A young lady with seronegative systemic lupus erythematosus

*Corresponding Author: De Zoysa HDJ
Teaching Hospital, Jaffna, Sri Lanka
E-mail:

Abstract

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory autoimmune disease. Het is een multisystem ziekte die elk orgaan in het lichaam kan betrekken. De meeste SLE-gevallen zijn seropositief, die afhankelijk zijn van positieve test op antinucleaire antilichamen (ANA), lupus erythemateuze cellen (LE) en antilichamen tegen DNA, maar seronegatieve SLE-gevallen kunnen zich ook zelden voordoen met complicaties.

trefwoorden

systemische lupus erythematosus, antinucleair antilichaam, PRES-syndroom

Inleiding

systemische lupus erythematosus (SLE) is een chronische inflammatoire auto-immuunziekte die elk orgaan van het lichaam kan aantasten, zoals de huid, gewrichten, nieren, zenuwstelsel, hart, longen en sereuze membranen . Deze ziekte wordt gekenmerkt door de productie van antilichamen tegen componenten van de celkern. Het toont een breed spectrum van klinische en immunologische manifestaties. Ziekte komt vaak voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Antinuclear antilichaam (ANA) en anti-double stranded DNA (anti ds-DNA) antilichaam worden meestal geassocieerd met SLE. Maar het is niet essentieel voor de diagnose. ANA negative SLE werd voor het eerst geïntroduceerd door Koller et al. met vijf gevallen met klinische kenmerken vergelijkbaar met SLE . Hier melden we een jonge dame met pyrexie van onbekende oorsprong die gecompliceerd was met acute nierinsufficiëntie en veranderde bewustzijnsniveau en later gediagnosticeerd als seronegatief SLE.

casus report

Een 27 jaar oude vrouwelijke patiënt met een voorgeschiedenis van primaire subfertiliteit, met on-en off-koorts gedurende 6 maanden. Het werd geassocieerd met intermitterende episodes van niet-migratie asymmetrische grote en kleine gewrichtspijn en zwelling. De patiënt had verlies van eetlust en een gewichtsverlies van 10 kg binnen die periode. Ze had geen darm-of blaassymptomen. Er was geen contactgeschiedenis met chronische ziekten zoals tuberculose.

bij onderzoek was de patiënt met koorts en zag hij er slecht uit. Ze was verspild en body mass index (BMI) was 16,3 kg/m2. De patiënt had alopecia en gegeneraliseerde lymfadenopathie. Er was een lichtgevoelige diffuse populaire uitslag op voorhoofd en Bovenborst (figuur 1). Cardiovasculaire, respiratoire en neurologische onderzoeken waren normaal. Ze had proximale interphalangiale artritis, maar geen gewrichtsafwijking.

figuur 1. Lichtgevoelige uitslag op het voorhoofd.

maar op de 13e dag van de tweede opname in het ziekenhuis werd de patiënt plotseling rusteloos en verward. Ze kreeg minder urine. Ook al had ze koorts, er waren geen aanvallen. De Glasgow coma scale (GCS) van de patiënt was 12/15 maar er was geen papilledeem of nekstijfheid. Ze had geen focale neurologische symptomen, zoals tekenen van een lange darm of hersenzenuwverlamming. BP was 180/120 mmHg bij twee gelegenheden op die dag, hoewel andere BP metingen normaal waren voorafgaand aan deze gebeurtenis.onze eerste differentiële diagnoses voor haar presentatie waren bindweefselziekten zoals SLE, pulmonale tuberculose, hemofagocytische histiocytose, hematologische maligniteiten zoals leukemie en lymfoom, andere infecties zoals Ebstein Barr Virus (EBV) en de ziekte van kikuchi.

volledige bloedtelling (FBC) vertoonde lichte leukopenie en microcytische hypochrome anemie met hemoglobine (HB) 8,3 g/dl. De eerste urineanalyse van de patiënt was abnormaal met rode bloedcellen en rode bloedcellen. De sedimentsnelheid van de erytrocyten was 106 mm / 1ste uur en het reactieve eiwit C was 65 mg / dl bij opname. Behalve het totale eiwit was de rest van de leverfunctie normaal. Albumine was laag gedurende de opname in het ziekenhuis met omgekeerde albumine en globuline ratio. De nierfuncties waren normaal bij opname, maar stegen na opname. Serumcreatinine bereikte de maximale waarde van 345 mg / dl op de 20e dag. Maar het begon te dalen met behandeling. Thoraxfoto, abdominale echografie en 2D echocardiografie waren normaal. Septische screening was normaal. ANA, ds-DNA en reumatoïde factor waren negatief. Mantoux test en 3 sputum monsters waren negatief. Lymfklierbiopsie toonde reactieve lymfklier met prominente interfolliculaire cellen. Beenmerg aspiratie toonde een reactief beenmerg. Er waren T2W en FLAIR hyper intensiteiten gezien in bilaterale parieto-occipitale kwabben in MRI-scan van het hoofd. MRI werd gemeld omdat verschijningen waarschijnlijk te wijten waren aan posterieure reversibele leuko-encefalopathie (Figuur 2).

Figuur 2. MRI rapport.

na overweging van bovenstaande klinische manifestaties en onderzoeksresultaten werd seronegatief SLE gecompliceerd met posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRESS) gediagnosticeerd volgens de criteria van het American College of Rheumatology (ACR) van 1997 voor SLE . Deze patiënt had cutane manifestaties, niet-erosieve artritis, cerebrale lupus, lupus nefritis en leukopenie voor de SLE-diagnose.

patiënt werd aanvankelijk behandeld met intraveneus puls methylprednisolon 1 g / dag gedurende 3 dagen, gevolgd door oraal prednisolon 1 mg/kg/dag. Ze verbeterde aanzienlijk met steroïden. Haar bloedarmoede werd behandeld met 3 liter bloedtransfusies gevolgd door orale hematinica. Nadat het steroid werd afgestoten, werden Hydroxychloroquine 200 mg bd en Azathioprine 50 mg dagelijks gestart als steroid sparende immunosuppressiva.

discussie

SLE is een multi-systeem auto immuunziekte met gevarieerde klinische presentaties. Het is van onbekende etiologie en manifesteert zich door de afzetting van pathologische auto-antilichamen en immuuncomplexen in de weefsels en cellen. 90-95% van de SLE-patiënten is positief voor ANA en de titer is een van de belangrijkste diagnostische criteria voor SLE. Maar ANA positiviteit is niet verplicht voor de diagnose . Seronegativiteit bij lupus-patiënten kan te wijten zijn aan technisch falen of beknelling van ANA in circulerende immuuncomplexen.

het concept van ANA-negatieve lupus werd voor het eerst geïntroduceerd door Koller et al. Cutane manifestatie, in het bijzonder fotosensitiviteit, was het belangrijkste kenmerk in de eerste paar gevallen van seronegatief SLE.

de diagnose van SLE kan worden gesteld door klinische en laboratoriumbevindingen te combineren, maar er is momenteel geen criterium beschikbaar voor vroegtijdige identificatie van de ziekte. De 1997 American college of Rheumatology (ACR) criteria en de complementaire criteria; de 2012 systemic lupus international collaborating clinic (SLICC) criteria zijn ontworpen voor de classificatie van SLE, maar niet voor de diagnose. De SLICC-criteria 2012 zijn zeer complex en kunnen worden gebruikt wanneer de ACR-criteria SLE niet kunnen classificeren.

SLE is nog steeds een ziekte met significante morbiditeit en mortaliteit. Meer recente studies hebben aangetoond dat de laatste 5 jaar overleving is nu dichter bij 90 – 95% en dat 70-85% patiënten hebben 10 jaar overleving . In de meeste studies had de patiënt met nierbetrokkenheid een slechte prognose in vergelijking met de patiënt zonder nierbeschadiging.

CRP loopt gewoonlijk parallel met de activiteit van de ziekte bij ontstekingen, aangezien het een acute fase reactieve stof is die door de lever wordt geproduceerd. Maar SLE is een uitzondering. Patiënten met actieve SLE vertonen ondanks actieve ziekte slechts een bescheiden verhoogde of zelfs normale CRP-spiegel. Duidelijke verhoging van CRP bij SLE-patiënten wijst op infectie en serositis . Onze patiënt had ook matig verhoogde CRP tijdens de opname; dit kan te wijten zijn aan co-existing infectie bij deze patiënt omdat ze geen klinische kenmerken van serositis had.

onze patiënt had een zeldzame neuropsychiatrische complicatie ontwikkeld, genaamd posterieur reversibel leuko-encefalopathiesyndroom (PRES). Het vertoont meestal snel optredende symptomen, bestaande uit hoofdpijn, epileptische aanvallen, veranderd bewustzijn en visuele stoornissen. Het wordt sterk geassocieerd met ziekten die naast elkaar bestaan in patiënt met nierziekten zoals hypertensie, auto-immuunziekten en vaatziekten, blootstelling aan immunosuppressieve geneesmiddelen zoals cyclofosfamide en cyclosporine, en orgaantransplantatie . Het dient te worden overwogen bij elke patiënt die snelle neurologische symptomen ontwikkelt op de achtergrond van een nieraandoening.

steroïden zoals prednisolon hebben een dubbele therapeutische werking in SLE. Het heeft zowel ontstekingsremmende als immunosuppressieve werking. Het wordt gewoonlijk gebruikt om belangrijke orgaancomplicaties zoals lupus nefritis en cerebrale lupus te behandelen. Steroïdsparende andere immunosuppressiva zoals Azathioprine, cyclofosfamide en mycofenolaatmofetil moeten worden overwogen als het langdurig wordt gebruikt. Wanneer de vereiste dagelijkse dosis prednisolon hoger is dan 60 mg/dag, moet intraveneuze route in de vorm van Methylprednisolonpulstherapie (30 mg/Kg, maximaal 1 g/dag) worden gebruikt. Hydroxychloroquine (HCQ) 200-400 mg/dag beschermt tegen de opflakkering van de ziekte en wordt gebruikt voor de behandeling van dermatologische en gezamenlijke manifestaties van SLE.

er zijn op dit moment geen klinische onderzoeken uitgevoerd naar de behandeling van PRES. Maar verwijdering van de predisponerende aandoeningen, waaronder agressief bloeddrukbeheer, intrekking van de gewraakte medicijnen of levering in eclampsie, bevestigt het herstel en voorkomt complicaties .

concluderend, deze patiënt vertoonde aanvankelijk pyrexie van onbekende oorsprong, gecompliceerd met nierinsufficiëntie en cerebrale betrokkenheid ondanks seronegativiteit, werd zij gediagnosticeerd als SLE . Als de patiënt ondanks seronegativiteit aan de criteria voor SLE voldoet, mag de diagnose niet worden uitgesteld omdat 5-10% van de SLE-patiënten seronegatief is.

1. Man BL, Mok CC. Serositis gerelateerd aan systemische lupus erythematosus prevalentie en resultaat. Lupus. 14(10), 822–826 (2005).
2. Koller SR, Johnston CL Jr, Moncure CW. Lupus erythematosus cell preparation – antinuclear factor incongruity. A review of diagnostic tests for systemic lupus erythematosus. Is. J. Clin. Pathol. 66(3), 495–505 (1976).
3. Hochberg MC. Actualisering van het American College of Rheumatology of revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Artritis Rheum. 40(9), 1725 (1997).
4. Berden JHM. Lupus nefritis. Nier Int. 52, 538–558 (1997).
5. Petri M, Orbai AM, Alarcons GS et al. Afleiding en validatie van de systemische lupus international clinic collaborating criteria voor systemische lupus erythematosus. Artritis Rheum. 64(8), 2677–2686 (2012).
6. Trager J, Ward mm. Mortality and causes of death in systematic lupus erythematosus. Curr. Opin. Reumatol. 13(5), 345–351 (2001).
7. Honig s, Gorevic P, Weisssmann G. C-reactief eiwit in systemische lupus erythematous. Artritis Rheum. 20(5), 1065–1070 (1977).
8. Fugate je, Claassen DO, Cloft HJ et al. Posterieur reversibel encepahalopathiesyndroom: associated clinical and radiological findings. Mayo. Clin. Proc. 85(5), 427–432 (2010).
9. Tsakonas E, Joseph L, Esdalie JM et al. A long term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Canadian Hydroxychloroquine study Group. Lupus 7(2), 80–85 (1997).