Prolactinoma Treatment & Management

Behandling er indisert hvis masseeffekter fra svulsten og/eller signifikante effekter fra hyperprolactinemi er tilstede. Selv om den naturlige historien til prolactinomer er uklar, utvikler de fleste mikroprolaktinomer (opptil 95%) ikke til makroadenomer, som bestemt etter en 4-til 6-års observasjonsperiode. Derfor, hvis en pasient med mikroprolaktinom har minimale symptomer, kan pasienten overvåkes nøye med serielle beregninger av serum PRL-nivåer kombinert med bildestudier med årlige intervaller. Men hvis en pasient med mikroprolaktinom har signifikante effekter fra hyperprolaktinemi, er behandling indikert.

Enhver pasient med makroprolaktinom trenger behandling, fordi svulsten allerede har vist en tilbøyelighet til å vokse. Slike behandlinger inkluderer følgende:

Medisinsk behandling

Bromokriptin (BEC) anses generelt for å være den valgte agenten ved behandling av prolactinomer på grunn av sin lange track record og sikkerhet. SOM EN da-agonist, det reduserer syntese og sekresjon AV PRL. Det reduserer også frekvensen av tumorcelledeling og veksten av individuelle celler.

VANLIGVIS administreres BEC i en startdose på 1,25 mg nattlig med mat og økes gradvis til 2,5 mg bid i 1-2 uker, som tolerert. Doser større enn 7,5 mg / d er sjelden nødvendig unntatt ved behandling av makroadenomer.Vanlige bivirkninger inkluderer kvalme, nesetetthet og svimmelhet forbundet med ortostatisk hypotensjon. Andre inkluderer vasospasme i perifer sirkulasjon og forverring eller avsløring av depresjon og psykose.

hos pasienter som er intolerante overfor selv små doser AV BEC, er et alternativ å administrere den samme daglige dosen intravaginalt, en metode som har nesten lik effekt.

Normalisering AV PRL-nivåer forekommer hos 85-90% av alle pasienter med prolactinomer.

i mikroprolaktinomer går PRL-nivåene tilbake til normalt INNEN dager til noen uker etter behandlingsstart hos nesten alle pasienter som tåler passende DOSER AV BEC. Hvis PRL nivåer normalisere, gonadal funksjon også typisk har en nær-total utvinning. Menses tilbake til normal innen få måneder. Noen ganger kan graviditet oppstå før gjenopptakelse av menstruasjon; derfor må paret rådes til å bruke barriere metoder for prevensjon før normal menstruasjon har returnert.

I makroprolaktinomer resulterer BEC-behandling i en viss reduksjon av tumorstørrelse hos opptil 80-85% av pasientene. Signifikante VF-forbedringer er observert i løpet av så få som 1-3 dager, og signifikante endringer på bildefunn oppstår så snart som 2 uker etter behandlingsstart.

i motsetning til pasienter med mikroadenomer er oppløsning av hyperprolaktinemi ofte ufullstendig hos pasienter med makroadenomer. Omfanget av reduksjon i tumorstørrelse er imidlertid ikke godt korrelert med endringene i serum PRL nivåer. Likevel går reduksjoner i PRL-nivåer alltid foran svulstkrymping, og pasienter som ikke viser en dråpe I PRL, har ingen svulstkrymping.

en reduksjon i tumorstørrelse er ofte ledsaget av forbedring i hypofysefunksjonen. Eksempler inkluderer forbedret serumtestosteronnivå og økt sædkvalitet.

Når normalisering AV PRL-nivåer er oppnådd og opprettholdt, reduseres DOSEN AV BEC gradvis til omtrent 2,5 mg / d. hvis PRL-nivåer og tumorstørrelse er stabile på ovennevnte dose, bør du vurdere å redusere BEC til lavest mulig dose. Pasienten bør evalueres regelmessig med monitorering av symptomer, PRL-nivåer og radiologiske endringer.En studie av Wu et al indikerte AT da-agonister kan gi langsiktig styring av invasive gigantiske prolactinomer. Studien, som hadde en gjennomsnittlig oppfølgingsperiode på 135,5 måneder, fant at pasienter på BEC oppnådde langsiktig kontroll av sykdommen med hensyn til svulstkrymping og normalisering av PRL-nivå. Forskerne fant imidlertid også at hos pasienter under 25 år var det en tendens til vedvarende hyperprolaktinemi selv ved langvarig DA-agonistbehandling. Andre medisinske behandlinger er tilgjengelige for prolactinoma pasienter som ikke reagerer PÅ BEC eller for de som ikke kan tolerere stoffet.Cabergoline, et ergotderivat, er en langtidsvirkende da-agonist og er tilgjengelig i Usa. Det tolereres vanligvis bedre ENN BEC, og dets effektprofiler er noe bedre ENN BEC. Det gir bekvemmeligheten av to ganger i uken administrasjon, med en vanlig startdose på 0,25 mg annenhver uke til en maksimal dose på 1 mg hver uke. Noen studier har vist effekt selv med en gang i uken dosering. Cabergoline ser ut til å være mer effektiv i å senke prolaktinnivåer og gjenopprette eggløsning. Opptil 70% av pasientene som ikke reagerer PÅ BEC, reagerer på kabergolin. Det eneste problemet er kostnaden. Bivirkninger er noe færre enn MED BEC og inkluderer hodepine, kvalme, postural hypotensjon og tretthet. Quinagolide Er en nonergot da agonist som har en lang virkningstid, men er ennå ikke tilgjengelig for Bruk i Usa. Det kan administreres en gang daglig. Effekt og toleranse er sammenlignbare MED BEC.

en studie av pasienter med prolactinom viste at forsøk på seponering AV da-agonist hos pasienter som har blitt behandlet i 2 år, er praktisk og trygt hvis normalisering av prolaktinnivåer og tegn på tumorreduksjon observeres.

Farmakologisk resistens mot da-agonister refererer til manglende respons på slike midler i form av normalisering AV PRL-nivåer og en reduksjon i størrelsen av prolactinoma med minst 50%. Da-agonistresistens skyldes hovedsakelig en reduksjon I d2-reseptorer på tumorceller.

hos noen pasienter med prolactinom som har respondert tilstrekkelig på medisinsk behandling, kan det være mulig å trekke tilbake medisinsk behandling etter ca. 24 måneder. Selv om det ikke finnes klare prediktive kriterier for en slik vellykket seponering, indikerer det at tilbakefall av hyperprolaktinemi generelt er lavere hos pasienter med mikroadenomer enn hos pasienter med makroadenomer. Hyperprolaktinemi er mer sannsynlig å gjenta seg hos pasienter med tumorrester PÅ mr i hypofysen enn hos pasienter uten slike rester. I svært store adenomer blir det ofte sett gjenvekst av svulst etter at medisinsk behandling er trukket tilbake. I alle tilfeller, hvis medisinsk behandling avbrytes, er nøye klinisk, biokjemisk og radiologisk overvåking berettiget til å se etter tegn på tilbakefall av tumor.

Dopaminagonistresistente prolactinomer (DARPs)

de fleste prolactinomer reagerer medisinsk på dopaminagonistbehandling. Litt mindre enn 10% av pasientene med prolactinomer reagerer ikke på slik behandling. Dopaminagonistresistens består av manglende oppnåelse av normalt prolaktinnivå på maksimalt tolererte doser dopaminagonist sammen med manglende oppnåelse av 50% reduksjon i tumorstørrelse. Disse pasientene har svulster som er mer sannsynlig å være invasive makroadenomer, mer proliferative, mer angiogene og mer sannsynlig å utvise cellulær atypi. Noen av disse pasientene har ondartede prolactinomer.

hos Pasienter med DARPs som har vedvarende hyperprolaktinemi til tross for kirurgisk debulking, med eller uten strålebehandling, er temozolomid, et kjemoterapeutisk alkyleringsmiddel, anbefalt. Flere kasusrapporter har vist at temozolomid reduserer prolaktinnivået og kontrollerer tumorvekst. Til tross for dette er behandling av ondartede prolactinomer vanskelig, og overlevelse er omtrent ett år.

Strålebehandling

Strålebehandling (XRT) har hatt en mindre fremtredende rolle i behandlingen av prolactinomer. Etter konvensjonell XRT normaliseres PRL-nivåene hos bare ca. 25% av pasientene. Den største komplikasjonen ved denne behandlingen er hypopituitarisme, som forekommer hos 12,5-80% av pasientene. Andre komplikasjoner inkluderer optisk nerveskade og nevrologisk dysfunksjon(Se Komplikasjoner).

PÅ grunn AV de gode resultatene som oppnås ved medisinsk behandling, med eller uten kirurgi, BRUKES XRT sjelden. XRT vurderes kun i utvalgte tilfeller, dvs. når det er rask tumorgenvekst til tross for medisinsk og kirurgisk behandling.

Graviditet og prolactinom

under graviditet oppstår en fysiologisk dobling i volumet av en normal hypofyse. Videre øker prolactinnivåene med 10 ganger i løpet av denne perioden.

når en kvinne med prolactinoma presenterer med infertilitet og fortsetter med medisinsk behandling for hyperprolactinemia, pasienten rådes til å bruke mekaniske (barriere) metoder for prevensjon før hennes menstruasjonssykluser gjenoppta og de første syklusene har skjedd, slik at nøyaktig datering av graviditet kan utføres. BEC er den foretrukne medisinsk behandling i denne situasjonen på grunn av sin lange sikkerhet posten. Legemidlet kan seponeres etter den første hoppet over perioden; til TROSS FOR BECS sikkerhetsrekord, er denne forholdsregelen tatt for å forhindre uønsket fostereksponering for midlet. Til dags dato har imidlertid økte frekvenser av spontan abort, ektopisk graviditet eller teratogene effekter ikke blitt rapportert ved BEC-behandling.

Klinisk erfaring med kabergolinindusert svangerskap hos ca.600 pasienter tyder ikke på økt risiko for spontanabort eller misdannelser hos fosteret. De fleste kvinner med mikroprolaktinomer viser ikke signifikante økninger i tumorstørrelse under graviditeten. Tumorprogresjonsrater på 1-5% er rapportert hos disse pasientene. I motsetning viser kvinner med makroadenomer signifikant svulstforstørrelse (15-35%) under svangerskapet, sekundært til hormonell stimulering av laktotrofer.

behandling av gravide kvinner med prolactinomer må skreddersys til den enkelte pasient. Hos kvinner med mikroadenomer, så vel som i undergruppen av kvinner som har intrasellære makroadenomer uten signifikant suprasellar eller parasellær forlengelse, KAN BEC vanligvis avbrytes sikkert ved unnfangelse, og pasienten kan overvåkes klinisk for symptomer på svulstforstørrelse. Periodisk monitorering AV PRL-nivåer og VFs er vanligvis ikke nødvendig hos disse pasientene.

hos kvinner med større makroadenomer, gjøres en endelig, individualisert plan først etter grundige diskusjoner med pasienten. Alternativene inkluderer følgende:

• Seponering AV BEC ved unnfangelse og nøye overvåking AV PRL nivåer og VFs, med ELLER uten MR-skanning bevis på tumorforstørrelse

• Prepregnancy transsphenoidal kirurgi med debulking av svulsten, med den resulterende risikoen for komplikasjoner (se Komplikasjoner)

• Fortsettelse AV BEC gjennom hele svangerskapet, med den teoretiske risiko for fosteret