Giant Hepatisk Karsinoid: En Sjelden Svulst med Gunstig Prognose

Abstract

Primære leverkarcinoider Er sjeldne svulster som ofte diagnostiseres på et lokalt avansert stadium. Deres primære natur kan bare fastslås etter grundige undersøkelser og langsiktig oppfølging for å utelukke en annen primær opprinnelse. Som med sekundære nevroendokrine levertumorer forblir kirurgisk reseksjon bærebjelken i behandlingen. Til tross for sin store størrelse og ofte sentrale plassering er leverreseksjon ofte mulig, og tilbyr langsiktig overlevelse og kur til de fleste pasienter. Hos utvalgte pasienter synes levertransplantasjon å være en god indikasjon på svulster som ikke er mottagelige for leverreseksjon. En aggressiv kirurgisk holdning er derfor berettiget. Vi rapporterer et stort og uvanlig raskt voksende leverkarcinoid som bare dukket opp marginalt resektabelt hos en pasient som forblir fri for sykdom fire år etter operasjonen.

1. Innledning

med mindre enn 100 rapporter i litteraturen er lite kjent om primære leverkarcinoider. De presenterer ofte som store sentralt beliggende levermasser, egenskaper som kan motvirke forsøk på reseksjon. Data er knappe på utfallet av kirurgisk behandling, men disse svulstene synes å være forbundet med en gunstig prognose, begrunner en aggressiv kirurgisk tilnærming. Presentert her er en pasient med en gigantisk primær leverkarcinoid som bare dukket opp marginalt resektabel, som forblir sykdomsfri fire år etter kirurgisk reseksjon.

2. Case Report

en 52 år gammel kvinne klaget over tretthet og intermitterende feber av ett års varighet. Det var ingen historie med leversvikt, hematemese, rødme eller diare. Hun hadde gjennomgått en tidligere appendektomi. Abdominal ultralyd avslørte en heterogen 8 cm høyre lobe fokal leverskade. Kontrastforsterket CT utført en måned senere viste en solid 15 cm levermasse med en hypodense kjerne som tyder på et atypisk hemangiom. Pasienten kom til vår oppmerksomhet to måneder etter den første ultralyden med palpabel hepatomegali. MR viste en hypervaskularisert ensom leverskade som målte 20 cm (Figur 1). Malignitet ble ytterligere mistenkt ved FDG-PET-skanning som viste økt opptak. Laboratoriedata viste normal leverfunksjon og hepatitt B – og c-serologier var negative. Serumtumormarkører inkludert CEA, AFP, CA 12,5, CA 19,9 og NSE var innenfor normalområdet mens kromogranin A var moderat forhøyet. 24-timers urin 5-HIAA utskillelse var normal. Bryst CT viste ingen tegn på malignitet. Ingen primærtumor ble funnet ved gastroskopi og koloskopi. Laparoskopi viste at høyre leverlobe var fullstendig opptatt av en polylobulert fast hvit masse. Venstre lobe virket sunn og leverbiopsi bekreftet dette. Det var ingen serosal overflate tumoravsetninger og ingen lymfadenopati ved porta hepatis. Differential diagnosis included hepatocellular carcinoma, cholangiocellular carcinoma, hypervascularized metastasis, angiosarcoma, hemangiopericytoma, and a neuroendocrine tumor.

Figure 1

Transverse section of arterial phase of magnetic resonance: large right liver lobe tumor exhibiting early peripheral enhancement and a central cystic component.

under laparotomi ble grundig undersøkelse av bukhulen, tynntarm og mesenteri utført før man gikk videre til en utvidet høyre hepatektomi. Den resekterte prøven veide 2,2 kg og var nesten helt opptatt av en 22 cm solid masse med en stor sentral cystisk komponent. Mikroskopisk viste svulsten et trabekulært og pseudoglandulært mønster og en svært vaskulær stroma. Tumorceller var ensartede og viste sjeldne mitoser (<1 per mm3). Ved immunhistokjemisk undersøkelse farget tumorceller positivt med kromogranin A og synaptofysinantistoffer og var negative for hepatocytt -, AFP-og CD56-antistoffer. 10% atomreaktivitet for Ki-67 var til stede. Det var intens ekspresjon av somatostatin-subtyper I-OG II-reseptorer, men ikke subtype V.

Endelig diagnose var en godt differensiert ikke-sekretende nevroendokrin tumor. Videre undersøkelser, Inkludert In111-dtpa-oktreotid-skanning, EUS i bukspyttkjertelen, skjoldbrusk USA og Tc-scintigrafi, og tynntarm bariumstudie, klarte ikke å finne en primær nevroendokrin tumor. Gjennomgang av patologien til den tidligere appendektomi var også noncontributive. Postoperativ screening for tilbakefall og påvisning av en mulig primærtumor har inkludert abdominal MR, brystrøntgen og serumkromogranin a-analyse hver 6. måned. Octreotid og FDG-PET scan er planlagt årlig. Ved 48 måneders oppfølging viser pasienten ingen tegn til tilbakefall av lever eller utseende av primærtumor eller sekundær ekstrahepatisk tumor. Hun er asymptomatisk og fullt funksjonell.

3. Diskusjon

Karsinoide svulster, også kjent som godt differensierte nevroendokrine svulster (NET), stammer fra nevroektodermale celler som er spredt gjennom fordøyelseskanalen, men finnes også i organer som adrenaler, bronkier, tymus, skjoldbruskkjertel og paravertebrale ganglier. Femtifire prosent av karsinoider forekommer i mage-tarmkanalen, hovedsakelig i vedlegg og tynntarm (16,7% og 44,7% resp.) men også i rektum (19,6%), kolon (10,6%) og mage (7,2%). Karsinoider forekommer også i lungene (30,1%), bukspyttkjertel (2,3%), kjønnsorganer (1,2%), galleveier (1.1%), og hode og nakke (0,4%). I Usa er forekomsten av karcinoide svulster 6,25 tilfeller per 100000 per år .

2010 Verdens Helseorganisasjon carcinoid og bukspyttkjertel neuroendokrine tumor gradering system tar hensyn til antall mitoser per 10 høy effekt mikroskopiske felt eller prosentandelen av tumorceller som immunolabel positivt For Ki – 67 antigen. Disse tiltakene reflekterer spredningsgraden og korrelerer med prognosen. Karsinoider er klassifisert i tre typer: (1) godt differensierte svulster med lav grad av malignitet med lat utvikling og god prognose, (2) moderat differensierte eller middels grad av neoplasmer, og (3) dårlig differensierte eller høy grad av epiteliale neoplasmer med dårlig prognose (Tabell 1).

Færre enn 100 pasienter med primære leverkarsinoide tumorer (PHCT) er rapportert, hovedsakelig som enkelttilfeller . De to største seriene består av 11 og 8 pasienter . Svulsten forekommer hovedsakelig i middelalderen (gjennomsnittlig 49,8 år) med en liten kvinnelig overvekt (58,5%). Karsinoide svulster vokser vanligvis sakte og blir klinisk tydelige bare på et avansert stadium. Symptomer inkluderer magesmerter (44%), abdominal masse (14.3%) og fatigue (7,1%). Karsinoid syndrom, karakterisert ved rødme, magesmerter, diare, hvesing og høyre hjertesvikt er tilstede hos bare 16,7% av pasientene. Cushing og Zollinger-Ellison syndromer er tilstede hos henholdsvis 2,4% og 6% av pasientene. Derfor er De Fleste Phcter nonsecreting selv om få studier faktisk vurderte sekresjonen av serotonin, histamin, bradykinin, gastrin, vasoaktivt intestinal peptid, insulin, glukagon eller prostaglandiner i systemisk sirkulasjon. Når det ble rapportert, var de hyppigst utskilte hormonene gastrin (10,1%) og kromogranin A (7,2%) .Å Fastslå at en karsinoid levertumor er en primær snarere enn en sekundær innskudd er utfordrende. En enkelt stor sentralt beliggende tumor tyder på en primær tumor, mens nevroendokrine levermetastaser vanligvis presenterer seg som flere diffuse levermasser . Bukspyttkjertelen er det vanligste primære stedet (35%) av nevroendokrine levermetastaser . Hos 11-14% av pasientene med leverkarcinoider finnes imidlertid ingen primærtumor. Grundige pre-og intraoperative undersøkelser er nødvendig før man konkluderer med en primær leverkarsinoid . Disse inkluderer datastyrt tomografi, magnetisk resonans, CT eller mr enteroklyse, SOMATOSTATIN scintigrafi, PET-skanning, gastroskopi, koloskopi, endoskopisk ultralyd i bukspyttkjertelen, bronkoskopi, videokapselendoskopi eller ballong enteroskopi og operativ utforskning. Hos pasienter som tidligere har gjennomgått appendektomi, bør patologirapporten gjennomgås for å utelukke en primær tumor. Selv når en primærtumor etter grundig undersøkelse ikke er identifisert, er langsiktig revurdering med konvensjonell avbildning, oktreotidskanning og muligens PET-skanning nyttig for å oppdage en liten primærtumor som i utgangspunktet kan ha blitt oversett.

den beste praksis for nevroendokrine svulster metastatisk til leveren forblir kirurgisk reseksjon av både primærtumor og levermetastaser når det er mulig. Nylige publikasjoner indikerer en fordel for aggressiv leverkirurgi for lokalt avansert OG metastatisk NETT når det gjelder varighet og livskvalitet . Kirurgisk reseksjon synes selv å være til nytte for pasienter med positive reseksjonsmarginer . En Mayo Clinic studie på sekundær levernett viste ingen forskjell i overlevelse mellom pasienter som hadde fullstendig reseksjon og de som hadde 90% reseksjon av leveren sekundærer. Støttet av en 75% fireårig overlevelsesrate vurderte forfatterne reseksjon å være indikert hvis primærtumoren og minst 90% av metastatisk tumorbelastning til leveren kunne resekteres eller ableres . Rapporter indikerer 5-års overlevelse i området 47-92% etter reseksjon AV NETTO levermetastaser. Dette står i kontrast til en 20-30% 5-års overlevelse i historiske kontroller som ikke har gjennomgått leverreseksjon . Men tilbakefall, hovedsakelig i leveren, forblir høy (78% -84%), som oppstår etter en median på 19 måneder . Mer nylig har levertransplantasjon (LT) blitt foreslått hos utvalgte pasienter som ikke var egnet til delvis leverreseksjon. Innledende resultater var skuffende på grunn av mangel på pasientvalg. Noncarcinoid svulster, nongastrointestinale karcinoider, høyverdige svulster eller svulster som ikke dreneres av portalvenen, anses å være forbundet med dårligere utfall . En retrospektiv analyse av United Network For Organ Sharing database på LT utført i USA mellom 1988 og 2008 inkluderte 150 pasienter med metastatisk NET som hadde en samlet 1-, 3 – og 5-års overlevelse på henholdsvis 81%, 65% og 49%. Karsinoide og ikke-karsinoide svulster hadde lignende prognoser. LT FOR NET ga tilsvarende overlevelse SOM LT FOR hepatocellulært karsinom( HCC), en veletablert og akseptert behandling AV HCC. Tumorreserver for metastatisk NET var 31%, noe som er høyere enn tumorreserver FOR HCC (10-15%).

Fordi det bare er sporadiske rapporter, er det for tiden ingen etablerte standarder for BEHANDLING AV PHCT. Primære leverkarsinoider er forbundet med en resektabilitet på 70%, 74-78% 5-års overlevelse og 18% 5-års residiv . Bedre langtids sykdomsfri overlevelse kan derfor forventes etter reseksjon av PHCT enn etter reseksjon Av Garn av annen primær opprinnelse. Postoperative intra-abdominale væskesamlinger og leverrelaterte komplikasjoner (insuffisiens eller portalveintrombose) hadde en negativ innvirkning på total overlevelse i en serie . Data er enda knappere om LT FOR PHCT. Fem pasienter er rapportert, inkludert 2 menn og 3 kvinner i alderen 35 til 50 år. Fire pasienter er i live og sykdomsfrie etter 38, 45, 95 og 120 måneder. En pasient hadde tilbakefall av lever og mesenteri etter 54 måneder. BASERT på dette lille datasettet ser DET ut TIL AT PHCT behandlet MED LT kan ha en bedre prognose enn LEVERNETTMETASTASER behandlet MED LT .

hos pasienter med inoperabel sykdom finnes det en rekke palliative alternativer, men data på disse er svært begrenset. Systemisk 5-fluorouracil downstaged sykdom hos 1 av 3 pasienter . Hepatisk arterie embolisering kan også være effektiv fordi leverkarcinoider utlede sin vaskulære tilførsel fra leverarterien . Oktreotid, en somatostatinanalog, kan effektivt lindre symptomer som følge av hormonsekresjon, men kan også ha en direkte antiproliferativ effekt . Yttrium-90 målrettede radionuklider kombinert med oktreotid har også vist noen terapeutisk effekt .

som konklusjon er primære leverkarsinoide svulster sjeldne, og deres primære natur kan bare fastslås etter grundige undersøkelser og langtidsoppfølging for å utelukke en annen primær opprinnelse. Deres store størrelse og ofte sentrale situasjon i leveren bør ikke avskrekke kirurger fra å forsøke reseksjon fordi langsiktig overlevelse og kur kan forventes. Hos utvalgte pasienter som ikke er mottagelige for delvis leverreseksjon, kan levertransplantasjon vurderes.

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.