Spenning Pneumoperitoneum: Forvaltning Av En Kirurgisk Nødsituasjon

Siamak Milanchi, MDResident Av Generell Kirurgi

Avdeling For Kirurgi

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

Daniel R. Margulies, MDDirector, Trauma Services

Avdeling For Kirurgi

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

/ P>

Nicholas n. Nissen, MDAssistant Kirurgisk Direktør

Senter For Leversykdom og Transplantasjon

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

Assisterende Klinisk Professor I Kirurgi

David Geffen School Of Medicine

University Of California Los Angeles

Los Angeles, CA

Spenning pneumoperitoneum (TP) er akkumulering av fri luft under trykk i peritoneal plass. Det oppstår sjelden og følger vanligvis perforeringer eller operasjoner som involverer mage-tarmkanalen. Denne tilstanden er en kirurgisk nødsituasjon og kan føre til død hvis ikke adressert raskt. Needle dekompresjon er umiddelbar behandling av valg, etterfulgt av kirurgi i de fleste tilfeller. Forfatterne rapporterer et tilfelle AV TP som ble administrert på deres medisinske senter. De søkte Også Medline-litteraturen fra 1949 til 2005 og gir en gjennomgang av de publiserte sakene.

akkumuleringen av fri intra-abdominal luft under trykk er kjent som spenning pneumoperitoneum (TP). Selv om denne tilstanden er sjelden, oppstår det vanligvis etter gastrointestinale perforeringer eller operasjoner,1 og det er noen ganger funnet i nærvær av pneumothorax eller under positiv trykkventilasjon.2 Pasienter med anspent og oppblåst mage har hemodynamisk kollaps og respirasjonssvikt. VI rapporterer ET tilfelle AV TP hos en pasient som ble behandlet ved vår institusjon og diskuterer etiologi, diagnose og behandling av denne uvanlige kirurgiske nødsituasjonen.En 62 år gammel kvinne med en historie med øvre magesmerter av ukjent etiologi ble innlagt til vår institusjon for diagnostisk øvre gastrointestinal endoskopi og endoskopisk ultralyd. Hun hadde tidligere gjennomgått ultralyd og computertomografi (CT) skanning av magen, som viste en normal galleblæren, galleveier, og bukspyttkjertelen. En hydroksy iminodieddiksyre skanning avslørte dyskinesi av galleblæren med dårlig utstøting. Formålet med endoskopisk ultralyd var å evaluere galleblæren, gallegangene og bukspyttkjertelen for mulig pankreatitt eller gallestein og for å oppnå en galleprøve for å evaluere for mikrolithiasis.

pasienten gjennomgikk intravenøs sedasjon, og endoskopisk ultralyd ble utført ved bruk av et sidevisning, 11,3 mm ercp duodenoskop. Etter prosedyren utviklet pasienten plutselig åndedrettsstress og ble hypoksisk og hypotensiv. Kardiopulmonal gjenopplivning (HLR) ble startet, og pasienten ble intubert.Fysisk undersøkelse avslørte en massivt oppblåst og anspent mage, som var tympanisk og hyperresonant for perkusjon. Pustelyder ble redusert på begge sider ved auskultasjon, og det var betydelig motstand mot ventilasjon og høyt toppinspirasjonstrykk. Subkutan luft ble observert i fremre brystvegg og nakke. Røntgenbilder av brystet og magen viste en stor mengde luft i bukhulen og under membranen (Figur 1). Luften fortrengte tarmene og presset membranen oppover, noe som forårsaket lave lungevolumer uten pneumothorax.

Umiddelbar dekompresjon av bukhulen ble utført ved bruk av en parasentesenål under ultralydveiledning. Pasientens kliniske tilstand forbedret umiddelbart. Hennes blodtrykk, oksygenering og bilaterale pustelyder ble forbedret, og hennes toppinspirasjonstrykk ble redusert.

pasienten ble tatt til operasjonen for laparoskopi. Selv om ingen skade først ble identifisert og intraoperativ øvre gastrointestinal endoskopi viste en normal spiserør og mage, viste insufflation av tolvfingertarmen luft som kommer fra tolvfingertarmen nær porta hepatis. Laparotomi ble utført, noe som viste en 1 cm perforering i det laterale aspektet av den andre delen av tolvfingertarmen, 5 cm distalt for pylorus (Figur 2). Perforeringen ble reparert primært, og ingen andre skader ble notert. Selv om galleblæren virket normal, ble cholecystektomi utført på grunn av pasientens historie med abdominale symptomer og galleblæren dyskinesi. Etter 2 dager viste brystrøntgenbilder gjennomsnittlig størrelse bilaterale pneumothoraces (20% høyre side og 15% venstre side), som ble behandlet ved å plassere brystrør som senere ble fjernet.Vi tror at vår pasient mest sannsynlig hadde små eller fremre pneumothoraces som i utgangspunktet ikke var åpenbare på brystrøntgenbilder og senere ble større. Pasienten ble tømt hjem i god stand på postoperativ dag 12. Histopatologi av galleblæren viste mild kronisk cholecystitis uten gallestein.Det første rapporterte tilfellet AV TP var Av Conole Og D ‘ Angelo i 1952, hos en pasient som utviklet denne tilstanden etter reseksjon av et pharyngeal diverticulum.3 TP er preget av raskt økende intra-abdominal trykk. Denne tilstanden er sjelden, og forekomsten er ukjent. Forskjellen mellom enkel pneumoperitoneum og TP er tilstedeværelsen av spenning i peritonealrommet, som kan ha fatale hemodynamiske og respiratoriske konsekvenser (Figur 3). En slik konsekvens er redusert venøs retur til hjertet på grunn av kompresjon av den dårligere vena cava, noe som resulterer i hypotensjon og kan føre til sjokk hos eldre og de med hjerte-og karsykdommer. En annen mulig konsekvens er respirasjonssvikt sekundært til heving av membranen, noe som reduserer lungevolumene, reduserer ventilasjonen og kan forårsake eller forverre respirasjonssvikt hos pasienter med kardiovaskulære eller respiratoriske sykdommer. TP kan resultere i kompresjon av aorta, dårligere vena cava og mesenteriske kar, noe som kan forårsake iskemi i tarmen eller, svært sjelden, iskemi eller venøs overbelastning i nedre ekstremiteter.4 Massiv TP kan til og med resultere i aorta okklusjon.5

SOM med spenningspneumothorax oppstår TP når luft kommer inn, men ikke kan unnslippe fra peritonealrommet, og øker dermed intraperitonealt trykk (ventilmekanisme). Det er ikke kjent hvorfor de samme situasjonene som forårsaker TP hos noen pasienter resulterer i enkel pneumoperitoneum hos andre.

Etiologi TP har flere etiologier (Tabell).

Gastrointestinal perforasjon

– Gastrointestinal perforasjon er DEN vanligste etiologien TIL TP. Øvre eller nedre gastrointestinal endoskopi, ERCP eller annen instrumentering av mage-tarmkanalen, abdominal traumer eller magesår kan føre til gastrointestinal perforasjon.1 Pasienter utvikler vanligvis hemodynamisk kollaps eller respirasjonssvikt under eller kort tid etter endoskopi. Luften insufflated under endoskopi kommer inn i bukhulen gjennom mage eller tarm perforering som ble forårsaket av endoskopet. Luften er fanget og akkumuleres i bukhulen, noe som øker intraperitonealt trykk.Esophageal perforasjon etter instrumentering av esophagus for striktur, 6 gastrisk perforasjon og perforasjon av tolvfingertarmen (enten iatrogen eller fra duodenalt sår), har alle forårsaket TP. Tilstanden er også rapportert etter ercp sekundært til perforering av tolvfingertarmen eller gallegangene.4

Perforering av kolon og cecum sekundært til koloskopi har også ført TIL TP. Det var en rapport om denne tilstanden etter misbruk av en industriell høytrykks trykkluftpumpe, som ble satt inn i endetarmen og forårsaket brudd på sigmoid kolon.7

TP kan observeres etter luftreduksjon for behandling av intussusception. Det kan også oppstå etter utilsiktet gastrointestinal perforasjon fra esophageal intubasjon under HLR, noe som kan briste spiserøret eller magen. Et tilfelle av feil nasal påføring av oksygen som resulterer I TP på grunn av mage ruptur er rapportert.8

Stump abdominal traumer

—p > – Perforering av hul viskose på grunn AV traumer er en sjelden etiologi AV TP. Hos traumepasienter kan tilstanden være sekundær til pneumothorax, barotrauma, mekanisk ventilasjon eller gastrointestinale perforeringer. Diafragmahernier øker risikoen FOR TP hos pasienter med pneumothorax fordi de letter passasje av luft fra brystet inn i bukhulen.

Operasjoner i mage—tarmkanalen

– Operasjoner i mage-tarmkanalen har blitt observert å forårsake TP, med tilstanden observert etter laparotomi, kolostomi lukking, 9 perkutan endoskopisk gastrojejunostomi, 10 kolonanastomose og reparasjon av en medfødt diafragmahernie.11

Pneumothorax og barotrauma

– TP er sett hos pasienter som har fått trakealskade på grunn av traumer eller laryngektomi. Det kan også skyldes barotrauma hos ventilerte pasienter, spesielt de som ventileres med høyt lufttrykk og positivt endeutløpstrykk.2

TP er en sjelden, men kjent komplikasjon av barotrauma sekundært til lungeblastskader som oppstår under eksplosjoner. TP tilskrives barotrauma er vanligvis ledsaget av bilaterale pneumothoraces, omfattende subkutan luft og pneumomediastinum. TP er ofte forbundet med pneumothorax fordi det kan forårsake eller kan være forårsaket av denne tilstanden.

Laparoskopi

—p > – hos pasienter med alvorlig hjerte – eller lungesvikt kan indusert pneumoperitoneum for laparoskopi ha skadelige hemodynamiske og respiratoriske konsekvenser, selv med intraperitonealt trykk så lavt som 15 mm Hg.

Gastrointestinal obstruksjon

– noen få tilfeller av tp forårsaket av gastrointestinal obstruksjon er rapportert.12 disse tilfellene involverte perforering av tarmen proksimalt til hindringen, noe som resulterte i utstøting av luft inn i bukhulen. TP er observert å forekomme med tarmslyng i tykktarmen. Iskemisk kolitt og emfysematøs gastritt13 er rapportert å forårsake TP.

andre etiologier

– Flere tilfeller av spontan TP har også blitt rapportert; vi tror imidlertid at de fleste av disse tilfellene er sekundære til gastrointestinale perforasjoner eller pneumothorax. Devine og kolleger rapporterte et tilfelle AV tp av ukjent etiologi etter oppkast i en 69 år gammel kvinne.14 denne pasienten presenterte hemodynamisk og respiratorisk kollaps og cyanotiske, pulsløse ben. Dekompresjon av bukhulen med et 14-gauge kateter reverserte umiddelbart hypotensjon og takykardi og gjenopprettet sirkulasjon til bena.

Diagnose Diagnose AV TP kan presentere et dilemma. I typiske tilfeller kan diagnosen gjøres klinisk basert på pasientens historie og en fysisk undersøkelse. Bryst eller vanlig abdominal røntgenbilder er diagnostiske og bør gjøres hvis pasienten er stabil nok. Radiografiske studier viser en stor mengde luft i bukhulen og under membranen, forflytter tarmene og skyver membranen oppover, noe som forårsaker lave lungevolumer. Pneumothorax kan observeres, avhengig av tps etiologi. Ultralyd kan være diagnostisk, men noen ganger skiller den ikke intraluminal luft (f.eks. Ytterligere diagnostiske studier er ikke berettiget fordi disse pasientene vanligvis er i kritisk tilstand og unødvendig testing forsinker behandlingen.

Behandling

Behandling AV TP er dekompresjon, som skal utføres omgående. Dekompresjon gir umiddelbar lindring av hemodynamiske og respiratoriske tegn og symptomer, og forbedrer pasientens kliniske tilstand. Needle dekompresjon ved hjelp av en stor bore angiocath eller kateter kan midlertidig avlaste trykket. Vi brukte en parasentese nål og dekomprimert pasientens bukhulen under ultrasonographic veiledning; derimot, ultrasonographic veiledning generelt er ikke nødvendig. En stor bore angiocath eller kateter satt inn i den fremre bukveggen kan brukes trygt, og behandlingen bør ikke forsinkes for å oppnå en ultralyd. Diagnostisk peritoneal lavage) ved sengen eller bare å lage et snitt i den fremre bukveggen og trenge inn i parietal peritoneum. Fordelen med en minilaparotomi er at den unngår skade på tarmen i tilfeller der radiografi eller ultralyd ikke kan gjøres, og en endelig diagnose AV TP versus intraluminal luft ikke kan gjøres.

Laparotomi for identifisering og reparasjon av mulige perforeringssteder er vanligvis foreslo, avhengig AV tps etiologi. Hvis tilstanden er forårsaket av gastrointestinal endoskopi eller abdominal traumer, er laparotomi garantert å reparere tarmperforasjonen. I tilfeller der pasienten har pneumothorax, bør et brystrør plasseres. Hvis tilstanden er forårsaket av pneumothorax og pasientens kliniske tilstand forbedres etter dekompresjon av bukhulen og plassering av et brystrør, kan laparotomi forsinkes. Pasienter bør observeres og laparotomi utføres hvis peritoneale tegn utvikles. I tilfeller av spontan TP avhenger endelig behandling av mulig etiologi og andre tilknyttede funn. Hvis det er mistanke om tarmperforering, er kirurgisk inngrep mandat.

i erfarne hender kan laparoskopi i stedet for laparotomi brukes til å reparere tarmperforering. Laparoskopi har fordelen av å være mindre invasiv, og i tilfeller av mistenkelig tarmskade kan den bekrefte eller utelukke skaden.

Konklusjon

TP er en sjelden hendelse som har dype og skadelige hemodynamiske og respiratoriske konsekvenser. Hvis tilstanden ikke er diagnostisert og behandlet raskt, kan det føre til døden. EN høy grad av mistanke er nødvendig for å diagnostisere TP, og tilstanden bør vurderes hos enhver dekompenserende pasient med massiv abdominal distensjon. TP er den første differensialdiagnosen hos enhver pasient som har kardiovaskulær eller pulmonal kollaps under eller kort tid etter endoskopi.

Differensiering AV TP fra megakolon (intraperitoneal luft versus intraluminal luft) kan være vanskelig. Radiografiske studier kan skille disse to forholdene og bør utføres dersom pasienten er stabil nok, fordi nåldekompresjon kan perforere tykktarmen hos en pasient med megakolon som ikke har TP.

Nåldekompresjon er den første behandlingen av valget FOR TP og bør følges av laparotomi eller bryst tube plassering, avhengig av saken. Laparoskopi, i erfarne hender, bør betraktes som et alternativ, samt å observere pasienten. Diagnostiske studier bør ikke forsinke diagnose og behandling, fordi umiddelbar behandling kan redde pasientens liv.

Pasienter MED TP har høyere risiko for å få pneumothorax. Små eller fremre pneumothoraces kan ikke oppdages på brystet røntgenbilder; derfor kan gjenta røntgenbilder eller CT-skanning av brystet være nødvendig for å oppdage en pneumothorax.

Gjenoppliving

1. Ortega-Carnicer J, Ruiz-Lorenzo F, Ceres F. Spenning pneumoperitoneum på grunn av gastrisk perforasjon. . 2002; 54(2):215-216.

Acta Anaesthesiol Belg.

2. Canivet JL, Yans T, Piret S, et al. Barotrauma-indusert spenning pneumoperitoneum. 2003;54(3):233-236.

Er J Surg

3. Conole F, D ‘ Angelo A. Reseksjon av pharyngeal diverticulum med spontan utvikling av spenning pneumoperitoneum. . 1952;83(4):580-583.

Tarm

4. M, m, M, M, M, m, et al. Komplikasjon av Waldenströ ‘ s makroglobulinemi etter ERCP. . 2004; 53(12):1793.

5. Olinde AJ, Carpenter D, Maher JM. Spenning pneumoperitoneum. En årsak til akutt aorta okklusjon. Arch Surg. 1983;118(11): 1347-1350.

Chang Gung med J

6. Luo CC, Kong MS, Chao HC, et al. Spenning pneumoperitoneum etter instrumental perforering av en hindret spiserøret i et spedbarn. . 2003;26(10):768-771.

Yonsei med J

7. Kim SJ, Ahn SI, Hong KC, Et al. Pneumatisk kolon ruptur ledsaget av spenning pneumoperitoneum. . 2000; 41(4):533-535.

8. Rockahr GJ. Mage ruptur og spenning pneumoperitoneum etter feil nasal påføring av oksygen. Z Arztl Fortbild (Jena). 1980;74(8):376-378.

Tijdschr Gastroenterol

9. Bender J. Spenning pneumoperitoneum etter reseksjon av en anus praeternaturalis. . 1974;17(4):253-258.

J Pediatr Gastroenterol Nutr

10. Kealey WD, McCallion WA, Boston VE. Spenning pneumoperitoneum: en potensielt livstruende komplikasjon av perkutan endoskopisk gastrojejunostomi. . 1996;22(3):334-335.

Anesth Analg

11. Diaz JH. Spenning pneumoperitoneum-pneumothorax under reparasjon av medfødt diafragmatisk brokk. . 1987; 66(6):577-580.

Faktisk Hepatogastroenterol

12. Hector A. Pneumoperitoneum under spenning i peritonitt på grunn av fordøyelseskanalen perforering(apropos av 15 tilfeller). . 1968;4(4):153-163.

j Med Assoc Ga

13. Ridder ER. Emphysematous gastritt og spontan spenning pneumoperitoneum. . 1961;50:55-58.

N Engl J Med

14. Devine JF, McCarter Fra Tg Jr. Bilder i klinisk medisin: spenning pneumoperitoneum. . 2001;344(26):1985.