Analyse van Head-Up Tilt Test Responses bij patiënten die lijden aan Syncope en hoge bloeddruk | Revista Española de Cardiología

inleiding

veel patiënten met syncope hebben ook andere ziekten, zoals hoge bloeddruk of hypertensie. In een recente populatiestudie over syncope (1), het enige onderzoek van deze aard tot nu toe, was hypertensie aanwezig bij 59,8% van de patiënten met syncope en bij 53,9% van de patiënten bij wie de syncope vasovagaal was veroorzaakt. Uit de database van de Framingham Heart study weten we ook dat de aanwezigheid van hypertensie een onafhankelijke voorspeller is voor syncope (odds ratio =1,46; 95% betrouwbaarheidsinterval, 1,14-1,88).2

de meest voorkomende geïdentificeerde oorzaak van syncope is in feite vasovagaal, en de head-up tilt-test is een provocatietest die wordt aanbevolen bij de diagnose van syncope.3,4 in eerdere studies van onze groep onderzochten we de invloed van verschillende parameters, zoals leeftijd en geslacht, op de resultaten van de tilt test.5,6 er is echter nog geen onderzoek gedaan naar de mogelijke invloed van andere coëxisterende ziekten bij deze patiënten. Bovendien hebben we gemerkt dat sommige patiënten die geen medicatie namen op het moment van de tilt-test een ernstiger reactie hadden toen de tilt-test werd herhaald toen ze medicatie namen.Of de aanwezigheid van andere begeleidende ziekten, zoals hypertensie, of de behandeling voor deze ziekten, het resultaat van diagnostische tests bij deze patiënten kan beïnvloeden, is nog niet bekend. Bovendien heeft nog geen studie de respons op tilt testen bij patiënten met hypertensie geanalyseerd, en de huidige indicaties voor de uitvoering van deze test maken geen melding van het belang van naast elkaar bestaande hypertensie, noch van de behandeling ervan, bij het beoordelen van het resultaat van de tilt test.3,4

om de invloed van hypertensie op de respons op Head-up tilt testen te bepalen, hebben we een prospectieve studie uitgevoerd bij een groep patiënten met syncope die tilt testen ondergingen vanwege een vermoedelijke vasovagale oorzaak van hun syncope.

patiënten en methoden

Patiëntenselectie

we hebben prospectief alle patiënten opgenomen die naar onze dienst werden verwezen met een klinische diagnose van syncope met een mogelijke vasovagale oorzaak, die tussen januari 2003 en oktober 2004 een bevestigende head-up tilt-test ondergingen. De patiënten werden onderzocht in overeenstemming met de protocollen van onze dienst en de ethische aanbevelingen van ons ziekenhuis.5,6 de patiënten werden gegroepeerd op basis van de afwezigheid (Groep A) of aanwezigheid (Groep B) van begeleidende hypertensie.

Tilt Test

alle patiënten ondergingen een tilt test na een nacht vasten, in een rustige kamer, tussen 9.00 en 14.00 uur. We gebruikten het zogenaamde” Italiaanse protocol ” voor de tilt test bij alle patiënten.De tilt-test werd als positief beschouwd wanneer de patiënt tijdens de prestatie een vasovagale respons had en de geïnduceerde syncope werd herkend als vergelijkbaar met de klinische syncope.

definities

Syncope werd gedefinieerd als het plotselinge bewustzijnsverlies bij onvermogen om de houding aan te houden en bij spontaan herstel. Een vasovagale respons tijdens tilt-test werd gedefinieerd als de reproductie van syncope vergezeld van hypotensie, bradycardie of beide (verlaging van de systolische bloeddruk >50% en van de hartslag >30% van de maximale waarde die tijdens het staan werd genoteerd). Het tijdstip van ontwikkeling werd gedefinieerd als het aantal maanden tussen de eerste syncope-episode en de uitvoering van de tilt-test. De patiënt werd geacht hypertensie te hebben als de SBP ≥140 mmHg of de diastolische bloeddruk (DBP) ≥90 mmHg was, of als de patiënt antihypertensiva gebruikte. Op basis van eerdere gegevens uit onze groep, hebben we het vorige aantal syncope episodes verdeeld in 9

statistische analyse

de resultaten werden geanalyseerd met het statistische programma SPSS, versie 12.0 (SPSS, Chicago, IL). De kwalitatieve variabelen werden beschreven op basis van relatieve of absolute frequenties.; in het geval van continue variabelen werd de beschrijving uitgevoerd op basis van de gemiddelde ± standaarddeviatie of de mediaan (interkwartielbereik), afhankelijk van de vraag of de variabele wel of niet een normale verdeling volgde (met de Kolmogorov-Smirnov-test). De kwalitatieve variabelen in de groepen A en B werden vergeleken met de χ2-test of de exacte test van Fisher, indien nodig. De continue variabelen (kwantitatief) werden voor de groepen A en B vergeleken met de Student t-test wanneer deze een normale verdeling volgden en met de Mann Whitney U-test wanneer de verdeling niet normaal was. Om mogelijke verwarring bias in de tilt test responses te controleren, hebben we een logistieke regressie analyse uitgevoerd waarbij de afhankelijke variabele de respons op tilt test was, en de onafhankelijke variabelen waren de aanwezigheid of afwezigheid van hypertensie, het aantal syncope episodes (minder of meer dan 5 eerdere episodes,zoals onlangs is aangetoond), 9 de ontwikkelingstijd, het geslacht van de patiënt en de aanwezigheid van diabetes mellitus. Waarden werden als statistisch significant beschouwd als de P

resultaten

het onderzoek omvatte in totaal 338 patiënten met syncope, van wie 182 (53,8%) vrouwen waren. Van de 338 patiënten hadden 243 geen hypertensie (Groep A) en 95 wel hypertensie (Groep B). Tabel 1 toont de demografische kenmerken van de twee groepen en hun verschillen. Geen enkele patiënt in Groep A nam vasoactieve medicatie en alle patiënten in Groep B die antihypertensieve medicatie namen het op de dag dat de tilt-test werd uitgevoerd. In de groep B patiënten, 12 (12.6%) Namen geen antihypertensieve medicatie, 27 (28,4%) namen 1 geneesmiddel om de hypertensie onder controle te houden, en 56 (58,9%) Namen 2 of meer geneesmiddelen om de hypertensie onder controle te houden. De anti-hypertensieve geneesmiddelen die door deze patiënten waren: angiotensine-converting enzyme-remmers bij 56 patiënten (58.9%), angiotensine-II-receptor-antagonisten in 50 (52.6%), diuretica in 50 (52.6%), beta-blokkers in 36 (37.8%), calcium-antagonisten in 38 (40.0%), en andere vasodilatoren in 10 (10.5%).

bij de head-up tilt test was de gemiddelde SBP in liggende positie aan het begin van de test 128±12 mm Hg in Groep A en 162±14 mm Hg in Groep B (P=.0001). De DBP was 76 ± 7 mm Hg in Groep A en 97±6 mm Hg in Groep B (P=.0001). Geen enkele patiënt in Groep B had een SBP

in totaal ontwikkelden 231 patiënten (68,3%) vasovagale syncope tijdens de tilt-test. Tabel 2 toont de resultaten van de logistieke regressieanalyse. Geen enkele onafhankelijke variabele werd significant geassocieerd met een positieve kanteltest. De tilt-test was positief bij 168 patiënten uit groep A (69,1%) en bij 63 patiënten uit groep B (66,3%) (P=.6; NS). De tilt-test was positief tijdens de baseline – fase van het protocol bij 23 patiënten uit groep A (13,7%) en bij 10 patiënten uit groep B (15,9%), en tijdens de nitroglycerine-fase bij 145 patiënten uit groep A (86,3%) en bij 53 patiënten uit groep B (84,5%). Er waren geen verschillen in de verschijningsfase van de respons noch in de percentages tussen de 2 groepen (P=.673; NS). De tijd van het verschijnen van de vasovagale respons werd ook geanalyseerd; in de baseline-fase verscheen de respons in Groep A Op minuut 14 (bereik, 6-20) en in Groep B Op minuut 11 (bereik, 8-18) (P=.69; NS). In de nitroglycerine-fase verscheen de vasovagale respons in Groep A bij minuut 3 (Bereik 3-5) en in groep B bij minuut 4 (bereik 3-5) (P=.28; NS).

analyse van de typen positieve respons op de kanteltest toonde minder type II responsen en meer type III responsen in Groep B (χ2=11.1; P=.01) (Tabel 3).

discussie

hoewel we reden hadden om een verband te vermoeden tussen de aanwezigheid van hypertensie, of de noodzaak van antihypertensieve medicatie, en de resultaten van head-up tilt testen, bevestigen de gegevens uit deze reeks dit verband niet. Groepen A en B lijken 2 verschillende populaties te bevatten, gezien hun klinische kenmerken. De bekende associaties tussen hypertensie en leeftijd, en tussen hypertensie en diabetes waren aanwezig in onze studiegroep. We hebben echter ook andere, nog niet gerapporteerde, verschillen ontdekt tussen personen met en zonder hypertensie. Wat het geslacht betreft, had een lager percentage vrouwen syncope en hypertensie (groep A, 57,4% in vergelijking met groep B, 41,9%; P=.01). Deze bevinding in onze studiegroep kan niet als definitief worden beschouwd en moet in toekomstige bevestigende onderzoeken worden geëvalueerd. Eerdere studies van onze groep hebben geen invloed van geslacht of leeftijd op de resultaten van tilt testen aangetoond.5,6 in het enige eerdere onderzoek bij patiënten met syncope die in het ziekenhuis werden opgenomen, werden verschillen gevonden met betrekking tot de leeftijd in de presentatie van de syncope; er werden echter geen verschillen gezien tussen geslacht (mannen en vrouwen) met betrekking tot een voorgeschiedenis van hypertensie.10 Niettemin was de betrokken onderzoekspopulatie verschillend van onze groep en zijn de bevindingen daarom niet vergelijkbaar.

de ontwikkelingstijd van de syncope-episodes was ook significant verschillend en lager bij patiënten met hypertensie (groep A, 36 maanden in vergelijking met groep B, 12 maanden ; P=.0001). Of het gebruik van antihypertensieve medicatie in verband werd gebracht met dit verschil is onbekend. Aangezien wij over dit verschil geen referenties hebben kunnen vinden, moet dit in toekomstige studies worden onderzocht. De logistische regressieanalyse bevestigde dat geen van deze variabelen onafhankelijk geassocieerd was met de respons op de kanteltest. Dienovereenkomstig concluderen we dat met de onderzochte controlevariabelen en de huidige steekproefgrootte, geen verschillen werden gevonden in de respons tussen de syncope patiënten met en zonder hypertensie. Om deze bevinding te bevestigen, moeten Studies met een groter aantal patiënten worden opgezet.

analyse van de resultaten van de kanteltest in beide groepen toonde interessante overeenkomsten. Niet alleen hadden de 2 groepen een vergelijkbaar percentage positieve responsen (69,1% Versus 66,3%; P=.6; NS), maar deze positieve responsen werden op dezelfde manier verdeeld in beide fasen van het protocol (13,7% en 15,9% in de baseline fase, en 86,3% en 84,5% tijdens de nitroglycerine fase, respectievelijk in groepen A en B; P=.673; NS). Deze overeenkomst in het percentage positieve reacties en in de percentages in beide fasen is niet eerder beschreven. Slechts 1 studie onderzocht de respons op deze test bij patiënten met hypertensie na opschorting van de behandeling, maar er werden geen vergelijkingen gemaakt met patiënten zonder hypertensie.11 vergelijkingen met onze reeksen kunnen derhalve niet worden gemaakt.

het enige verschil dat we vonden tussen de 2 groepen was het hogere percentage patiënten met een zuivere vasopressorrespons (type III) en het lagere percentage patiënten met een zuivere cardio-inhibitieve respons in Groep B, waarbij de verschillen statistisch significant zijn. Dit kan erop wijzen dat, hoewel het percentage positiviteit niet varieerde naargelang de patiënten wel of geen hypertensie hadden of dat ze wel of niet antihypertensiva gebruikten, het type van de geïnduceerde positieve respons door deze factoren kan worden beïnvloed. Met name, ondanks het nemen van hun medicatie, hadden alle patiënten in Groep B hogere bloeddrukniveaus aan het begin van de tilt-test. Zo blijft de twijfel bestaan over de vraag of de verschillen in de responsen nog zouden bestaan als de patiënten met hypertensie normale bloeddrukcijfers hadden gehad aan het begin van de tilt-test.

Studiebeperkingen

hoewel bij geen van de patiënten tijdens de tilt-test orthostatische hypotensie werd waargenomen, kan deze etiologie niet bij alle patiënten worden uitgesloten. We zijn ons niet bewust van de invloed van de bloeddrukwaarden tijdens de test bij patiënten van groep B. Aangezien slechts 28,4% van de patiënten in Groep B slechts één type antihypertensivum gebruikte, was het niet mogelijk om de mogelijke verschillen tussen de verschillende geneesmiddelen te analyseren. De gerapporteerde gegevens kunnen niet worden vergeleken met eerdere reeksen, en we zullen moeten wachten op toekomstige studies met inbegrip van een groter aantal patiënten om de gegevens als definitief te erkennen. Het belang van het naast elkaar bestaan van linkerventrikelhypertrofie bij patiënten met hypertensie werd in deze studie niet geëvalueerd en het zal daarom noodzakelijk zijn om deze factor in toekomstige studies op te nemen.

conclusies

De head-up tilt-test leverde vergelijkbare resultaten op bij patiënten met syncope, ongeacht of zij ook hypertensie hadden, met uitzondering van de gevonden respons. Met de studievariabelen werden geen verschillen gevonden in de respons tussen patiënten zonder en met hypertensie.