Nicht wiederbeleben (DNAR) Aufträge

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Autoren:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998)
Jonna Derbenwick Clark, MD, MA

Verwandte Themen: Reanimieren Sie nicht während der Anästhesie und dringende Verfahren, Sinnlosigkeit, Voraus Pflegeplanung und Voraus Richtlinien

Kernpraktika: Familienmedizin I Innere Medizin I Anästhesiologie I Chirurgie

Behandelte Themen:

• Was ist ein nicht versuchen Reanimation (DNAR) bestellen?
• Was ist die Geschichte der Herz-Lungen-Wiederbelebung und versuchen Sie keine Wiederbelebungsbefehle?
• Welche Rolle spielt die Patientenautonomie?
• Was ist, wenn Patienten ihre Wünsche nicht ausdrücken können?
• Wann sollte CPR verabreicht werden?
• Ist CPR immer vorteilhaft?
• Wie definieren wir direkten medizinischen Nutzen?
• Wie sollte die Lebensqualität des Patienten berücksichtigt werden?
• Wann kann CPR zurückgehalten werden?
• Wie werden DNAR-Orders geschrieben?
• Wenn CPR als „vergeblich“ erachtet wird, sollte ein DNAR-Befehl geschrieben werden?
• Was ist, wenn CPR nicht zwecklos ist, aber der Patient eine DNAR-Bestellung wünscht?
• Was ist, wenn die Familie mit dem DNAR-Befehl nicht einverstanden ist?
• Was ist mit „slow codes“ oder „show Codes“?
• Was ist eine DNAR-Anweisung (Do Not Attempt Resuscitation)?
• Gibt es besondere Umstände?Ein Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) -Befehl, auch als Do not Resuscitate (DNR) -Befehl bezeichnet, wird von einem zugelassenen Arzt in Absprache mit einem Patienten oder einem Ersatzentscheider verfasst, der angibt, ob der Patient eine kardiopulmonale Reanimation (CPR) erhält oder nicht bei Herz- und / oder Atemstillstand. CPR ist eine Reihe spezifischer medizinischer Verfahren, die versuchen, die Durchblutung lebenswichtiger Organe aufrechtzuerhalten, während Anstrengungen unternommen werden, um die zugrunde liegende Ursache für den Herz-Lungen-Stillstand umzukehren. Obwohl eine DNAR-Bestellung Bestandteil einer Vorabanweisung sein oder durch eine Vorabplanung angezeigt werden kann, ist sie ohne Vorabanweisung gültig. (Siehe Advance Care Planning und Advance Directives)

  Was ist die Geschichte der kardiopulmonalen Reanimation und versuchen Sie keine Wiederbelebungsaufträge?

  Die Geschichte der CPR- und DNAR-Bestellungen wird in der Literatur ausführlich behandelt (Bishop et al., 2010; Burns et al., 2003). In den 1960er Jahren wurde CPR zunächst von Anästhesisten bei Erwachsenen und Kindern durchgeführt, die nach reversiblen Krankheiten und Verletzungen an einem plötzlichen Herzstillstand litten. Basierend auf dem Erfolg dieser Intervention wurde CPR zum Standard der Versorgung für alle Ätiologien des Herz-Lungen-Stillstands und die universelle vermutliche Zustimmung zur Wiederbelebung entwickelte sich (Burns et al., 2003). 1974 erkannte die American Heart Association (AHA) jedoch an, dass viele Patienten, die eine HLW erhielten, mit signifikanten Morbiditäten überlebten, und empfahl Ärzten, in der Tabelle zu dokumentieren, wann eine HLW nach Einholung der Zustimmung des Patienten oder des Ersatzes nicht angezeigt ist (ebenda). Diese Dokumentation wurde offiziell als DNR Order bekannt. Neuere medizinische Literatur ermutigt Bezugnahme auf diese Dokumentation als do-not-attempt-Reanimation (DNAR) und erlauben einen natürlichen Tod (UND) basierend auf der praktischen Realität, dass die Durchführung von CPR ist ein Versuch, Leben zu retten, anstatt eine Garantie (Venneman et al., 2008).

  Welche Rolle spielt die Patientenautonomie?

  Seit der ursprünglichen Gründung von DNAR-Ordnungen wurde die Achtung der Rechte erwachsener Patienten und ihrer Leihmütter, medizinische Entscheidungen zu treffen, auch bekannt als Respekt vor Autonomie oder Respekt vor Personen, betont. Dieses Konzept wird gesetzlich im Patientenselbstbestimmungsgesetz von 1991 gestärkt, das Krankenhäuser verpflichtet, das Recht des erwachsenen Patienten zu respektieren, eine erweiterte Pflegerichtlinie zu erstellen und Wünsche für die Pflege am Lebensende zu klären. Im Allgemeinen wird ein Schwerpunkt auf die Verbesserung der Kommunikation mit Patienten und Familien gegenüber Ärzten bevorzugt, die einseitige Entscheidungen treffen, die auf Appellen an die medizinische Sinnlosigkeit in Bezug auf den Wiederbelebungsstatus ihrer Patienten beruhen. Siehe unten.

  Was ist, wenn Patienten ihre Wünsche nicht ausdrücken können?

  In einigen Fällen können Patienten nicht an der Entscheidungsfindung teilnehmen und können daher ihre Präferenzen in Bezug auf die kardiopulmonale Reanimation nicht äußern. Unter diesen Umständen werden zwei Ansätze verwendet, um sicherzustellen, dass der beste Versuch unternommen wird, dem Patienten die medizinische Versorgung zu bieten, die er sich wünschen würde, wenn er seine Stimme ausdrücken könnte. Diese Ansätze umfassen eine vorausschauende Pflegeplanung und den Einsatz von Ersatzentscheidern. (Siehe Advance Care Planning und Advance Directives und Surrogate Decision Makers)

  Nicht alle Patienten haben Advance Care Pläne. Unter diesen Umständen kann ein Ersatzentscheidungsträger identifiziert werden, der dem Patienten nahe steht und mit den Wünschen des Patienten vertraut ist. Der Staat Washington erkennt eine rechtliche Hierarchie von Ersatzentscheidern an, obwohl im Allgemeinen enge Familienmitglieder und bedeutende andere an der Diskussion beteiligt sein und idealerweise einen Konsens erzielen sollten. Nicht alle Staaten geben eine Hierarchie an, überprüfen Sie daher Ihr Landesrecht. Washingtons Hierarchie ist wie folgt:

  1. Erziehungsberechtigter mit Entscheidungsbefugnis im Gesundheitswesen
  2. Einzelperson mit dauerhafter Vollmacht für Entscheidungen im Gesundheitswesen
  3. Ehepartner
  4. Erwachsene Kinder des Patienten (alle im Einvernehmen)
  5. Eltern des Patienten
  6. Erwachsene Geschwister des Patienten (alle im Einvernehmen)

  Von der Ersatzentscheiderin wird erwartet, dass sie Entscheidungen anhand eines ersetzten Urteilsstandards trifft, der darauf basiert, was die Patientin wünschen würde, wenn sie drücke ihre Wünsche aus. Unter bestimmten Umständen, z. B. bei Kindern, die noch keine Entscheidungsfähigkeit entwickelt haben, wird von den Eltern erwartet, dass sie Entscheidungen auf der Grundlage des Besten des Patienten treffen, was als Best-Interest-Standard bezeichnet wird.

  Wann sollte CPR verabreicht werden?In Ermangelung einer gültigen ärztlichen Anordnung, auf CPR zu verzichten, wenn ein Patient einen Herz- oder Atemstillstand erleidet, ist der Standard der Pflege, CPR zu versuchen. Sanitäter, die auf eine Verhaftung reagieren, müssen CPR durchführen. Seit 1994 in Washington können Patienten ein Armband tragen oder Papierkram tragen, der es einem antwortenden Sanitäter ermöglicht, die Anweisung eines Arztes zu befolgen, auf CPR zu verzichten. Im Bundesstaat Washington ist das POLST-Formular ein tragbares ärztliches Bestellblatt, mit dem jede Person mit einer fortgeschrittenen lebensbegrenzenden Krankheit ihre Wünsche zur Begrenzung der lebenserhaltenden medizinischen Behandlung in einer Vielzahl von Gesundheitseinrichtungen, einschließlich der ambulanten Einstellung, effektiv kommunizieren kann (Washington State Medical Association).

  Ist CPR immer vorteilhaft?

  Die allgemeine Regel, eine universelle HLW zu versuchen, muss sorgfältig geprüft werden (Blinderman et al., 2012). Auch wenn die Einbeziehung von Patienten und Familien in Entscheidungen zur Reanimation die Patientenautonomie respektiert, ist es auch wichtig, Patienten und Familien genaue Informationen über die Risiken und den potenziellen medizinischen Nutzen der kardiopulmonalen Reanimation zur Verfügung zu stellen. Unter bestimmten Umständen bietet die CPR dem Patienten möglicherweise keinen direkten klinischen Nutzen, entweder weil die Reanimation nicht erfolgreich ist oder weil das Überleben der Reanimation zu Komorbiditäten führt, die das Leiden lediglich verlängern, ohne die Grunderkrankung umzukehren. Einige Ärzte und Ethiker definieren CPR unter diesen Umständen als medizinisch unangemessen oder „vergeblich“ (Burns & Truog, 2007). Daher ist es wichtig, sowohl die proximalen als auch die distalen Ursachen des Herzstillstands zu bewerten, um die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Reanimation zu bestimmen (Bishop et al., 2010; Blinderman et al. 2012). Wenn CPR nicht das Potenzial hat, direkten medizinischen Nutzen zu erbringen, können Ärzte ethisch gerechtfertigt sein, eine DNAR-Anordnung zu schreiben und auf die Wiederbelebung zu verzichten.

  Wie definieren wir direkten medizinischen Nutzen?

  Die Bestimmung des Potenzials für einen direkten medizinischen Nutzen kann schwierig sein, insbesondere wenn das Ergebnis sehr ungewiss ist. Ein Ansatz zur Definition des Nutzens untersucht die Wahrscheinlichkeit einer Intervention, die zu einem wünschenswerten Ergebnis führt. Ergebnisse nach CPR wurden in einer Vielzahl von klinischen Situationen bewertet. Im Allgemeinen liegen die Überlebensraten bei Erwachsenen nach einem Herzstillstand im Krankenhaus zwischen 8 und 39% mit günstigen neurologischen Ergebnissen bei 7 bis 14% der Überlebenden (Meaney et al., 2010). Bei Kindern liegt die Überlebensrate nach einem Herzstillstand im Krankenhaus näher bei 27% mit einem günstigen neurologischen Ergebnis bei bis zu einem Drittel der Überlebenden (AHA, 2010). Der Stillstand außerhalb des Krankenhauses ist weniger erfolgreich, wobei die Überlebensraten bei Erwachsenen zwischen 7 und 14% und bei Säuglingen und Kindern zwischen 3 und 9% liegen (Meaney et al., 2010; Garza et al., 2009). Im Allgemeinen repräsentieren diese Statistiken die Gesamtpopulation und spiegeln nicht unbedingt die Überlebenschance eines einzelnen Patienten wider. Daher müssen mehrere Faktoren, einschließlich der distalen und proximalen Ursachen für einen Herzstillstand, berücksichtigt werden, um festzustellen, ob die CPR das Überleben fördern kann oder nicht (Bishop et al., 2010).

  Wie sollte die Lebensqualität des Patienten berücksichtigt werden?

  Die CPR scheint möglicherweise keinen potenziellen Nutzen zu haben, wenn die Lebensqualität des Patienten so schlecht ist, dass kein sinnvolles Überleben erwartet wird, selbst wenn die CPR erfolgreich bei der Wiederherstellung der Kreislaufstabilität war. Die Lebensqualität sollte jedoch mit Vorsicht verwendet werden, um festzustellen, ob eine HLW indiziert ist oder möglicherweise einen medizinischen Nutzen bringt, da es erhebliche Hinweise darauf gibt, dass Patienten mit chronischen Erkrankungen ihre Lebensqualität häufig viel höher bewerten als gesunde Menschen. Bewertungen der Lebensqualität sind am glaubwürdigsten, wenn die Werte, Vorlieben und Aussagen des Patienten solche Bewertungen beeinflussen.

  Wann kann CPR zurückgehalten werden?Viele Krankenhäuser haben Richtlinien, die Umstände beschreiben, unter denen CPR zurückgehalten werden kann, basierend auf der praktischen Realität, dass CPR nicht immer direkten medizinischen Nutzen bietet. Zwei allgemeine Situationen rechtfertigen das Zurückhalten der HLW:

  1. Wenn die HLW wahrscheinlich unwirksam ist und nur ein minimales Potenzial hat, dem Patienten einen direkten medizinischen Nutzen zu bringen.
  2. Wenn der Patient mit intakter Entscheidungsfähigkeit oder ein Ersatzentscheider ausdrücklich auf die HLW verzichtet.

  Wie werden DNAR-Orders geschrieben?

  Vor dem Schreiben einer DNAR-Bestellung sollten Ärzte die Wiederbelebungspräferenzen mit dem Patienten oder seinem Ersatzentscheidungsträger besprechen (Blinderman et al., 2012; Quill et al., 2009). Dieses Gespräch sollte in der Krankenakte dokumentiert werden und angeben, wer an dem Gespräch teilgenommen hat, wer am Entscheidungsprozess beteiligt war, den Inhalt des Gesprächs und die Einzelheiten etwaiger Meinungsverschiedenheiten.

  Diese Gespräche sind schwierig und beinhalten eine sorgfältige Abwägung der potenziellen Wahrscheinlichkeit für den klinischen Nutzen im Kontext der Präferenzen des Patienten. Ärzte können das Gespräch am effektivsten leiten, indem sie die Wahrscheinlichkeit eines direkten Nutzens einer kardiopulmonalen Reanimation im Kontext der allgemeinen Hoffnungen und Ziele für den Patienten berücksichtigen. Sie können dann mit dem Patienten und seiner Familie zusammenarbeiten, um die klinischen Interventionen zu bestimmen, die diese Ziele am effektivsten erreichen (Blinderman et al., 2012). Dieser Ansatz wird in der Palliativliteratur als zielorientierter Ansatz für die Versorgung am Lebensende beschrieben.

  Wenn CPR als „vergeblich“ erachtet wird, sollte eine DNAR-Bestellung geschrieben werden?Wenn Gesundheitsdienstleister einstimmig zustimmen, dass CPR medizinisch sinnlos wäre, sind Kliniker nicht verpflichtet, sie durchzuführen. Dennoch haben der Patient und/oder ihre Familie noch eine Rolle bei der Entscheidung über eine nicht versuchen, Reanimation (DNAR) bestellen. Wie bereits beschrieben, ist die Einbeziehung des Patienten oder des Ersatzentscheidungsträgers unerlässlich, um den Respekt aller Menschen für die Teilnahme an wichtigen Lebensentscheidungen zu demonstrieren.

  In vielen Fällen werden Patienten oder Ersatzentscheider nach einer transparenten und ehrlichen Diskussion über die klinische Situation und die Grenzen der Medizin zustimmen, auf den Versuch einer HLW zu verzichten. Unter diesen Umständen können DNAR-Aufträge geschrieben werden. Jedes Krankenhaus hat spezifische Verfahren zum Schreiben einer gültigen DNAR-Bestellung.

  Was ist, wenn CPR nicht zwecklos ist, aber der Patient eine DNAR-Bestellung wünscht?

  In einigen Fällen können Patienten verlangen, dass sie zum Zeitpunkt der Aufnahme auf den Versuch einer HLW verzichten möchten. Einige dieser Patienten haben möglicherweise eine erweiterte Pflegerichtlinie, die ihre Präferenzen angibt, auf den Versuch einer HLW zu verzichten. In anderen Fällen kann ein Patient ausdrücklich verlangen, dass CPR nicht durchgeführt wird. Wenn die Patientin ihren Zustand versteht und über eine intakte Entscheidungsfähigkeit verfügt, sollte ihre Anfrage berücksichtigt werden. Diese Position ergibt sich aus der Achtung der Autonomie und wird in vielen Staaten gesetzlich unterstützt, die das Recht eines kompetenten Patienten anerkennen, die Behandlung abzulehnen.

  Was ist, wenn die Familie mit dem DNAR-Befehl nicht einverstanden ist?

  Ethiker und Ärzte sind uneins darüber, wie sie vorgehen sollen, wenn die Familie der Empfehlung, auf eine HLW zu verzichten, nicht zustimmt.Wenn es Meinungsverschiedenheiten gibt, sollten alle angemessenen Anstrengungen unternommen werden, um Fragen zu klären und die Risiken und potenziellen Vorteile der HLW mit dem Patienten oder der Familie zu kommunizieren. In vielen Fällen wird dieses Gespräch zur Lösung des Konflikts führen. In schwierigen Fällen kann sich jedoch eine Ethikberatung als hilfreich erweisen.

  Was ist mit „slow Codes“ oder „show Codes“?

  Slow Codes und Show Codes sind Formen der „symbolischen Wiederbelebung“. Ein „Slow Code“ ist eine Handlung, die von den Gesundheitsdienstleistern durchgeführt wird, die CPR ähnelt, aber nicht die volle Anstrengung der Wiederbelebung ist, während ein „Show Code“ eine kurze und kräftige Wiederbelebung ist, die durchgeführt wird, um der Familie zu helfen und gleichzeitig den Schaden für den Patienten zu minimieren (Frader et al., 2010). Slow- und Show-Codes sind ethisch problematisch. Im Allgemeinen untergräbt die Durchführung langsamer und Show-Codes das Recht der Patienten, an klinischen Entscheidungen beteiligt zu sein, täuscht und verletzt das Vertrauen der Patienten in die Gesundheitsdienstleister.

  Gibt es besondere Umstände?

  Es gibt besondere Umstände, die bei Patienten mit Nicht-Wiederbelebungsversuchen berücksichtigt und angegangen werden sollten. Diese Umstände treten hauptsächlich auf, wenn ein Patient für chirurgische Eingriffe einer Anästhesie unterzogen wird oder dringende Eingriffe erforderlich sind. (Siehe Befehle während der Anästhesie und dringenden Eingriffen nicht wiederbeleben)