Neovaginaler Prolaps bei Transsexuellen von Mann zu Frau: Eine 18-jährige Erfahrung
Zusammenfassung
Der neovaginale Prolaps ist eine seltene und belastende Komplikation nach einer Operation zur Geschlechtsumwandlung von Mann zu Frau. Wir analysierten retrospektiv die Prävalenz von partiellen und totalen neo-vaginalen Prolaps nach einer Operation zur Geschlechtsumwandlung in unserem Institut. Im Laufe der Jahre wurden zwei verschiedene Techniken angewendet, um den neovaginalen Zylinder zu fixieren. Im ersten Fall werden zwei resorbierbare Nähte oben auf den penoskrotalen Zylinder gelegt und an der Denonvilliers-Faszie befestigt. In der zweiten werden zwei zusätzliche Nähte vom hinteren / mittleren Punkt des Lappens zur prerektalen Faszie hinzugefügt. Wir haben 282 konsekutive transsexuelle Patienten aufgenommen. 65 (23, 04%) der 282 wurden mit der ersten Technik und die folgenden 217 (76, 96%) mit der letzten Technik behandelt. Bei der ersten Technik wurden 1 Fall (1, 53%) des gesamten Prolaps und 7 Fälle (10, 76%) des partiellen Prolaps beobachtet, während bei den anderen 217 Patienten, die mit der zweiten Technik behandelt wurden, nur 9 Fälle von partiellem Prolaps beobachtet wurden (4, 14%) und keine Fälle von totalem Prolaps. Alle Vorfälle traten innerhalb von 6 Monaten nach dem Eingriff auf. Nach unserer Erfahrung garantiert die Verwendung von 4 Stichen und eine proximale Positionierung der Nähte zur Fixierung der Penoscrotalspitze mit der Denonvilliers-Faszie ein geringeres Prolapsrisiko.
1. Einleitung
Das Endziel der androginoiden Geschlechtsumwandlungschirurgie (SRS) ist die Schaffung eines weiblichen, funktionellen und gut vaskularisierten Perinea-Genital-Komplexes, der frei von schlecht geheilten Bereichen, Narben und Neuromen ist. Idealerweise sollte die Neovagina 10 cm tief und etwa 30 mm im Durchmesser sein. Darüber hinaus sollte es mit feuchtem, elastischem und haarlosem Epithel gestaltet sein .
Seit Jahrzehnten werden verschiedene Techniken vorgeschlagen, aber wie von Sutcliffe et al. in einer systematischen Übersicht sind in diesem speziellen Operationsfeld keine operativen Versorgungsstandards verfügbar .
Diese Verfahren setzen Patienten mehreren möglichen Früh- und Spätkomplikationen aus, was zu einem Verlust der ästhetischen und funktionellen Zufriedenheit führt.Insbesondere ist der neovaginale Prolaps nach einer Operation zur Geschlechtsumwandlung bei Transsexuellen von Mann zu Frau eine belastende Komplikation für Patient und Chirurg, die zu schlechten ästhetischen und funktionellen Ergebnissen führt und manchmal schwer zu korrigieren ist. Die Häufigkeit dieser Komplikation ist schwer zu ermitteln, und in der Literatur werden nur Einzelfälle berichtet (da die anatomischen Umstände vor der Operation und der postoperative Verlauf oft nicht bekannt sind).Mehrere Autoren haben ihre Ergebnisse nach SRS berichtet, aber alle von ihnen schlossen eine geringe Anzahl von Patienten ein, so dass die tatsächliche Inzidenz von Neovaginalprolaps nicht gut bekannt ist.
Perovic et al. in 89 aufeinanderfolgenden transsexuellen männlichen zu weiblichen Patienten mit Penishaut und Harnröhrenlappen wurden keine Fälle von Neovaginalprolaps berichtet .
In ähnlicher Weise haben Krege et al. es wurden 2 Fälle von Prolaps bei 66 Patienten gemeldet, die sich einer SRS von Mann zu Frau durch Penoscrotal-Lappen-Vaginoplastik unterzogen hatten. Die Autoren gaben jedoch nicht an, ob die Vorfälle teilweise oder vollständig waren .
Schließlich haben Djordjevic et al. berichtete über eine Reihe von 86 aufeinanderfolgenden rektosigmoiden Vaginoplastien. In ihrer Erfahrung wurden 7 Fälle (8,1%) von partiellem Vaginalprolaps beobachtet. Diese Serie umfasst jedoch sowohl transsexuelle Patienten als auch Frauen, die von vaginaler Agenesie betroffen sind oder sich einer Vaginektomie wegen eines Genitaltraumas unterzogen haben. Alle Vaginalvorfälle wurden durch kleinere Operationen repariert.
Wir berichten hier über die Inzidenz von totalem und partiellem Neovaginalprolaps in unserer Erfahrung, wie wir ihn verhindern und wie wir ihn optimal korrigieren können.
2. Materialien und Methoden
Wir analysierten retrospektiv die Prävalenz von partiellen (Abbildung 1) und totalen (Abbildung 2) neovaginalen Prolaps nach Androginoid sexuelle Reassignment Chirurgie zwischen Dezember 1994 und Januar 2012 in unserem Institut. Unser Verfahren umfasst bilaterale Orchiektomie, Entfernung von Schwellkörpern, Schaffung der Urethrostomie, Neovaginoplastik und Schaffung von Neoclitoris mit Erhaltung der neurovaskulären Bündel und Neovulvoplastik. Seit Ende 2010 haben wir eine originelle Technik übernommen, die darin besteht, mit einem Harnröhrenlappen einen in die Harnröhrenschleimhaut eingebetteten Neoclitoris zu erzeugen . Bei der Verfeinerung wird die Harnröhre sorgfältig von der Corpora cavernosa innerhalb der Buck-Faszie seziert und etwa 7 cm distal von den Zwiebeln verkürzt. Es wird dann auf seiner ventralen Seite bis zu den Zwiebeln gespritzt, wo dann ein Neomeatus auf Höhe der weiblichen Harnröhre entsteht .
Partieller neovaginaler Prolaps.
Neovaginaler Prolaps insgesamt.
Um die Neovagina zu erstellen, haben wir die Penis- und Skrotalhautinversionstechnik angewendet (Abbildungen 3(a) und 3(b)). Wir ziehen es vor, die Spitze des Neovaginalzylinders nicht zu schließen; Auf diese Weise bedeckt die Penis- und Hodensackhaut spontan den Hohlraum, in dem sich der Zylinder befindet, und sorgt für eine tiefere Neovagina.
(ein)
(ein)
(ein)
(b)
(a) Es wird ein penoskrotaler Zylinder hergestellt. (b) An der Spitze des penoskrotalen Zylinders zwei resorbierbare Stiche () werden positioniert, die anschließend an der Denonvilliers-Faszie befestigt werden.
Im Laufe der Jahre wurden zwei verschiedene Techniken angewendet, um die neovaginalen Zylinder zu fixieren.
Im ersten Fall werden zwei resorbierbare Stiche (Vicryl 3/0, für deren Absorption 35 Tage erforderlich sind) oben auf dem penoskrotalen Zylinder positioniert, um ihn an der Denonvilliers-Faszie zu befestigen (2-Stiche-Technik, Abbildung 4). Bei der zweiten Technik haben wir beschlossen, die Neovagina mit vier Nähten zu fixieren: Zwei resorbierbare Stiche werden von der Oberseite des Penoscrotalzylinders an der Denonvilliers-Faszie und zwei weitere vom hinteren / mittleren Teil des Skrotallappens (der die hintere Neovaginalwand bildet) an der prerektalen Faszie befestigt (4-Stiche-Technik, Abbildung 5).
Der penoskrotale Zylinder wird invertiert und an der Denonvilliers-Faszie befestigt.
Der Zylinder ist invertiert und an seinem Mittelteil an der prerektalen Faszie befestigt.
Wenn die Naht durch die Denonvilliers-Faszie geführt wird, beschließen wir oft, Prostatagewebe oder Samenbläschen in die Naht einzubauen, um die Nähte zu stärken.
Am Ende des Eingriffs wird ein aufblasbarer Silikon-Vaginal-Stent in die Neovaginalhöhle eingeführt, wo er Tag und Nacht für 3 Tage und danach nur während der Nacht für insgesamt drei Monate gehalten wird (Abbildung 6). Wir bevorzugen die Verwendung eines Vaginalstents von Coloplast (Minneapolis, USA). Dies garantiert, dass der Penoscrotallappen an der Kavität haftet, die Genesung erleichtert und gleichzeitig das Risiko einer Stenose verringert. Nach 4 Tagen nach dem Eingriff werden die Patienten von einer spezialisierten Krankenschwester darüber aufgeklärt, wie sie die Neovagina mit progressiv größeren Dilatatoren selbst erweitern können. Die neovaginale Selbstdilatation ist ein grundlegender Schritt für ein gutes Langzeitergebnis, vor allem zur Aufrechterhaltung der Tiefe der Neovagina, aber auch zur Vorbeugung von Vaginalprolaps. Die Patienten müssen lernen, die Dilatationen gut durchzuführen, ohne den Penoscrotallappen zu dehnen. In Abbildung 7 wird ein Schema des Verfahrens angegeben.
Am Ende des Eingriffs wird ein Coloplast-Vaginal-Stent in die Neovagina eingesetzt.
Diagramm, wo Stiche platziert werden müssen, vordere Stiche in rot und hintere in schwarz.
Die Patienten werden 6 und 12 Monate nach dem Eingriff systematisch neu bewertet.
Statistische Analysen wurden mit der Software SPSS 17.0 durchgeführt. Wir verglichen die Medianwerte gegebenenfalls mit -Test oder Wilcoxon Sign-Rank-Test. werte <0,05 wurden als signifikant angesehen.
3. Ergebnisse
282 aufeinanderfolgende männliche Transsexuelle, die sich an unserem Institut einer Geschlechtsumwandlung von Mann zu Frau unterzogen hatten, wurden eingeschrieben. 65 (23,04%) der 282 wurden mit der Technik „Zwei Stiche“ und die folgenden 217 (76,96%) mit der Technik „vier Stiche“ behandelt. Von allen unseren Patienten wurden die ersten 9 mit dem Ansatz der Inverted Penile Skin Vaginoplasty operiert, während bei den anderen 273 eine Penis- und Skrotalhautinversionstechnik angewendet wurde.
Von den 65 Patienten, die mit der „Zwei-Stiche“ -Technik operiert wurden, zeigten 8 Patienten einen neovaginalen Prolaps (12,30%).
1 Fall (1, 53%) des Gesamtprolaps und 7 Fälle (10, 76%) des partiellen Prolaps wurden beobachtet, während bei den anderen 217 Patienten, die mit der „Vier-Stiche“ -Technik behandelt wurden, nur 9 Fälle von partiellem Prolaps beobachtet wurden (4, 14%) und keine Fälle von totalem Prolaps. Bei partiellen Prolaps traten 10 am hinteren Gewölbe und 6 am lateralen Gewölbe auf. Alle Vorfälle traten innerhalb von 6 Monaten nach dem Eingriff auf. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 aufgeführt; die Unterschiede zwischen den Gruppen sind statistisch signifikant, mit Ausnahme des Gesamtprolaps ().
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4. Diskussion
In unseren Daten entwickelte nur ein Patient einen totalen neovaginalen Prolaps. In diesem Fall wurde die Technik „Zwei Stiche“ verwendet. Darüber hinaus schien die „Zweistiche“ -Technik häufiger einen partiellen Prolaps zu bestimmen als die „Vierstiche“ -Technik (10,76% bzw. 4,14%).).Penoscrotal Klappe vaginoplasty ist eine der häufigsten chirurgischen Verfahren heutzutage angenommen, um eine Neovagina bei männlichen zu weiblichen Transsexuellen zu schaffen.
Es wurden verschiedene Methoden zur Suspension der Neovagina beschrieben.
Stanojevic et al. vorgeschlagene Fixierung des Kreuzbandes der Neovaginalwand zur Verhinderung eines Prolaps. Die Autoren haben keinen Prolaps bevorzugt, nachdem 62 aufeinanderfolgende Patienten mit dieser Technik behandelt wurden . Wir ziehen es vor, dieses Verfahren nicht anzuwenden, da es unter Berücksichtigung der anatomischen Beziehung zu den Pudendusgefäßen und Nerven, dem Ischiasnerv, dem Harnleiter und dem Rektum äußerste Vorsicht erfordert.
Andere Autoren schlagen eine nicht-chirurgische Fixierung der Neovagina mit einer biegsamen, geschmierten intravaginalen Packung vor, die postoperativ für 5 Tage verbleibt. Wir betrachten diese Technik jedoch als ein hohes Prolapsrisiko. Bei unserer Technik ist der Prolaps des Neovaginalgewölbes seit der Verwendung von vier Stichen außergewöhnlich selten: Zwei, um das Gewölbe an die Prostata zu nähen, und zwei, um das Rektum an den lateralen Teil der Neokavität zu nähen.
Wir glauben, dass die Fixierung der Spitze des Penoscrotallappens an der Denonvilliers-Faszie das Risiko eines Totalprolaps vermeidet, während das Nähen des Mittelpunkts des Zylinders das Risiko eines partiellen Prolaps erheblich verringert.
Die Sacropexie mit synthetischem Netz sollte der beste Ansatz für den neovaginalen Prolaps sein, da die korrekte neovaginale Achse wiederhergestellt und die neovaginale Funktion erhalten bleibt. Diese Technik garantiert eine ausreichende neovaginale Tiefe und ein hervorragendes funktionelles Ergebnis. Die Hauptursache für das Versagen der Aufhängung und das Ablösen von Stichen von der Neovaginalwand wird nicht nur durch die große Kontaktfläche zwischen den Maschen, sondern auch durch die traktionsfreie Aufhängung verringert. Dies ist möglich, weil die Länge des Netzes durch den Abstand zwischen der Neovagina und dem sakralen Vorgebirge reguliert wird.
Langzeitergebnisse der Prolapsbehandlung bei transsexuellen Patienten sind in der Literatur nicht verfügbar. Eine Überprüfung der Literatur einschließlich 40 Studien im Jahr 2011 veröffentlicht bietet ein Update der chirurgischen Behandlung von Beckenorganprolaps bei Frauen . Das erste Problem besteht darin, zu definieren, was die beste chirurgische Wahl für die Prolapsbehandlung ist. Die Autoren verglichen die Ergebnisse der abdominalen Sacropexie mit der vaginalen sacrospinösen Kolpopexie. Die abdominale sakrale Kolpopexie war besser als die vaginale sakrospinöse Kolpopexie mit einer geringeren Rate an rezidivierendem Kollaps (RR 0, 23, 95% CI 0, 07 bis 0, 77) , auch wenn sie mit einer längeren Operationszeit verbunden war und auch wenn sie teurer ist.Ein zweites Problem ist, ob die Kolpopexie mit resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Transplantaten durchgeführt werden muss. In einer Studie wurde die abdominale sakrale Kolpopexie entweder mit einem resorbierbaren Leichenfaszie-Lata-Transplantat (Tutoplast) oder einem nicht resorbierbaren Monofilament-Polypropylennetz (Trelex) verglichen. In beiden Gruppen gab es keine Rezidive von Vaginalprolaps .Nach unserem besten Wissen gibt es in der Literatur keine großen Datenbanken von transsexuellen Patienten, die sich einer Kolpopexie wegen Neovaginalprolaps unterzogen haben. In Wirklichkeit sind nach unserer Erfahrung die Ergebnisse der Sacropexie bei Patienten, die sich einer Ileumvaginoplastik unterzogen haben, schwierig, da die Ileumwände in Bezug auf das Straf-Skrotaltransplantat nicht leicht gedehnt werden können, was andererseits zu einer viel formbareren und dehnbareren und widerstandsfähigeren Wand führt und daher für diese Art von Operation besser geeignet ist.
Die gleiche Operation wurde bereits laparoskopisch beschrieben. Dieses Verfahren wurde erstmals 2006 mit dem Ziel berichtet, die Neovagina wiederherzustellen, ohne ihre Funktion zu beeinträchtigen.
Die optimale Wahl für die Behandlung von partiellem Prolaps ist nicht sehr klar; Aber auch in diesen Fällen ist Kolposakropexie höchstwahrscheinlich die beste Wahl. Bei 6 der 17 Patienten, die von einem partiellen Prolaps betroffen waren, beschlossen wir, die beiden Nähte in der Mitte des Zylinders neu zu positionieren, aber das Risiko eines erneuten Auftretens war sehr hoch; Tatsächlich hatten 4 von ihnen erneut einen partiellen Prolaps. In diesen Fällen wurden keine weiteren chirurgischen Eingriffe durchgeführt. Bei den restlichen 11 Patienten wurde kein chirurgischer Eingriff durchgeführt.
Wir hatten einen einzigen Fall von totalem Neovaginalprolaps. In diesem Fall, in Anbetracht der Tatsache, dass sie sich 7 Jahre zuvor einer Bauchuntersuchung wegen akuter lokaler Peritonitis unterzogen hatte, beschlossen wir, sie mit einer offenen Kolposakropexie zu korrigieren. Der nach mehreren Monaten auftretende Prolaps wurde durch den Nichtgebrauch der Schmierung während des Geschlechtsverkehrs verursacht. In allen 3 Fällen berichteten die Patienten über das Vorhandensein eines Prolaps nach längerem Geschlechtsverkehr an „unbequemen Stellen“ ohne Verwendung von Gleitmittel.
Um Stenosen und Prolaps der Neovagina zu vermeiden, ist es sehr wichtig, den Vaginalstent nach der Operation regelmäßig zu verwenden. Unserer Meinung nach hat es mehrere Vorteile. Zuallererst behält der Stent eine ausreichende Tiefe und einen ausreichenden Durchmesser der Neovagina bei und garantiert, dass der Hautzylinder an der Kavität haftet, was die Genesung erleichtert und gleichzeitig das Risiko einer Stenose verringert. Darüber hinaus gewährleistet es eine gute Drainage der in der Neovagina gesammelten Flüssigkeiten, wodurch das Infektionsrisiko verringert wird.
Unsere Studie hat einige Einschränkungen: Wir haben nicht berücksichtigt, ob unsere Technik die Länge der Neovagina beeinflusst, und darüber hinaus waren Daten zur sexuellen Befriedigung während der Penetration nicht verfügbar. Darüber hinaus war es als retrospektive Analyse nicht möglich zu überprüfen, wann der Prolaps nach SRS auftrat.Nach unserer Erfahrung traten jedoch alle Prolaps innerhalb von 6 Monaten nach SRS auf, und wir glauben, dass eine entscheidende Rolle bei der Prolapsprävention postoperativ von Patienten gespielt wird.Tatsächlich müssen die Patienten nach der Operation angemessen über das Management ihrer Neovagina informiert werden. Tägliche Dilatationen sind obligatorisch, um die Tiefe zu erhalten und Stenosen zu vermeiden. Die Verwendung einer reichlichen Schmierung mit dem Ziel, die Reibung während der Dilatation und des Geschlechtsverkehrs zu verringern, was zu einer Ablösung des Hautzylinders und zu einem Prolaps führen kann, ist von entscheidender Bedeutung.Nach unserem besten Wissen ist dies die größte Studie, die Vaginalprolaps bei männlichen zu weiblichen Transsexuellen nach SRS untersucht.
5. Fazit
Unserer Erfahrung nach garantiert eine proximale Position der Nähte zur Fixierung der Penoscrotalspitze an der Denonvilliers-Faszie ein geringeres Prolapsrisiko. Insbesondere wurde kein totaler neovaginaler Prolaps mehr beobachtet, und ein partieller Prolaps hat jetzt eine geringere Inzidenz.
Die Positionierung von 4 Nahtstichen ist ein kurzer Vorgang und garantiert ein hervorragendes funktionelles Ergebnis.
Darüber hinaus glauben wir, dass das postoperative Management, insbesondere die frühzeitige Verwendung des Vaginaldilatators zur Selbstdilatation und ausreichenden Schmierung, obligatorisch und ebenso wichtig ist wie Timing und Compliance der Patienten, um ein gutes ästhetisches und funktionelles Ergebnis zu erzielen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.