Medikamenteneinnahme bei Asthma

Miles Weinberger, MD
Professor für Pädiatrie
Allergie, Immunologie und Lunge

Medikamente gegen Asthma sollten in zwei großen funktionellen Kategorien betrachtet werden:

• Interventionsmaßnahmen – die Medikamente, die verwendet werden, um akute Symptome von Asthma zu stoppen
• Erhaltungsmaßnahmen – die Medikamente, die verwendet werden, um das Auftreten von Symptomen zu verhindern. Erhaltungsmedikamente verhindern jedoch nicht die dringende medizinische Versorgung oder Krankenhauseinweisungen von akuten Exazerbationen von Asthma und sind daher von keinem Routinewert für Patienten, deren Asthma auf intermittierende virale Atemwegsinfektionen beschränkt ist induzierte Exazerbationen, wie es am häufigsten bei Kindern im Vorschulalter der Fall ist. Der frühzeitige Einsatz von Interventionsmaßnahmen ist für diese akuten Exazerbationen unerlässlich.

Alle Patienten mit Asthma benötigen die Verfügbarkeit von Interventionsmaßnahmen. Nur Patienten mit chronischem Asthma oder längeren anhaltenden Symptomen oder Atemwegsobstruktionen benötigen Erhaltungsmedikamente. Keine sichere Erhaltungsmedikation ist jedoch zuverlässig wirksam, um alle akuten Exazerbationen zu verhindern, insbesondere solche, die durch virale Infektionen der Atemwege ausgelöst werden. Patienten, die nur intermittierendes Asthma haben, das durch virale Infektionen der Atemwege ausgelöst wird, profitieren zu diesen Zeiten wahrscheinlich nicht von Erhaltungsmedikamenten.

Welches sind die wirksamsten Interventionsmaßnahmen?

Es gibt zwei Kategorien von Medikamenten, die bei sachgemäßer Anwendung eine hochwirksame Intervention ermöglichen:

• Inhalative Bronchodilatatoren – Diese entspannen schnell den Krampf der glatten Bronchialmuskulatur, der die Atemwege verengt und den Luftstrom behindert.
• Entzündungshemmende Kortikosteroid-Medikamente, die oral oder gegebenenfalls durch Injektion eingenommen werden – diese verringern das Schleimhautödem und stoppen die Schleimsekrete, die die Atemwege verstopfen.

Die wirksamsten initialen Interventionsmaßnahmen sind inhalative Bronchodilatatoren der Wirkstoffklasse der Beta-2-Agonisten. Das häufigste davon ist Albuterol (außerhalb der USA als Salbutamol bekannt). Es kann durch verschiedene Verneblervorrichtungen und Dosierinhalatoren abgegeben werden. Pirbuterol ist eng mit Albuterol verwandt und therapeutisch gleichwertig; Es ist als Dosiergerät erhältlich, das das Medikament beim Einatmen automatisch abgibt (der Markenname lautet Maxair Autohaler). Es gibt einige andere in dieser Familie, sind aber weniger häufig verwendet und haben keinen Vorteil gegenüber Albuterol und Pirbuterol. So wirksam diese Mittel zur Linderung akuter Symptome sind, bieten sie als routinemäßig geplante Medikamente keinen Wert.

Albuterol und andere Beta-2-Agonisten sind auch in Tabletten und Sirupen zur oralen Verabreichung erhältlich. Sie sind jedoch auf diesem Weg viel weniger wirksam und haben mehr Nebenwirkungen. Ein weiterer inhalativer Bronchodilatator, der nichts mit den Beta-2-Agonisten zu tun hat, ist Ipratropium (Atrovent). Es ist als Verneblerlösung oder Dosierinhalator erhältlich. Es hat keine routinemäßige Rolle bei der ambulanten Behandlung von Asthma, kann jedoch von Aerosal in der Notfallversorgung von Wert sein, wenn eine schwere Atemwegsobstruktion vorliegt, die unzureichend auf Albuterol-Aerosol anspricht.WARNUNG: Die größte Gefahr durch übermäßigen Gebrauch von inhalativen Bronchodilatatoren zur Intervention ergibt sich aus ihrer sofortigen, aber oft vorübergehenden Wirksamkeit. Dies kann zu einer verzögerten Erkennung und zum Fortschreiten der entzündlichen Komponente der Atemwegsobstruktion durch Asthma führen. Die inhalativen Bronchodilatatoren entlasten nur die Atemwegsverengung von Spasmen der glatten Bronchialmuskulatur. Bei Patienten mit fortschreitenden oder längeren asthmatischen Symptomen infolge einer Atemwegsentzündung kann eine kurze Einnahme von oralen Kortikosteroiden erforderlich sein. Daher ist es wichtig, so früh wie möglich zu erkennen, wann dieser Inhalator unvollständig wirksam ist, was darauf hindeutet, dass zusätzlich zu Bronchospasmus eine Entzündung vorliegt und dass orale Kortikosteroide erforderlich sein können, um eine Notfallversorgung oder einen Krankenhausaufenthalt zu verhindern. Während die Wiederholung des Inhalators angemessen ist, wenn eine anfängliche Anwendung unvollständig wirksam ist, erfordert die Notwendigkeit einer dritten Anwendung in einem Zeitraum von 4 Stunden für wiederkehrende Symptome oder wiederholte Anwendung mit abnehmender Wirksamkeit einen sofortigen Anruf bei Ihrem Arzt für weitere Beratung.

Wenn die Reaktion auf inhalative Beta-2-Agonisten-Bronchodilatatoren unvollständig ist, trägt die Entzündung der Atemwege im Allgemeinen wesentlich zur Atemwegsobstruktion bei, und es ist ein entzündungshemmendes Kortikosteroid-Medikament erforderlich. Der orale Weg ist am effektivsten, um den akuten Entzündungsprozess umzukehren, der eine Bronchodilatator-Unterreaktion verursacht. Die am häufigsten verwendeten Medikamente in dieser Klasse sind Prednison, Prednisolon, Methylprednisolon und Dexamethason. Hohe Dosen für kurze Zeiträume (5-10 Tage) sind sicher und hochwirksam bei der Umkehrung der Atemwegsobstruktion. Bei frühzeitiger Anwendung in angemessenen Dosen verhindert diese Strategie das Fortschreiten asthmatischer Symptome und vermeidet die Notwendigkeit einer dringenden medizinischen Versorgung oder eines Krankenhausaufenthalts. Während hohe Dosen für diesen Zeitraum im Allgemeinen gut vertragen werden, treten bei einigen Menschen (etwa 10%) nach den ersten ein oder zwei Tagen Reizbarkeit und andere geringfügige Nebenwirkungen auf. Eine Verringerung der Dosis zu diesem Zeitpunkt auf einmal täglich am Morgen beseitigt im Allgemeinen diese Nebenwirkungen. Methylprednisolon scheint solche Nebenwirkungen weniger wahrscheinlich zu verursachen. Prednisolon ist als flüssige Formulierungen erhältlich. Orapred und ein generisches Präparat von Morton Grove Pharmaceuticals mit 3 mg / ml sind die am besten schmeckenden und bequemsten dieser flüssigen Medikamente, die immer teurer sind als ihre vergleichbaren festen Dosierungsformen und sicherlich unordentlicher. Kindern kann oft beigebracht werden, feste Darreichungsformen zu schlucken, ohne zu kauen (Sie möchten keine Prednison- oder Methylprednisolon-Tablette kauen – sie sind sehr bitter). Schließlich haben sie zu diesem Zeitpunkt alle Kaugummi oder Speisereste geschluckt, die größer als eine Tablette sind. Eine erfolgreiche Technik besteht darin, ein nicht bedrohliches Produkt wie M& Ms oder Jelly Beans zu verwenden und ihnen zu sagen, dass sie für jedes Produkt, das sie ganz schlucken, die nächsten beiden kauen dürfen. Die meisten fangen ziemlich schnell an. Um sicherzustellen, dass ein kleines Kind beim Schlucken der Tablette nicht den Geschmack von Prednison bekommt (was eine mögliche Abzweigung zu zukünftigen Versuchen darstellt), können klare Gelatinekapseln von einem Apotheker erhalten und die Tablette darin platziert werden (die Tablette bei Bedarf in zwei Hälften brechen, damit sie passt). Die traditionelle Praxis vieler Ärzte, sich verjüngende Dosen zu verwenden, ist irrational und inkonsistent mit kontrollierten klinischen Studien in der medizinischen Literatur. Die beste Praxis ist, eine hohe Dosis fortzusetzen, bis die Symptome verschwunden sind, und dann abzusetzen. Wenn die Besserung nach 5 Tagen nicht eindeutig eingetreten ist oder wenn die Symptome nach 7-10 Tagen nicht vollständig verschwunden sind, ist eine weitere medizinische Untersuchung erforderlich.

Während entzündungshemmende Kortikosteroid-Medikamente zur inhalativen und oralen Verabreichung zur Verfügung stehen, ist der inhalative Weg zur Behandlung akuter Symptome nicht optimal wirksam. Der orale oder injizierbare Weg wird daher für die Intervention bevorzugt, wenn akute Exazerbationen asthmatischer Symptome auftreten. Der inhalierte Weg ist am besten für die Erhaltungsmedikation von chronischem Asthma mit anhaltenden Symptomen reserviert. Injektionen von Kortikosteroiden sind nicht wirksamer als die orale Verabreichung, es sei denn, orale Medikamente können nicht verabreicht werden oder bleiben nicht erhalten.Was sind die Möglichkeiten für Erhaltungsmedikamente, um Symptome bei Patienten zu verhindern, bei denen ein chronisches oder verlängertes saisonales Symptommuster festgestellt wurde? Erhaltungsmedikamente sind als vorbeugende Maßnahme für Patienten mit anhaltenden oder häufig wiederkehrenden Asthmasymptomen angezeigt. Diese Patienten haben asthmatische Symptome, die auch nach vollständiger Beseitigung durch energische Interventionsmaßnahmen sofort wiederkehren. Da Erhaltungsmedikamente langfristig benötigt werden können, stehen Sicherheit und Komfort an erster Stelle. Im Allgemeinen gibt es genügend Alternativen, um Nebenwirkungen des Medikaments zu vermeiden, und alle vermuteten Nebenwirkungen sollten mit Ihrem Arzt besprochen werden. Jede Alternative hat ihre eigenen Vor- und Nachteile. Die Erhaltungsmedikation muss für jeden Patienten systematisch bestimmt werden. Es sollte nicht mehr verwendet werden, als zur Kontrolle des Asthmas erforderlich ist. Eine einzige Erhaltungsmedikation ist oft ausreichend. Zwei Medikamente sollten nur verwendet werden, wenn die beiden einen Vorteil gegenüber einem bieten. Mehr als zwei Erhaltungsmedikamente für Asthma sind gelegentlich für Patienten mit schwerem Asthma gerechtfertigt. Bei Durchbruchssymptomen müssen noch Interventionsmaßnahmen zur Verfügung stehen. Keine Erhaltungsmedikamente verhindern zuverlässig alle akuten Exazerbationen, insbesondere solche, die durch virale Atemwegsinfektionen ausgelöst werden.Für Patienten, die langfristige Erhaltungsmedikamente benötigen, sollten Behandlungsmaßnahmen, die keine Medikamente beinhalten, sorgfältig in Betracht gezogen werden. Einige Patienten haben ihre asthmatischen Symptome mit Umweltmaßnahmen reduziert. Während einige Umwelteinflüsse wie Zigarettenrauch und Holzöfen häufige Reizstoffe sind, die Asthma bei vielen Patienten verschlimmern können, beinhalten andere allergische Reaktionen auf Substanzen, die ansonsten für nichtallergische Menschen harmlos sind. Die Identifizierung von Allergien als Ursache von Asthma erfordert die Beurteilung durch einen Arzt, der sich mit Umweltallergenen auskennt und die Krankengeschichte der Symptome überprüft und Tests durchführt, um allergische Reaktionen auf Umweltallergene zu identifizieren. In einigen Fällen kann die Verwendung von Allergiespritzen als Versuch angesehen werden, die Empfindlichkeit gegenüber inhalativen Allergenen zu verringern, die bei der Auslösung von Asthma als wichtig erachtet werden.Sobald Erhaltungsmaßnahmen, die das Asthma kontrollieren, festgelegt sind, hilft eine wiederholte Neubewertung in regelmäßigen Abständen, die Sicherheit und Wirksamkeit der Behandlung zu gewährleisten und die weitere Angemessenheit und / oder den Bedarf an Medikamenten zu beurteilen. Inhalative Kortikosteroide Inhalative Kortikosteroide, die ein hohes Maß an topischer Wirksamkeit bei niedrigen verabreichten Dosen aufweisen, waren in den USA erhältlich. seit 1977 mit Erfahrung an anderer Stelle für mehrere Jahre vor, dass. Sie sind die wirksamsten Einzelmedikamente gegen Asthma. Dazu gehören Beclomethasondipropionat Fluticason (Flovent 44, 110 & 220) und Budesonid (Pulmicort Turbuhaler und Respules). Die inhalativen Kortikosteroide haben eine ausreichende Sicherheitsbilanz erworben, dass ihre Verwendung als anfängliche Erhaltungsmedikation für chrinisches Asthma gerechtfertigt ist. Es gibt jedoch einige mögliche Nebenwirkungen, die dosisabhängig zu sein scheinen. Es wurden kleine Wachstumsabnahmen gezeigt, vorwiegend bei höheren Dosen (aber unkontrolliertes Asthma hat auch das Potenzial, das Wachstum zu unterdrücken). Ein sehr geringes erhöhtes Risiko für Katarakte wurde bei Erwachsenen beobachtet; Dieses Risiko scheint mit der Dosis und der Dauer der Verabreichung in Zusammenhang zu stehen. Mögliche Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel wurden aus sensiblen biochemischen Studien vorgeschlagen, aber die Entwicklung von Osteoporose, die mit täglichen oralen Langzeitkortikosteroiden beobachtet wurde, wurde nicht beobachtet. Da jedoch das Potenzial für Nebenwirkungen, auch wenn das Risiko sehr gering ist, die Bestimmung der niedrigsten Dosis rechtfertigt, die eine gute Kontrolle von Asthma ermöglicht, können andere Medikamente hinzugefügt werden. Dazu gehören Salmeterol (Serevent) und langsam freisetzendes Theophyllin, das bei Zugabe zu inhalativen Kortikosteroiden einen größeren Nutzen bietet als eine Erhöhung der Dosis inhalativer Kortikosteroide.Ein Kombinationspräparat, das ein inhalatives Kortikosteroid (Fluticason) und Salmeterol enthält, wird mit drei alternativen Fluticasonkonzentrationen mit jeweils der Standarddosis Salmeterol (Advair 100, 250 und 500) vermarktet. Montelukast (Singulair) bietet auch einen gewissen zusätzlichen Nutzen, wenn es zu einem inhalativen Kortikosteroid hinzugefügt wird. Orale Kortikosteroide Alternative orale Kortikosteroide werden seit über 30 Jahren als Erhaltungsmedikamente bei Asthma und anderen auf Kortikosteroide reagierenden Erkrankungen eingesetzt. Der Zweck des alternativen Morgenplans war eine Strategie, um die Wirksamkeit oraler Kortikosteroide zu nutzen, um die Krankheit zu unterdrücken und gleichzeitig die bekannten und potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen von langfristigen täglichen oralen Kortikosteroiden zu vermeiden. Während bei den meisten Patienten keine erkennbaren Nebenwirkungen durch alternative orale Kortikosteroide am Morgen auftreten, wurden sie im Allgemeinen bei Asthma in Kombination mit Theophyllin angewendet, um bei Dosen von 20 bis 40 mg jeden zweiten Morgen eine maximale klinische Wirkung zu erzielen. Sie sind einfacher anzuwenden und kostengünstiger als inhalative Kortikosteroide, aber einige Patienten nehmen mit ihrer Anwendung aufgrund der Appetitanregung zu. Die inhalativen Kortikosteroide sind im Allgemeinen wirksamer als alternative orale Steroide am Morgen und verursachen selten eine Gewichtszunahme. Sie erfordern jedoch eine häufigere Verabreichung, kosten mehr, verursachen manchmal Heiserkeit und Soor, eine geringfügige Pilzinfektion im Mund, und werden häufiger nicht so regelmäßig wie vorgeschrieben eingenommen. Theophyllin Theophyllin wird als orale Kapsel oder Tablette mit langsamer Freisetzung verabreicht, die nur zweimal täglich verabreicht werden muss. Dieses Medikament war das am häufigsten verwendete Erhaltungsmedikament für Asthma in den USA. seit vielen Jahren vor der umfangreichen Verwendung der inhalativen Kortikosteroide in den letzten Jahren, und es hat immer noch ein hohes Maß an Wirksamkeit als initiales Mittel oder wenn es zu inhalativen oder oralen Kortikosteroiden mit alternativer Verabreichung hinzugefügt wird. Die Kombination von Theophyllin und niedrig dosiertem inhalativem Kortikosteroid ist wirksamer als eine höhere Dosis inhalativen Kortikosteroids allein. Die generische Kapsel von Inwood Laboratories kann geöffnet werden, und der Inhalt kann auf einen Löffel Nahrung für kleine Kinder gestreut werden. Viele Patienten scheinen ein orales Medikament wie Theophyllin regelmäßiger einzunehmen als ein inhalatives Erhaltungsmedikament. Es wird nur eine morgendliche und abendliche Dosis benötigt. Die Dosierung muss jedoch basierend auf einem Bluttest individuell angepasst werden, um die Wirksamkeit und Sicherheit zu gewährleisten. Langwirksame inhalative Beta-2-Agonisten-Bronchodilatatoren Langwirksame inhalative Beta-2-Agonisten-Bronchodilatatoren wie Salmeterol (Serevent) und Formoterol sind chemisch mit anderen Bronchodilatatoren wie Albuterol und Pirbuterol verwandt, können jedoch 12 Stunden anhalten. Sie sind kein Ersatz für Albuterol oder Pirbuterol bei akuten Symptomen, sondern als tägliche Erhaltungstherapie und nicht als Intervention bei akuten Symptomen gedacht. Ihre primäre Rolle besteht in der additiven Therapie zu inhalativen Kortikosteroiden. Kombinationsprodukte, Advair und Symbicort, bieten eine bequeme Möglichkeit, die beiden Medikamente in einem einzigen Inhalator bereitzustellen. Die Zugabe eines langwirksamen inhalativen Beta-2-Agonisten-Bronchodilatators oder Theophyllins zu niedrigen Dosen von inhalativem Corticosteroid ist im Allgemeinen wirksamer als höhere Dosen von inhalativem Corticosteroid allein. Es gibt jedoch gelegentlich Patienten, bei denen diese Medikamente die Kontrolle von Asthma erschweren können, wenn die Reaktion auf ihren Interventionsinhalator bei akuten Symptomen abnimmt. Eine Verschlechterung des Asthmas unter Anwendung von Salmeterol oder Formoterol sollte unverzüglich mit dem verschreibenden Arzt besprochen werden. Leukotrien Leukotrien-Modifikatoren umfassen ein Medikament, Zileutin (Zyflo), das die Produktion eines Leukotriens verringert, einer Substanz, die einer der Entzündungsmediatoren bei Asthma ist, und zwei Medikamente, die die Aktivität dieses Leukotriens antagonisieren, Zafirlukast (Accolate) und Montelukast (Singulair). Zileutin erfordert 4-mal tägliche Verabreichung und wurde mit Leberanomalien in Verbindung gebracht; es hat daher wenig allgemeine Anziehungskraft. Zafirlukast ist ein zweimal tägliches Medikament, das im Allgemeinen ziemlich frei von Nebenwirkungen ist, aber ein gewisses Potenzial für bestimmte Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten hat und mit einer seltenen, aber schwerwiegenden Erkrankung namens Churg-Strauss-Syndrom in Verbindung gebracht wurde. Die häufigste Theorie über das Auftreten des Churg-Strauss-Syndroms bei Patienten, die Leukotrien-Antagonisten einnehmen, ist, dass dies einfach entlarvt wird, da die Patienten von ihrer vorherigen Dosis oraler Kortikosteroide, die für das, was angenommen wurde, verwendet wurden, zurückgezogen werden Asthma, unterdrückte aber tatsächlich die Symptome und Anzeichen des Churg-Strauss-Syndroms. Montelukast (Singulair) ist derzeit das am häufigsten verwendete Medikament in dieser Klasse. Es ist ein bescheiden wirksames Medikament, das für einige Patienten mit relativ mildem Asthma ausreichend sein kann. Cromolyn (Intal) Cromolyn und ein verwandtes Medikament mit ähnlicher Wirkung, Nedocromil (Tilade), sind inhalative Medikamente, die relativ schwach wirksam sind, eine mehrfache tägliche Verabreichung erfordern und wenig oder keine additive Wirkung mit anderen Medikamenten haben. Sie verhindern die Freisetzung einiger Mediatoren der asthmatischen Reaktion. Ihr Hauptverdienst ist ein fast vollständiges Fehlen schwerwiegender Nebenwirkungen, selbst bei Überdosierung. Im Gegensatz zu den inhalativen Bronchodilatatoren haben Cromolyn und Nedocromil keine sofortige Wirkung und lindern keine akuten Symptome. Obwohl sie für viele Patienten mit leichtem chronischem Asthma potenziell wirksam sind, scheinen sie nicht wirksamer zu sein als Montelukast, ein einmal tägliches orales Medikament, und weniger wirksam als Theophyllin oder inhalative Kortikosteroide. Ketotifen Ketotifen ist ein orales Medikament mit antihistaminischer Wirkung, von dem auch berichtet wird, dass es einige der Wirkungen von Cromolyn oder Nedocromil hat. Während anderswo beliebt, Studien über seine Wirksamkeit bei Asthma waren unscheinbar, und es ist in den USA nicht verfügbar geworden. Omalizumab (Xolair) Omalizumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen Immunglobulin E (IgE), den allergischen Antikörper, der allergeninduziertes Asthma durch luftgetragene Substanzen wie Pollen, Schimmelpilze, Hausstaubmilben und Tierhaare verursachen kann. Dieses sehr teure Medikament wird alle 2-4 Wochen als Injektion verabreicht (abhängig von der Dosis, die durch das Körpergewicht und den in einem Bluttest gemessenen Gesamt-IgE-Spiegel bestimmt wird) und hat das Potenzial, den allergischen Antikörper fast vollständig zu eliminieren und dadurch zu verhindern, dass dieser allergische Antikörper Asthma verursacht. Der Grad des Nutzens von Xolair hängt wahrscheinlich davon ab, inwieweit Allergien zum Asthma des Einzelnen beitragen. Da Asthma eine multifaktorielle Erkrankung ist, reicht das Ausmaß, in dem Allergien zu Asthma beitragen, von keinem bei einigen bis zu einem Hauptbestandteil der Krankheit bei anderen.