Medizinisches Management des Dialysepatienten: Kognitive Funktion, Depression und psychosoziale Anpassung

Hat dieser Dialysepatient Delirium, Demenz oder Depression?

• Delirium ist ein akuter Verwirrtheitszustand, der durch ein kürzlich einsetzendes schwankendes Bewusstsein, eine Beeinträchtigung des Gedächtnisses und der Aufmerksamkeit sowie durch unorganisiertes Denken gekennzeichnet ist, das auf einen medizinischen Zustand, eine Vergiftung oder Nebenwirkungen von Medikamenten zurückzuführen sein kann (Tabelle I). Bei Dialysepatienten kann das Delir auch durch Retention urämischer gelöster Stoffe (urämische Enzephalopathie) oder durch Hirnödeme während der Dialyse (Dialysedysequilibrium) verursacht werden.Demenz ist ein chronischer Verwirrtheitszustand, der durch Gedächtnisstörungen und mindestens eine andere kognitive Domäne wie Sprache, Orientierung, Argumentation oder exekutive Funktionen gekennzeichnet ist. Die Beeinträchtigung der kognitiven Funktion muss einen Rückgang gegenüber dem Ausgangsniveau der kognitiven Funktion des Patienten darstellen und muss schwerwiegend genug sein, um die täglichen Aktivitäten und die Unabhängigkeit zu beeinträchtigen. Leichte kognitive Beeinträchtigung ist die gebräuchlichste Terminologie zur Beschreibung chronischer kognitiver Beeinträchtigungen, die über das normale Altern hinausgehen, jedoch nicht die Schwelle für die Demenzdiagnose überschreiten.

• Major Depression ist ein Syndrom der depressiven Stimmung oder Anhedonie, oft begleitet von Störungen der Ideenfindung oder neurovegetativen oder somatischen Symptomen, die täglich für mindestens zwei Wochen vorhanden sind. Dysthymie ist eine chronische, aber mildere depressive Störung.

Welche Tests sind durchzuführen?

Mit welchen Instrumenten können Delirium, Demenz und Depression bei Dialysepatienten diagnostiziert werden?

• Delirium: Die Konfusionsbewertungsmethode hat eine Sensitivität und Spezifität für den Deliriumnachweis >90% bei Krankenhauspatienten. Die Genauigkeit wurde bei Dialysepatienten nicht untersucht

• Demenz: Es stehen eine Vielzahl von Screening-Tests mit unterschiedlichen Verabreichungszeiten zur Verfügung. Die meisten wurden bei Dialysepatienten nicht validiert. Zum Beispiel hat eine Punktzahl von 4 oder weniger auf dem Sechs-Punkt-Screener >90% Sensitivität und >70% Spezifität für eine Demenzdiagnose in der Allgemeinbevölkerung. Das Mini-Zahnrad, das den Screener mit sechs Elementen und die Aufgabe zum Zeichnen der Uhr kombiniert, weist eine ähnlich hohe Empfindlichkeit und Spezifität auf. Beide Tests können in weniger als 3 Minuten durchgeführt werden. Auf Screening-Tests sollte eine klinische Bewertung folgen, um die Diagnose zu stellen.

• Depression: Mehrere Fragebögen zum Screening auf depressive Symptome wurden für die Verwendung bei Dialysepatienten validiert, darunter das Beck Depression Inventory, die Zentren für epidemiologische Studien Depression Scale und der Patient Health Questionnaire . Aufgrund der Überlappung von somatischen Symptomen im Zusammenhang mit einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) und somatischen Symptomen einer Depression ist der für einen positiven Bildschirm erforderliche Cut-off strenger (d. H. höher) bei Patienten mit ESRD.

Auf Screening-Tests sollte eine klinische Bewertung folgen, um die Diagnose zu stellen.

Sollte es bei Dialysepatienten ein Routine-Screening auf Demenz und Depression geben?

Die US Preventive Services Task Force (USPSTF) empfiehlt ein Screening auf Depressionen in Praxen, die über Unterstützungssysteme verfügen, um eine genaue Diagnose sowie eine wirksame Behandlung und Nachsorge zu gewährleisten. Aufgrund der hohen Prävalenz von Depressionen bei Dialysepatienten und der Verfügbarkeit sozialer Unterstützungsdienste in den meisten Dialysekliniken erscheint es sinnvoll, Dialysepatienten mit einem der oben genannten Instrumente auf Depressionen zu untersuchen. Im Gegensatz dazu hat die USPSTF gesagt, dass es nicht genügend Beweise gibt, um für oder gegen Demenz-Screening bei älteren Erwachsenen zu empfehlen.Diese Empfehlungen basieren auf der Zwischenspezifität der meisten Screening-Instrumente, den unbekannten potenziellen Schäden durch die falsche Kennzeichnung von Patienten als kognitiv beeinträchtigt und der bescheidenen Wirksamkeit von medikamentösen Behandlungen für Demenz. Es können jedoch auch nützliche Informationen aus dem Demenz-Screening gewonnen werden, insbesondere bei Dialysepatienten, da die Prävalenz kognitiver Beeinträchtigungen wesentlich höher ist als in der Allgemeinbevölkerung. Demenz-Screening in dieser Population kann für die Modalitätsauswahl, die Verbesserung der Compliance und für die Vorausplanung der Pflege nützlich sein.

Welche Tests sollten durchgeführt werden, um die zugrunde liegenden Ursachen des Delirs bei einem Dialysepatienten zu identifizieren?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic enzephalopathie

• Dialyse dysequilibrium

Delirium Bewertung

1. Anamnese und körperliche Untersuchung. Diese sind wichtig, um die Schärfe der Veränderung des mentalen Status festzustellen und Hinweise auf die zugrunde liegende Ätiologie zu geben.

2. Laboruntersuchungen. Elektrolyte, komplettes Blutbild, Leberfunktion, Drogen-Bildschirm.

3. Umfassende Überprüfung der Medikamente. Medikamente sind eine häufige Ursache oder ein Faktor für Delirium. Alle verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Medikamente sollten überprüft werden.

4. Neuroimaging. Wenn eine offensichtliche Ursache für Delirium identifiziert wird und keine Traumata oder fokale neurologische Anzeichen in der Anamnese vorliegen, ist eine routinemäßige Neuroimaging möglicherweise nicht für die Erstuntersuchung indiziert, kann jedoch erneut in Betracht gezogen werden, wenn bei entsprechender medizinischer Behandlung keine Besserung eintritt.

5. Andere Tests. Das Elektroenzephalogramm (EEG) kann Anfallsaktivität ausschließen. Über die Identifizierung von Anfällen hinaus wurde die Spezifität des EEG zur Unterscheidung der urämischen Enzephalopathie von anderen Ursachen des Delirs nicht umfassend untersucht. Biomarker, einschließlich der Spiegel von Blutharnstoffstickstoff (BUN), korrelieren schlecht mit urämischen Symptomen, einschließlich Enzephalopathie. Die Diagnose einer urämischen Enzephalopathie wird in der Regel retrospektiv gestellt. Es sollte bei Dialysepatienten mit bekannter suboptimaler Dialyseabgabe oder anderen urämischen Symptomen in Betracht gezogen werden.

Welche Tests sollten durchgeführt werden, um die zugrunde liegende Ursache der Demenz bei einem Dialysepatienten zu identifizieren?

1. Neuropsychologische Tests. Bei Patienten, die positiv screenen, können umfangreichere neuropsychologische Tests die Diagnose bestätigen, den Schweregrad angeben und in einigen Fällen Hinweise auf die Ätiologie geben. Screening-Tests können bei hochgebildeten Patienten weniger empfindlich sein; In Fällen, in denen Demenz durch die Anamnese vorgeschlagen werden kann, aber Screening-Tests negativ sind, können umfangreichere neuropsychologische Tests nützlich sein.

2. Neuroimaging. Für die allgemeine Bevölkerung empfiehlt die American Academy of Neurology Routine strukturelle Neuroimaging mit entweder noncontrast Computertomographie oder Magnetresonanztomographie in der ersten Bewertung von Demenz.

3. Laboruntersuchungen. Die American Academy of Neurology empfiehlt Tests auf Vitamin-B12-Mangel und Hypothyreose. Bei modernen Dialysepatienten ist eine Aluminiumintoxikation eine seltene Ursache für Demenz. Tests auf HIV oder Neurosyphyllis können bei einem Patienten mit Risikofaktoren in Betracht gezogen werden.

4. Andere Tests. Lumbalpunktion und Hirnbiopsie sind keine Routine, können aber in bestimmten klinischen Situationen angezeigt sein. Schlafstörungen, einschließlich Schlafapnoe, Restless-Legs-Syndrom und periodische Bewegungen der Gliedmaßen des Schlafes können eine reversible Ursache für kognitive Beeinträchtigungen bei Dialysepatienten sein. Schlafstudien können bei ausgewählten Patienten mit suggestiven Symptomen nützlich sein.

Welche Tests sollten bei Dialysepatienten durchgeführt werden, die positiv auf Depressionen getestet wurden?

1. Strukturiertes klinisches Interview zur Bestätigung der Diagnose.

2. Bestimmen Sie, ob gleichzeitig bestehende psychiatrische Störungen vorliegen, insbesondere Drogenmissbrauch und kognitive Beeinträchtigung.

3. Stellen Sie fest, ob Selbstmordgedanken vorliegen.

Wie sollten Patienten mit Delirium, Demenz oder Depression behandelt werden?

Delirium

1. Behandeln Sie auslösende Faktoren.

2. Verwalten Sie Verhaltenssymptome. Eine pharmakologische Therapie von Verhaltenssymptomen ist nur angezeigt, wenn das Delir die Patientensicherheit gefährdet oder die wesentliche Therapie unterbricht. Haloperidol ist das Mittel der Wahl, mit einer üblichen Anfangsdosis von 0,25 bis 0,5 mg zweimal täglich. Atypische Antipsychotika wie Risperidon, Olanzapin und Triapin wurden ebenfalls für diesen Zweck verwendet. Wegen eines möglichen Risikos einer erhöhten Mortalität bei Patienten mit Demenz wird eine kurzfristige Anwendung empfohlen. Benzodiazepine, atypische Antipsychotika und einige Antidepressiva wurden auch zur Behandlung von Delirium verwendet, aber diese Mittel haben Nebenwirkungen, die sie als First-Line-Mittel weniger wünschenswert machen, außer im Fall von Benzodiazepinen für Alkoholentzug.

3. Verhindern Sie Komplikationen des Delirs. Unterstützende Maßnahmen zur Verhinderung von Aspiration, tiefer Venenthrombose und Druckgeschwüren sollten bei allen Patienten durchgeführt werden.

4. Besondere Überlegungen für Patienten mit urämischer Enzephalopathie. Eine Erhöhung der Intensität oder Häufigkeit der Dialyse kann bei Dialysepatienten in Betracht gezogen werden, die ein Delir und keine andere offensichtliche Ursache haben.

5. Besondere Überlegungen für Patienten mit Dialysedysequilibrium. Bei Hochrisikopatienten wie älteren Menschen, Patienten mit schwerer Azotämie und Patienten, die sich einer anfänglichen Dialysebehandlung unterziehen, sollten vorbeugende Maßnahmen in Betracht gezogen werden. Diese Maßnahmen umfassen die Durchführung einer Dialyse mit reduzierter Effizienz, z. B. mit reduzierten Blut- und / oder Dialysatflussraten, die Verwendung eines gleichzeitigen Dialysatflusses oder kontinuierliche Nierenersatztherapien. Die Verabreichung von Mannitol oder eine Erhöhung der Dialysatnatriumkonzentration kann ebenfalls dazu beitragen, Symptome zu verhindern oder abzuschwächen.

Demenz

1. Pharmakologische Therapie. Für die Behandlung von Alzheimer und vaskulärer Demenz stehen nun zwei Medikamentenklassen zur Verfügung: Cholinesterasehemmer und der N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptorantagonist (NMDA) Memantin. Der klinische Nutzen beider Medikamentenklassen scheint bescheiden zu sein. Es liegen keine Daten zur Sicherheit oder Wirksamkeit bei Patienten mit ESRD vor. Aus diesem Grund sollten Behandlungsentscheidungen individualisiert werden. Von den verfügbaren Cholinesterasehemmern erfordert Galantamin eine Dosisanpassung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und wird bei Patienten mit ESRD nicht empfohlen. Die anderen Wirkstoffe in dieser Klasse scheinen bei der Einstellung der ESRD keine Dosisanpassung zu erfordern. Memantin, ein NMDA-Rezeptorantagonist, hat eine maximale Dosis von 5 mg zweimal täglich bei Patienten mit ESRD.

2. Verhaltenssymptome. Verhaltenssymptome sollten behandelt werden, indem zuerst auslösende Faktoren (z. B. Schmerzen) entfernt und dann psychosoziale Interventionen (z. B. Aufklärung der Pflegekräfte) durchgeführt werden. Pharmakologische Therapie kann zur Verfügung gestellt werden, wenn andere Ansätze nicht erfolgreich sind. Siehe auch Abschnitt zum Umgang mit Verhaltenssymptomen im Delirium.

3. Beurteilung der Patientensicherheit und der Pflegebedürfnisse. Die Einbeziehung anderer Mitglieder des Dialyseteams, wie der Dialyseschwester, des Sozialarbeiters und des Ernährungsberaters, und des Hausarztes kann hilfreich sein, um die Einhaltung von Medikamenten, die Fähigkeit des Patienten, Selbstversorgungsfunktionen auszuführen, und die Patientensicherheit im aktuellen Lebensumfeld bei gleichzeitiger Maximierung der Funktionsfähigkeit.

4. Voraus pflege planung. Der Prozess der vorausschauenden Pflegeplanung ermöglicht es den Patienten, die erwartete Prognose zu verstehen und Entscheidungen über ihre zukünftige Gesundheitsversorgung zu treffen, bevor die Krankheit fortgeschritten wird.

Die optimale Behandlung von leichten kognitiven Beeinträchtigungen ist ungewiss. Daher wurde ein aggressives Management der vaskulären Risikofaktoren (d. H. Blutdruckkontrolle, glykämische Kontrolle, erhöhte körperliche Aktivität, Raucherentwöhnung) vorgeschlagen, aber die meisten dieser Strategien wurden in der Allgemeinbevölkerung oder bei Dialysepatienten nicht rigoros getestet. In ähnlicher Weise Strategien zur Behandlung neuartiger ESRD-bezogener Risikofaktoren (z. B. Anämie, Retention von urämischen gelösten Stoffen usw.) fehlen unterstützende Daten aus klinischen Studien.

Depression

Es stehen mehrere evidenzbasierte Behandlungen für Depressionen zur Verfügung, darunter Psychotherapie, Bewegungstherapie, pharmakologische Therapie und Elektrokrampftherapie. Die anfängliche Wahl der Therapie sollte auf der Behandlungsanamnese, koexistierenden Erkrankungen und Patientenpräferenzen basieren.

1. Psychotherapie. Obwohl bei Patienten mit ESRD nicht untersucht, berichtete eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse über eine ähnliche Wirksamkeit von Psychotherapie und pharmakologischer Therapie zur Behandlung depressiver Symptome. Es sollte bei Patienten mit Kontraindikationen für eine pharmakologische Therapie oder bei Patienten, die eine pharmakologische Therapie nicht bestehen, in Betracht gezogen werden.

2. Bewegungstherapie. Kurzzeitübungsprogramme haben sich als wirksam bei der Behandlung von depressiven Symptomen erwiesen und können auch andere Vorteile für ESRD-Patienten haben, beispielsweise für die körperliche Gesundheit, die kardiovaskuläre Gesundheit usw. Diese Therapieform sollte bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer Depression, die an einem Trainingsprogramm teilnehmen können, dringend in Betracht gezogen werden.

3. Pharmakologische Therapie. Antidepressiva sind eine Hauptstütze der meisten Richtlinien für die klinische Praxis zur Behandlung von Depressionen und scheinen auch in klinischen Kurzzeitstudien an Patienten mit ESRD wirksam zu sein. Nur 40% bis 65% der Patienten sprechen auf die Behandlung an, und daher kann eine Kombinationstherapie erforderlich sein. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) sind vielleicht die am besten untersuchten Antidepressiva bei Patienten mit ESRD und scheinen ähnliche Sicherheits- und Wirksamkeitsprofile wie in der Allgemeinbevölkerung zu haben. Mehrere SSRIs haben verlängerte Halbwertszeiten oder Metaboliten, die sich bei Patienten mit ESRD ansammeln, und erfordern daher eine Dosisreduktion. Trizyklische Antidepressiva werden bei Patienten mit ESRD aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils und des Potenzials, Herzleitungsprobleme und orthostatische Hypotonie zu verursachen, im Allgemeinen nicht als Erstlinientherapie angesehen.

Im Allgemeinen sollte die Erstbehandlung mit niedrigen Dosen beginnen, und das klinische Ansprechen und die Nebenwirkungen sollten in den ersten Monaten häufig beurteilt werden. Wenn das Ansprechen suboptimal war, kann die Dosis nach 3 bis 4 Wochen erhöht werden. Wenn die Symptome trotz einer vollständigen therapeutischen Studie mit Antidepressiva (z. B. 8 bis 10 Wochen) anhalten, ist eine psychiatrische Überweisung angezeigt.

4. Häufigere /intensivere Dialyse. Nicht randomisierte Studien deuten auf eine Verbesserung der depressiven Symptome mit häufigeren oder längeren Dialysesitzungen hin. In der Studie Frequent Hemodialysis Network (FHN) war die sechsmal wöchentliche In-Center-Hämodialyse mit einem Trend zur Verbesserung der depressiven Symptome verbunden, der keine statistische Signifikanz erreichte. Ergebnisse aus der FHN Nocturnal Dialysis-Studie wurden noch nicht berichtet.

5. Andere Ansätze. Die Bewältigung von Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Beziehungen, finanziellen Schwierigkeiten und der Belastung der Pflegekräfte sowie von Symptomen von Angstzuständen oder Schlafstörungen kann ebenfalls nützlich sein.

Was passiert mit Patienten mit Delirium, Demenz oder Depression?

Delirium

Über die Epidemiologie und die Ergebnisse des Deliriums bei Dialysepatienten ist wenig bekannt. In der Allgemeinbevölkerung tritt Delirium bei 14-24% der Krankenhauspatienten, >70% der Intensivpatienten und >80% der Patienten am Lebensende auf. Die gemeldeten Mortalitätsraten für Krankenhauspatienten mit Delir liegen zwischen 22 und 76%. Delirium ist auch mit längeren Krankenhausaufenthalten und kostspieligerer Pflege verbunden.

Demenz

Kognitive Beeinträchtigungen können die Einhaltung der komplexen Therapien behindern, die Patienten mit ESRD häufig verschrieben werden, das Risiko unerwünschter Arzneimittelereignisse erhöhen und die fundierte Entscheidungsfindung in Bezug auf Themen wie präventive Gefäßzugangsplatzierung und ESRD-Behandlungsoptionen beeinträchtigen. Bei Dialysepatienten ist die Diagnose Demenz mit höheren Risiken für Behinderung, Krankenhausaufenthalt, Dialyseentzug und Tod verbunden.

Depression

Dialysepatienten mit Depression haben höhere Krankenhausaufenthaltsraten, Peritonitis (bei Peritonealdialysepatienten), frühe Mortalität und Gesamtmortalität.

Was ist der Beweis?

Inouye, S. “ Delirium bei älteren Menschen“. In: N Engl J Med . Vol. 354. 2006. s. 1157-1165. (Dieser Artikel befasst sich mit der Bedeutung, Differentialdiagnose und dem klinischen Ansatz des Delirs bei Krankenhauspatienten.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, K. “ Demenz und kognitive Beeinträchtigung bei Nierenerkrankungen im Endstadium: Diagnose- und Managementstrategien“. Niere Int. Vol. 79. 2011. s. 14-22. (Dieser Artikel beschreibt die Epidemiologie der Demenz und überprüft die Evidenz für verschiedene Managementstrategien bei Patienten mit ESRD.)

Hedayati, S., Finkelstein, FO. “ Epidemiologie, Diagnose und Behandlung von Depressionen bei Patienten mit CKD“. Bin J Kind Dis. Vol. 54. 2009. s. 741-752. (Dieser Artikel beschreibt Strategien zur Erkennung und Behandlung von Depressionen Ansätze, sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische.)