analyse van percutane vertebroplastie–een prospectieve studie
percutane vertebroplastie werd voor het eerst geïntroduceerd in 1987 door Galimbert en Deramond, een Franse neurochirurg en radioloog, respectievelijk, als een “alternatieve” behandeling voor vertebrale hemangiomen . De techniek bestaat uit een injectie van een acrylmateriaal, polymethylmethacrylaat (PMMA), in het pathologische wervellichaam. Toen het grote potentieel van deze procedure duidelijk werd, werden de indicaties uitgebreid tot vertebrale instortingen van osteoporotische of verschillende etiologieën en tot primaire en repetitieve vertebrale neoplasma. Vandaag de dag is het een essentieel technisch hulpmiddel geworden met de interventionele neuroradioloog voor de behandeling van vertebrale pijnlijke syndromen.
in onze studie was 26% mannelijke en 74% vrouwelijke patiënten met een gemiddelde leeftijd van 52,65 ± 13,1 (spreiding 20-69 jaar). Alle patiënten hadden matige tot ernstige rugpijn. Lokale gevoeligheid was de meest voorkomende klacht en werd waargenomen bij 20 (40%) patiënten. Bij 10 (20%) patiënten was het moeilijk om te lopen. Bij respectievelijk 8 (16%) en 3 (6%) patiënten werd een sensorisch tekort en blaasbetrokkenheid waargenomen.
van de 50 patiënten in onze studie hadden 11 patiënten (22%) vertebrale hemangioom, 36 (72%) hadden osteoporotische/traumatische collaps, en 3 (6%) van hen hadden vertebrale collaps als gevolg van maligne etiologie (multipel myeloom).
bij beeldvorming voorafgaand aan de procedure was bij alle gevallen het wervellichaam betrokken en de meest voorkomende wervels waren D12 bij 11 patiënten (22%) gevolgd door L1 bij 10 patiënten (20%).
route van vertebroplastie en correlatie tussen de hoeveelheid pijnverlichting op basis van de geïnjecteerde hoeveelheid cement en de unipediculaire versus bipediculaire benadering
percutane vertebroplastie wordt meestal gedaan via een bipediculaire benadering voor een betere laesievulling. Maar een specifieke aanpak heeft verschillende voordelen. Het is minder tijdrovend, geassocieerd met minder complicatie. Het is echter iets moeilijker om de unipediculaire benadering te gebruiken dan de tweevoetige in de thoracale wervelkolom, gezien de relatief kleine grootte van de steeltjes in de thoracale regio .
Kim et al. beschreven een aangepaste unipediculaire benadering waarbij meer laterale hoek van de naald werd gesuggereerd. Ze vergeleken de techniek met een tweevoetige benadering. Laesies vulling over de middellijn werd bereikt in 96% van de gevallen met een gemiddelde vulling van 77% in beide wervel helften. Er was geen statistisch significant verschil in klinische uitkomst ten opzichte van die van de bipediculaire route. De auteur beschouwt deze laterale benadering als aanzienlijk veilig met weinig risico op neurale schade .
alle 50 procedures werden uitgevoerd via transpediculaire route en laterale nadering. We deden 6 (12%) procedures via een tweezijdige benadering en 44 procedures (88%) via een éénzijdige benadering. Bipediculaire injectie werd gebruikt wanneer de vulling na de eerste injectie niet voldoende was. Door onze studie, vonden we statistisch significant verschil in de hoeveelheid cement geïnjecteerd in unipediculaire versus bipediculaire procedures met meer hoeveelheid cement geïnjecteerd in bipediculaire aanpak.
de hoeveelheid pijnverlichting van een bipediculaire benadering in vergelijking met een unipediculaire benadering en ook de hoeveelheid geïnjecteerd cement bleken onbeduidend (p = 0,4) voor pijnverlichting.
complicaties
Het grootste risico op vertebroplastie is gerelateerd aan de mogelijkheid van cementlekken in de prevertebrale en paravertebrale veneuze plexus met risico op ruggenmergcompressie of longembolie .Het aantal trombo-embolische complicaties is aanzienlijk verminderd door de toegenomen operator vaardigheden en het gebruik van dichter cements, en het is nu de complicaties zijn rond 0,5–1% .
veel studies hebben aangetoond dat cementlekkage in de tussenwervelschijf en de zachte weefsels van paravertebrale weefsels frequent en vrijwel altijd asymptomatisch was .
We hadden ook negen patiënten (18%) met uitbreiding van cement in de IV schijfruimte, maar waren asymptomatisch zonder complicaties op lange termijn.
in één studie werd cementlekkage in de schijf gevonden bij 5 (25%) van de 20 patiënten, waarbij geen van hen complicaties had . Ook in andere series werden lichte PMMA-lekken in de schijfruimte, epiduraal vet en paravertebrale aderen waargenomen bij 20 (38%) van de 52 vertebroplasties; de lekken waren symptomatisch in slechts 5 vertebroplasties . Deze auteurs suggereren dat lichte PMMA-lekken, wanneer deze niet symptomatisch zijn, niet als complicaties moeten worden beschouwd; bovendien is er geen direct verband tussen de mate van PMMA-lekkage en de ernst van de compressie van het wervellichaam.
in één studie werd aanbevolen dat plaatsing van de naald in het centrale deel van de wervel het risico op cementlekkage vermindert, waardoor complicaties worden voorkomen .
In een andere studie werden verschillende factoren geëvalueerd die het lage tarief van cementlekkage kunnen houden zoals het gebruik van PMMA, dat snel polymeriseert, en extravasatie kan verminderen. Vloeibare consistentie van PMMA verhoogt extravasatie. Onvoldoende polymerisatie is betrokken als een belangrijke risicofactor voor pulmonale embolisatie, die, in sommige series, fataal was geweest .
de tweede belangrijke factor is het volume van de cementinjectie. Weinig auteurs hebben gecorreleerde complicaties met overmatige PMMA-injectie, terwijl anderen geen correlatie vonden .
in onze studie hebben we geen correlatie gevonden tussen de hoeveelheid cement die werd geïnjecteerd en de incidentie van complicaties, maar de vloeibare consistentie van cement leidde zeker tot meer lekkage dan minder vloeibare cement injectie; bovendien, wanneer er lekkage is, is het beter om enige tijd te wachten alvorens opnieuw te injecteren, wat leidt tot stolling en minder verdere lekkage.
Kyung et al. er werd echter meer incidentie van epiduraal Lek vermeld wanneer een groter volume cement wordt geïnjecteerd bij osteoporotische fracturen . Een voorbijgaande daling van de bloeddruk wordt over het algemeen waargenomen tijdens de injectie, die wordt toegeschreven aan vasodilatatie, wat verondersteld wordt het gevolg te zijn van methylmethacrylaat toxiciteit .
in onze studie werden technische complicaties waargenomen in 26% van de gevallen, in de vorm van een extravasatie van cement in de paravertebrale veneuze plexus bij twee patiënten (4%). Epiduraal lek en veneuze uitbreiding van contrast in de IVC zijrivieren werd waargenomen bij elk één patiënt (2%) en vullen van de tussenwervelschijf werd waargenomen bij negen patiënten (18%), terwijl één patiënt asymptomatische uitbreiding van het cementmengsel in de longslagadertakken had.
klinische complicaties werden waargenomen in 24% van de gevallen (2 grote en 10 kleine complicaties), waarvan 2 patiënten (4%) ernstige complicaties hadden zoals paraesthesie, tintelingen en gevoelloosheid in de bilaterale onderste ledematen, die werden verlicht in een follow-up van 7 dagen zonder enige interventie. Tien patiënten (20%) hadden kleine complicaties zoals lokale zwelling en gevoeligheid waarvoor pijnstillers en antibiotica werden voorgeschreven gedurende 7 dagen waarna de zwelling en gevoeligheid verdwenen.
pijnverlichting en activiteitsscore na vertebroplastie in verschillende pathologieën
zoals beschreven in verschillende casusreeksen en studies, wordt pijnverlichting verwacht na gemiddeld 24 uur na de procedure. Duidelijke of volledige pijnverlichting werd aangetoond bij 90% van de patiënten met osteoporotische compressiefractuur en hemangiomen en bij 70% van de patiënten met vertebrale metastase en myeloom ; we vonden echter geen correlatie tussen het type vertebrale pathologie en de hoeveelheid verlichting van pijn of activiteit (p-waarde was onbeduidend > 0.05)
pijnverlichting en activiteitsscore onmiddellijk na vertebroplastie, bij de follow-up van 7 dagen en bij follow-up van 3 maanden
in de reeks van 24 patiënten, Boschi et al. gevonden duidelijke pijnverlichting bij 8 patiënten binnen 24 uur. bij 10 patiënten, de pijn verdween 5-6 dagen na de operatie en bij 6 patiënten na 2 weken (thoracale wervelkolom lokalisatie). Na de postoperatieve periode van de volgende 4-9 jaar, registreerden ze de pijnherval niet. De gemiddelde mate van ernst van de pijn nam af van 8,40 preoperatief tot 0,85 1 maand postoperatief (p < 0,001) .
Cyteval et al. in hun onderzoek bleek dat er onmiddellijke (binnen 24 uur) pijnverlichting was bij 75% van de patiënten die werden behandeld voor pijnlijke osteoporotische collaps.
in onze studie hebben we pre – en post-procedure scores vergeleken met gepaarde t-test. Acht patiënten (16%) vertoonden een klinische verbetering van de symptomen op de dag van de procedure. Bij de rest van de patiënten was er geen significante verbetering.
op de zevende dag van de follow-up hadden drie patiënten (6%) een volledige pijnverlichting en 14 patiënten (28%) een lichte pijnverlichting, terwijl 33 patiënten (66%) geen verbetering hadden in de hoeveelheid pijn en activiteit zoals berekend door de schalen. Bij statistische berekening was de gemiddelde preoperatieve pijnscore 7,3 ± 1,2 (SD) en de gemiddelde postoperatieve pijnscore op de zevende dag van de follow-up was 5,7 ± 1,1(SD) met een p-waarde van 0,06, wat statistisch niet significant was (p < 0.Er was geen significante pijnverlichting na de ingreep op de zevende dag van de follow-up, wat in strijd was met de hierboven genoemde studie, waarin significante pijnverlichting wordt beschreven bij maximale patiënten na 5-6 dagen. De p-waarde van de gemiddelde activiteitsscore en de medicatiescore waren respectievelijk 0,11 en 0,15, wat onbeduidend was, wat erop wijst dat er geen significante verlichting van de activiteit was en de patiënt bleef analgetica gebruiken voor pijnverlichting (Tabel 9).
tijdens de follow-up van 3 maanden hadden 46 patiënten (92%) klinische verlichting van pijn en activiteit, terwijl 4 (8%) van hen geen verlichting van de symptomen. Bij statistische berekening was de gemiddelde preoperatieve pijnscore 7,3 ± 1,2 (SD) en de gemiddelde postoperatieve pijnscore tijdens de follow-up van 3 maanden was 2,4 ± 1 (SD). De p-waarde van pijnscore, activiteitsscore en medicatiescore kwam uit op 0,004, 0.003, en 0,004, die statistisch significant waren (p < 0,05 als significant beschouwd) wat erop wijst dat er een significante verlichting is van klinische symptomen bij 3 maanden follow-up.
Er werden geen enkele vorm van vertraagde complicaties waargenomen bij een van de patiënten in onze studie.
correlatie van significantie tussen de werkzaamheid van vertebroplastie bij patiënten gebaseerd op de duur van de pijn
In ons onderzoek hebben we een correlatie bestudeerd tussen de duur van de pijn die de patiënt vóór de procedure had en de hoeveelheid pijnverlichting na vertebroplastie. Op de zevende dag en 3-maanden follow-up, vonden we dat patiënten die waren duur van de pijn van minder dan 12 maanden had meer verlichting in pijn en aanzienlijke toename in activiteit (betekent verminderde morbiditeit) post-vertebroplasty (p-waarde < 0.05, aanzienlijk) ten opzichte van de patiënt die met een lange duur de pijn > 12 maanden (p > 0.05, onbelangrijk).met bovenstaande bevindingen kwamen we tot de conclusie dat met chroniciteit van pijn, de effectiviteit van vertebroplastiek in vermindering van pijn en daarmee verbetering van de kwaliteit van leven afneemt. Hoewel er geen grote studies zijn gedaan met betrekking tot de effectiviteit van vertebroplastie gebaseerd op de duur van de pijn om onze bevindingen te ondersteunen. We merkten ook op dat patiënten met klachten van geassocieerde radiculaire pijn na vertebroplastie een onbeduidende verlichting van pijn hadden (p-waarde voor gemiddelde pijnscore 0,5, onbeduidend) in vergelijking met patiënten zonder radiculopathie (p < 0,001).