienten unnötig dem Risiko ausgesetzt werden, CAUI zu erhalten . Die Ausbildung sollte sich auch darauf konzentrieren, den rationellen und angemessenen Einsatz von Harnröhrenkathetern bei Krankenhauspatienten zu vermitteln.
„CAUI ist eine vermeidbare Quelle für Patientenmorbidität und stellt auch eine erhebliche finanzielle Belastung für das Gesundheitssystem dar“
Mehrere Studien legen nahe, dass Bildungsprogramme für Ärzte, die Harnröhrenkatheterisierungen durchführen, die Inzidenz von CAUI verringern können. Die Umsetzung einer obligatorischen institutionsweiten Initiative zur Pflegeausbildung durch Kashefi et al. führte zu einer 4,9-fachen Reduktion der CAUI-Inzidenz . In der Post-Education-Phase der Studie trat CAUI mit einer Inzidenz von 0 auf.7 pro 1000 männliche Krankenhauseinweisungen, verglichen mit 3,2 pro 1000 in der Vorschulphase. Das umfassende Pflegeausbildungsprogramm umfasste eine einstündige didaktische Komponente und ein zweistündiges praktisches Simulationsmodul . Bildungsplakate wurden an jeder Pflegestation prominent ausgestellt und skizzierten die richtige Katheterisierungstechnik durch die ‚H.U.B.‘ Mnemonic (1. Nabe – Katheter in die Nabe einführen; 2. Urin – warten Sie, bis der Urin zurückkehrt; 3. Ballon – Ballon mit sterilem Wasser aufblasen und Katheter am Bein befestigen) .
In ähnlicher Weise haben Sullivan et al. senkung der CAUI-Inzidenz durch Einführung eines obligatorischen Schulungskurses für neu qualifizierte Ärzte vor Beginn ihres Praktikumsjahres . Das Ausbildungsprogramm bot sowohl didaktische (zwei Stunden) als auch praktische (zwei Stunden) Module zur Kathetereinführungstechnik. Im Vergleich zu einer historischen Kohorte berichteten Praktikanten, die das Bildungsprogramm abgeschlossen hatten, von einem erhöhten Vertrauen (von 35-65%) und einer erhöhten Zufriedenheit mit der Angemessenheit ihres theoretischen Unterrichts (von 16-53%) und ihrer praktischen Ausbildung (von 40-70%) . Vor der Durchführung des Bildungsprogramms waren 6% aller urologischen Konsultationen für CAUI und dies wurde auf 4% reduziert . Darüber hinaus sank der CAUI-Anteil der Praktikanten in den ersten sechs Monaten von 71% auf 44% .
Im Gegensatz dazu richtet sich eine ähnliche Bildungsinitiative an Praktikanten und Krankenschwestern von Bhatt et al. hatte keinen signifikanten Einfluss auf die CAUI-Inzidenz . In: Bhatt et al. beobachtet, dass die meisten CAUIs in ihrer Einrichtung während der Katheterisierung von leitenden Ärzten wie SHOs, Registraren und Allgemeinärzten aufrechterhalten wurden. Daher ist es nicht verwunderlich, dass ein Programm mit Praktikanten und Krankenschwestern keine Verringerung der CAUI-Inzidenz in ihrer Einrichtung zur Folge hatte . Diese Studie hebt die erheblichen Hindernisse für die Umsetzung von Bildungsprogrammen zur Bekämpfung von CAUI hervor. Die Harnröhrenkatheterisierung wird von einer so vielfältigen Gruppe von Angehörigen der Gesundheitsberufe aller Dienstaltersstufen durchgeführt, was eine logistische Herausforderung für die Schulungsbemühungen darstellt . Um eine maximale Wirksamkeit zu erzielen, müssen Bildungsprogramme für alle Angehörigen der Gesundheitsberufe, die Harnröhrenkatheterisierungen durchführen, unabhängig von der Besoldungsgruppe obligatorisch sein. Im Vergleich zu niedergelassenen Ärzten und Pflegekräften stehen jedoch weniger Plattformen für die Interaktion mit leitendem medizinischem Personal zur Verfügung .In vielen veröffentlichten CAUI-Serien ist eine häufige Indikation für die Einführung eines Harnröhrenkatheters die Überwachung der Urinausscheidung bei akuten medizinischen Erkrankungen, die nicht erforderlich ist, es sei denn, der Patient fühlt sich kritisch unwohl . In der Tat ist die unangemessene Verwendung von Harnröhrenkathetern im Krankenhaus ein weit verbreitetes Problem . In einer Beobachtungsstudie hatte weniger als die Hälfte der Harnröhrenkatheter, die bei älteren Patienten im Krankenhaus platziert wurden, eine geeignete Indikation . Protokolle, die die Indikationen für die Harnröhrenkatheterisierung bei Krankenhauspatienten einschränken, waren eine der Hauptstützen der CAUTI-Prävention . Es wird auch erwartet, dass die Förderung der umsichtigen und angemessenen Verwendung von Harnröhrenkathetern einen signifikanten Einfluss auf die Verringerung der CAUI-Inzidenz hat. Berichtete Interventionen zur Minimierung der Platzierung von Harnröhrenkathetern bei Akutpatienten umfassen verschiedene Kombinationen von Indikationschecklisten (Papier oder elektronisch), Verwendung von Blasenscannern, Wiegen von Inkontinenzkissen für Flüssigkeitsausstoßmaßnahmen und Bildungsprogramme .
Innovationen im Katheter-Design zur Vorbeugung von CAUI
Design-Innovationen zur Verbesserung des Sicherheitsprofils des Foley-Harnkatheters sind ein entscheidender Schritt im Kampf gegen CAUI. Obwohl die Kombination aus Aufklärung und vernünftiger Verwendung von Harnkathetern die Inzidenz von CAUI reduzieren kann, bleibt die Harnröhrenkatheterisierung bedienerabhängig. Daher erfordert die Beseitigung von CAUI eine Änderung des Foley-Harnkatheterdesigns, um Sicherheitsmerkmale einzuführen, die ein atraumatisches Einführen gewährleisten.
Einer der inhärenten Konstruktionsfehler des Foley-Harnkatheters besteht darin, dass das Aufblasen des Retentionsballons Drücke erzeugen kann (>700 kPa), die weit über dem für einen Harnröhrenriss erforderlichen Schwellenwert liegen (>150 kPa) . Dies trägt direkt zur CAUI bei unbeabsichtigter Balloninflation in der Harnröhre bei. Daher bestand Interesse an der Entwicklung von Sicherheitsmechanismen, die einen übermäßigen Balloninflationsdruck verhindern, mit dem Ziel, CAUI aufgrund von Balloninflationsverletzungen zu reduzieren. Class Medical hat das TUC Safety Valve™ (Trans-urethral Catheter Safety Syringe™ Valve) entwickelt. Das TUC Safety Valve ™ -Gerät ist ein Druckventil, das zwischen einer Standardspritze und einem handelsüblichen Blasenkatheterballon-Inflationshub angeschlossen wird. Wenn versucht wird, den Katheterballon innerhalb der Harnröhre aufzublasen, wird das TUC Safety Valve ™ -Ventil oberhalb seines Sicherheitsschwelldrucks aktiviert und dekantiert Flüssigkeit aus dem System. Dies verhindert ein unbeabsichtigtes Aufblasen des Ballons in der Harnröhre und begrenzt somit das Potenzial für CAUI. In: Davis et al. evaluierte das TUC Safety Valve ™ -Ventil in einer Studienpopulation von 100 männlichen Patienten .
„Die Beseitigung von CAUI erfordert eine Änderung des Foley-Harnkatheterdesigns, um Sicherheitsmerkmale einzuführen, die ein atraumatisches Einführen gewährleisten“
Das Gerät wurde von 34 Klinikern verwendet und bei sieben Patienten während des Katheterisierungsversuchs aktiviert, was darauf hinweist, dass der Katheter falsch mit dem Ballon in der Harnröhre positioniert war. Interessanterweise konnte der Kliniker bei diesen sieben Patienten in allen Fällen den Katheter erfolgreich in die Blase einführen und den Ballon in der richtigen Position aufblasen. Basierend auf ähnlichen Prinzipien, Safe Medical Designs, Inc. hat seinen patentierten Signalkatheter™ entwickelt. Das Katheterdesign weist einen externen Pilotballon entlang der Inflationsöffnung auf, der Flüssigkeit aus dem Retentionsballon ableitet, wenn er hohen Fülldrücken ausgesetzt ist (d. h. versehentlich in der Harnröhre aufgeblasen wird), wodurch die Harnröhre vor Verletzungen geschützt wird. Das Befüllen des Pilotballons während eines Katheterisierungsversuchs signalisiert dem Kliniker, dass der Ballon in der Harnröhre verlegt ist. Der Signalkatheter ™ war Gegenstand von Bench-Top- und Kadaverstudien. Derzeit ist der Signal Catheter ™ von der FDA zugelassen, aber nicht CE-gekennzeichnet und daher außerhalb der USA nicht erhältlich.
Ein weiterer Mechanismus für CAUI ist das versehentliche oder absichtliche Herausziehen des Katheters bei vollständig aufgeblasenem Retentionsballon. In: Azar et al. haben den patentierten atraumatischen Harnkatheter (AUC) entwickelt, um dieses Problem anzugehen. Die AUC verfügt über einen Sicherheitsmechanismus in ihrem Schaft. Der Schaft besteht aus proximalen und distalen Segmenten, wobei sich innerhalb der Ballonmanschette ein intussuszeptiver Übergang befindet. Wenn der Katheter gewaltsam gezogen wird, lösen sich die proximalen und distalen Segmente voneinander und entleeren die Ballonflüssigkeit in das Drainagelum des Katheters. Der Druckbereich, der erforderlich ist, um das Sicherheitsmerkmal des Fahrzeugs auszulösen, kann während des Herstellungsprozesses vorgegeben werden. Die AUC wurde in einem Kaninchenmodell ausgewertet, das ergab, dass die erzwungene Extraktion der AUC mit dem aufgeblasenen Ballon im Vergleich zu einem Standard-Foley-Katheter zu immer weniger schweren Fällen von CAUI führte .
Standard-Foley-Harnkatheter-Design adressiert keine der häufigsten zugrunde liegenden Gründe für schwierige männliche Harnröhrenkatheterisierung und nachfolgende CAUI, wie gutartige Prostatavergrößerung. Coudé-Spitze und Tieman-Spitze Katheter oder Metalleinführungen können verwendet werden, um eine vergrößerte Prostata zu behandeln, aber diese Techniken können CAUI verschlimmern, insbesondere wenn nach fehlgeschlagenen Katheterisierungsversuchen bereits falsche Passagen vorhanden sind. Diese Techniken sind besonders gefährlich bei Patienten, bei denen eine unbekannte Harnröhrenstriktur das zugrunde liegende Problem darstellt, da sie die Stenose untergraben und eine Harnröhrenperforation im Stenosegment mit dem Risiko einer Harnröhrenabszessbildung und Harnsepsis oder sogar einer angrenzenden Rektalverletzung riskieren in extremen Fällen.Moderne urologische Algorithmen zur Fehlerbehebung bei schwierigen Harnröhrenkatheterisierungen bei Männern umfassen die Passage eines Foley-Harnkatheters über einen hydrophilen Nitinol-Führungsdraht (Seldinger-Technik) . In den allermeisten schwierigen Katheterisierungsfällen, auch bei Fehlpassagen oder Harnröhrenverengungen, findet der sichere hydrophile Nitinolführungsdraht blind in die Blase . In einer kürzlich durchgeführten Studie wurden über 90% der schwierigen Fälle von männlichen Harnröhrenkathetern, die an die Urologie überwiesen wurden, von nicht urologisch ausgebildeten Ärzten mit der Blind-Seldinger-Technik erfolgreich platziert . Urethrotech Ltd hat das Urethral Catheterization Device (UCD®) entwickelt und patentiert, das der erste Harnkatheter auf dem Markt ist, der einen integrierten hydrophilen Nitinol-Führungsdraht in sein Design integriert. Die UCD® macht die sichere und effektive Seldinger-Technik für Nicht-Urologen, die für die meisten Harnröhrenkatheterisierungen verantwortlich sind, leicht zugänglich und verfügbar.
Der UCD® ist ein idealer Second-Line-Harnröhrenkatheter, wenn die Katheterisierung mit einem Standard-Foley-Katheter nicht erfolgreich war. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Großbritannien hat den UCD® als kostengünstig für diese Indikation bestätigt. Die Sicherheit und Wirksamkeit des UCD® wurde in verschiedenen Patientenpopulationen untersucht, darunter Patienten mit elektiver Herzchirurgie, ambulante TWOC-Kliniken (Trial without Catheter) unter der Leitung von Krankenschwestern und Patienten, die sich einer rekonstruktiven urologischen Operation unterziehen. In einer prospektiven Beobachtungskohortenstudie wurde die UCD®-Katheterisierung mit der Standard-Foley-Katheterisierung bei Männern verglichen, die sich einer elektiven Herzoperation unterzogen . Kein Patient in der UCD®-Gruppe (n= 100) hatte eine fehlgeschlagene oder traumatische Harnröhrenkatheterisierung. Im Gegensatz dazu gab es in der Foley-Kathetergruppe (n = 74) zwei Fälle von fehlgeschlagener Harnröhrenkatheterisierung (suprapubische Kathetereinführung erforderlich) und drei Fälle von CAUI.
Schlussfolgerung
CAUI ist eine vermeidbare Verletzung, die eine signifikante Morbidität des Patienten verursacht und erhebliche finanzielle Kosten verursacht. Als Urologen müssen wir eine Führungsrolle im Kampf gegen CAUI einnehmen. Wir müssen aktiv Bildungsinitiativen unterstützen, die den umsichtigen Einsatz von Harnkathetern fördern und die richtige Katheterisierungstechnik lehren. Urologen müssen die Umsetzung von Innovationen im Design von Harnkathetern in die klinische Praxis begrüßen und Forscher und Medizinproduktehersteller bei ihren Bemühungen unterstützen, sicherere Harnröhrenkatheter zu entwickeln, um CAUI zu eliminieren.
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Erklärung konkurrierender Interessen: Keine deklariert.