Multinodulärer Kropf und solitärer Knoten

Sind Sie sicher, dass der Patient einen Schilddrüsenknoten hat?

Schilddrüsenknoten sind häufig und meistens gutartig. 8-15% aller Knoten können sich jedoch als krebsartig erweisen. Es gibt ~ 50.000 neue Fälle von Schilddrüsenkrebs jährlich in den Vereinigten Staaten. Bei den meisten Personen mit geringem Risiko werden Schilddrüsenknoten klinisch relevant, wenn ihr Durchmesser 1 cm überschreitet. Aus diesem Grund werden Knötchen, die kleiner als 1 cm sind, am häufigsten konservativ mit periodischer Überwachung verfolgt, es sei denn, einer der folgenden hohen Risikofaktoren ist vorhanden: kopf & Hals Exposition gegenüber ionisierender Strahlung vor dem Alter von 16 Jahren; eine Familiengeschichte von Schilddrüsenkarzinom in einem Verwandten 1. Grades.

Schilddrüsenknoten können fest (oder zellulär), zystisch (flüssigkeitsgefüllt) oder eine Kombination aus beidem sein. Rein zystische Läsionen tragen ein viel geringeres Risiko für Malignität, und ein konservativerer Ansatz ist in der Regel gerechtfertigt. Einige haben die Verwendung von steriler Ethanol-Injektion in reine Zysten beschrieben, um eine endgültige Lösung des Problems zu bieten, obwohl dies selten durchgeführt wird. Eine zystische Läsion kann auch ein Nebenschilddrüsenadenom darstellen, wenn sie sich im hinteren Teil der Drüse befindet.

Die meisten Schilddrüsenknoten >1cm sind asymptomatisch. Dies gilt auch dann, wenn Knötchen so groß wie 3-4 cm sind. Schilddrüsenknoten werden häufig zufällig während einer körperlichen Untersuchung oder während eines Bildgebungstests (z. B. Ultraschall, computergestützter tomographischer Scan (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT)) entdeckt, der für eine andere Indikation durchgeführt wird, einschließlich der Bildgebung der Halsschlagadern, der Hals- / Brustwirbelsäule und der Brust. Wenn Symptome vorhanden sind, jedoch (e.b. Nackenbeschwerden, Heiserkeit der Stimme oder Engegefühl im Nacken), sollten sie ernst genommen werden, da das Malignitätsrisiko erhöht ist.Eine schmerzlose Schilddrüsenmasse, die beim Schlucken beweglich ist, ist der häufigste Befund bei der körperlichen Untersuchung. Mehr als ein Schilddrüsenknoten kann oft palpiert werden. Selten werden Stimmheiserkeit, Fixierung des Knotens am umgebenden Gewebe und / oder eine feste, unbewegliche Masse palpiert. Wenn diese Anzeichen vorhanden sind, erhöhen sie die Besorgnis, dass sich ein Schilddrüsenknoten als bösartig erweisen wird.

Wichtige Laborbefunde

Die meisten Schilddrüsenknoten beeinträchtigen die Schilddrüsenfunktion nicht und verursachen keine abnormalen Laborbefunde. Bei allen betroffenen Patienten sollte jedoch ein Serum-TSH erhalten werden, da 5-10% der Schilddrüsenknoten autonom Schilddrüsenhormon produzieren können, was zu einem unterdrückten Serum-TSH und häufig leichten Erhöhungen der freien T4- und / oder Gesamt-T3-Serumkonzentrationen führt. Diese werden oft als toxische (oder „heiße“) Knötchen bezeichnet und sind fast immer gutartig. Unabhängig davon haben 2 retrospektive Analysen ergeben, dass leichte Erhöhungen oder Werte im oberen Bereich des Serum-TSH eher mit Schilddrüsenkrebs in Verbindung gebracht werden können als Werte im mittleren oder niedrigen Normalbereich.

Was könnte der Patient sonst noch haben?

Die Palpation des Schilddrüsenknotens ist unempfindlich und unspezifisch. Daher könnte ein Patient mit Anzeichen und Symptomen eines möglichen Schilddrüsenknotens ein anderes lokales Problem haben. Zum Beispiel beweisen einige Patienten, von denen angenommen wird, dass sie bei der Untersuchung einen Schilddrüsenknoten haben, asymmetrisches, wenn auch ansonsten normales Schilddrüsengewebe. Schilddrüsenultraschall ist das empfindlichste Mittel zur Bildgebung der Schilddrüse und sollte bei Verdacht auf einen Knoten durchgeführt werden. Die Hashimoto-Krankheit (chronische lymphatische Thyreoiditis) kann auch eine Asymmetrie und Vergrößerung der Schilddrüse verursachen und daher einen Knoten nachahmen. Lymphknoten können auch als Halsmasse vorhanden sein. Im Gegensatz zu Schilddrüsenknoten bewegen sich Lymphknoten beim Schlucken jedoch nicht nach oben. Eine Mittellinienmasse, die der Schilddrüse oder dem Ringknorpel überlegen ist, kann eine Thyreoglossalkanalzyste darstellen. Thyreoglossus Zysten sind gleichmäßig Mittellinie im Nacken und bewegen sich nach oben mit Schlucken oder Zunge Vorsprung.

Wichtige Labor- und Bildgebungstests

Die Serum-TSH sollte bei allen Patienten mit einem solitären Knoten oder mehreren Knoten mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm beurteilt werden. Dies liegt daran, dass einige Knötchen (5-10%) überschüssiges Schilddrüsenhormon produzieren können. Solche Knötchen können Hyperthyreose verursachen (die eine Behandlung erfordert), sind aber sehr wahrscheinlich nicht bösartig. Daher sollte ein Patient mit einem unterdrückten TSH und einem Schilddrüsenknoten >1 cm eine Messung der zirkulierenden Schilddrüsenhormone und einen Radionuklid (I123) -Schilddrüsenscan haben.

Serum-Calcitonin wurde als nützlicher diagnostischer Zusatzmarker für Patienten mit Schilddrüsenknoten postuliert. Wenn dieser Befund signifikant erhöht ist, signalisiert er ein hohes Risiko für ein medulläres Schilddrüsenkarzinom. Prospektive, nicht randomisierte Studien haben den Nutzen der Serum-Calcitonin-Messung in europäischen Populationen gezeigt. In den Vereinigten Staaten haben die meisten Ärzte jedoch einen begrenzten Nutzen für einen solchen Ansatz gefunden, einschließlich der Kosten des Tests.

Ultraschall der Schilddrüse und des vorderen Halses sollte bei allen Patienten mit Verdacht auf oder bekanntem Schilddrüsenknoten durchgeführt werden >1cm. Ultraschall ist die optimale bildgebende Technik für die Beurteilung der Schilddrüse (Abbildung 1) und bietet eine präzise Messung der Größe sowie die Beurteilung bestimmter sonographischer Merkmale, die zur Vorhersage gutartiger oder bösartiger Erkrankungen beitragen können. Diese Funktionen umfassen: solide vs. zystischer Gehalt, Vorhandensein von Mikroverkalkungen, übermäßige Vaskularität, Vorhandensein unregelmäßiger Knötchenränder und / oder ausgeprägte Hypoechogenität des Knotenparenchyms (im Vergleich zu normalem Schilddrüsengewebe).

Abbildung 1.

Andere Tests, die sich diagnostisch als hilfreich erweisen können

Bei einem euthyreoten Patienten wird im Allgemeinen eine ultraschallgeführte Feinnadelaspiration (FNA) für alle Schilddrüsenerkrankungen empfohlen, die knoten mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm (Abbildung 2). Schilddrüsenknoten FNA ist ein risikoarmes, minimalinvasives Verfahren, das ambulant durchgeführt wird und keine Vollnarkose erfordert. Aus FNA gewonnene Proben werden auf ihr zytologisches Erscheinungsbild und ihre zellulären Eigenschaften analysiert. Dies hat sich als wertvoll erwiesen, da ~ 60-70% der Schilddrüsenknotenaspirate eine gutartige Zytologie aufweisen. Die benigne Zytologie ist sehr prädiktiv und bestätigt das Fehlen von Malignität. Solche Schilddrüsenknoten können dann konservativ verfolgt werden, möglicherweise mit gelegentlichem Ultraschall, ohne dass andere Eingriffe oder Behandlungen erforderlich sind. Im Gegensatz dazu zeigen 5-8% der Schilddrüsenknotenaspirate eine Zytologie, die positiv für Papillarkarzinome ist.

Abbildung 2.

Ungefähr 20-25% der Schilddrüsenknoten-Aspirate haben eine unbestimmte Zytologie. Solche Proben sind in ausreichender Menge vorhanden, weisen jedoch zelluläre Anomalien auf, die den Verdacht auf Malignität erwecken und nicht diagnostisch sind. Traditionell werden Patienten mit solchen Knötchen zur chirurgischen Resektion und histopathologischen Beurteilung empfohlen. In jüngerer Zeit kann jedoch eine wiederholte FNA durchgeführt und die Probe zur molekularen Analyse geschickt werden. Einzelne Genmutationen, wenn vorhanden, können eine hohe Wahrscheinlichkeit von Krebs signalisieren. Alternativ kann ein Genexpressionsklassifikator namens Afirma verwendet werden, um die Möglichkeit zu signalisieren, dass solche zytologisch unbestimmten Aspirate ein sehr geringes Risiko haben, bösartig zu sein.

Management und Behandlung der Krankheit

Die meisten Schilddrüsenknoten können nicht emergent bewertet werden. In seltenen Fällen kann sich ein Schilddrüsenknoten schnell ausdehnen. Meistens signalisiert dies eine Blutung in einen zystischen Knoten, der ein gutartiger Prozess ist, der sich selbst auflöst. Ultraschalluntersuchung kann diese Diagnose bestätigen. In sehr seltenen Fällen kann ein schnelles Wachstum das Vorhandensein einer aggressiven Malignität signalisieren.

Wie bereits erwähnt, sollte die Schilddrüsenknoten-FNA für alle euthyreoten Patienten mit ultraschallbestätigten Schilddrüsenknoten größer als 1 cm in Betracht gezogen werden. Eine nicht-diagnostische FNA sollte wiederholt werden. Wenn die FNA-Zytologie ausreichend und „gutartig“ ist, werden die meisten Knoten ohne weitere Behandlung konservativ verfolgt. Follow-up und wiederholter Ultraschall wird oft 1 Jahr später empfohlen, um das Wachstum zu überwachen. Eine Ausnahme von diesem Ansatz gilt für große Schilddrüsenknoten (>4cm). Bei einem euthyreoten Patienten sollten große Schilddrüsenknoten genauer überwacht werden. Eine chirurgische Resektion sollte in Betracht gezogen werden, auch wenn sie zytologisch gutartig ist, da bei anhaltendem Wachstum strukturelle Probleme auftreten können, einschließlich trachealer Abweichung und Ösophaguskompression. Einige Studien deuten auch auf ein erhöhtes Risiko für falsch negative Aspirate bei solchen Knötchen hin.

Schilddrüsenknoten-Zytologie, die „positiv für papilläres Karzinom“ ist, signalisiert Malignität mit hoher Zuverlässigkeit (>97%). Diesen Patienten sollte geraten werden, eine chirurgische Resektion des malignen Knotens und des verbleibenden Schilddrüsengewebes durchzuführen. Meistens wird eine totale oder nahezu totale Thyreoidektomie empfohlen.Die unbestimmte Aspirationszytologie wird oft als eine der drei folgenden Kategorien bezeichnet: „verdächtig für Malignität“; „verdächtig für ein follikuläres (oder Hurthle-Zell-) Neoplasma“; oder „atypische Zellen (oder follikuläre Läsion) von unbestimmter Bedeutung“. Diese Kategorien weisen im Allgemeinen ein malignes Risiko von 60-70%, 20-35% bzw. 10-20% auf. In solchen Fällen sollte eine chirurgische Resektion in Betracht gezogen werden. Die chirurgische Entfernung ermöglicht eine vollständige histologische Diagnose und ist therapeutisch für maligne Läsionen.In letzter Zeit wurden jedoch auch zytologisch unbestimmte Knötchen auf molekulare Marker untersucht, in der Hoffnung, dass solche Marker eine gutartige oder bösartige Erkrankung präoperativ mit größerer Genauigkeit vorhersagen können. Dies kann daher nachfolgende Pflegeempfehlungen ändern. Einige dieser molekularen Marker haben sich als nützlich erwiesen und können leicht an einer wiederholten Aspirationsprobe durchgeführt werden. Molekulare Marker mit hohem positivem Vorhersagewert umfassen BRAF, PAX8: PPAR-Gamma und H-RAS, N-RAS und K-RAS. Im Gegensatz dazu kann der Afirma-Genexpressionsklassifikator auch bei wiederholten Aspirationen durchgeführt werden und zeigt einen hohen negativen Vorhersagewert. Bei der Betrachtung einer Operation ist es daher auch sinnvoll, die FNA des Schilddrüsenknotens auf zytologisch unbestimmten Knötchen zu wiederholen, mit dem Ziel, eine molekulare Analyse durchzuführen und / oder die Zytologie zu wiederholen.

Es gibt keine Rolle für die suppressive Levothyroxin-Therapie bei der Behandlung von Schilddrüsenknoten. Diese Therapie erhöht das Risiko für Osteoporose und Vorhofflimmern, während sie das Wachstum der Schilddrüsenknoten nur minimal hemmt.

Koexistierende Erkrankungen sollten bei der Bereitstellung klinischer Behandlungsempfehlungen für Patienten berücksichtigt werden. Für die meisten Patienten mit gut differenziertem Schilddrüsenkrebs bleibt die Prognose ausgezeichnet. Daher kann ein konservativer Ansatz zur Knötchenbehandlung (einschließlich der Empfehlung gegen eine Operation) sinnvoll sein im Vergleich zu Patienten mit hohem operativem Risiko und / oder gleichzeitigen Erkrankungen; mehrere Studien bei diesen Patienten bestätigen ein Risiko von 2-10% für eine dauerhafte operative Morbidität.

Wenn ein anhaltendes Wachstum eines zytologisch gutartigen Schilddrüsenknotens festgestellt wird, sollte eine wiederholte FNA durchgeführt werden. Selbst wenn die wiederholte FNA bei wiederholter Aspiration gutartig ist, sollte eine chirurgische Resektion in Betracht gezogen werden.

Was ist der Beweis?/Referenzen

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