Behandeling van acute astma-exacerbaties

behandeling

thuisbehandeling

vroege behandeling is de meest effectieve strategie voor de behandeling van astma-exacerbaties. Het is essentieel om patiënten te leren hoe ze tekenen en symptomen moeten controleren en passende maatregelen moeten nemen. De patiënten die een geschreven astmaactieplan en aangewezen medicijn hebben kunnen vaak milde exacerbaties thuis beheren (Figuur 16). De belangrijkste componenten van een astmaactieplan die de bezoeken van de noodsituatieafdeling en het ziekenhuisopname hebben verminderd omvatten standaard schriftelijke instructies; criteria gebaseerd op symptomen of PEF (in vergelijking met persoonlijk record) om actie te activeren; twee tot drie actiepunten; en geïndividualiseerde, schriftelijke instructies over het gebruik van geïnhaleerde of orale corticosteroïden.Patiënten met een risico op astma-gerelateerd overlijden hebben mogelijk een intensievere behandeling nodig in een gecontroleerde omgeving bij de eerste tekenen van een exacerbatie (tabel 26). Deze patiënten zouden een astmaactieplan moeten hebben dat vroege communicatie met hun arts benadrukt.

bij kinderen in de leeftijd van vijf tot twaalf jaar met frequente acute exacerbaties, gaf een korte kuur van oraal prednisolon bij het begin van de verergering van de symptomen een bescheiden voordeel in termen van verminderde symptomen, gebruik van hulpmiddelen voor de gezondheid en afwezigheid van school.Patiënten-of ouder-geïnitieerde verhogingen van de dosering van inhalatiecorticosteroïden zijn voorgesteld om te helpen bij verslechterende astmasymptomen. De gegevens zijn onvoldoende om een aanbeveling voor kinderen te doen; een meta-analyse van gegevens van meer dan 1.200 volwassenen bevestigt echter dat het verhogen van de dosering het risico op een volgende astma-exacerbatie waarvoor orale corticosteroïden nodig zijn, niet vermindert.12

in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek werd het gebruik van door ouders geïnitieerde montelukast (Singulair; 4 mg voor kinderen van twee tot vijf jaar en 5 mg voor kinderen van zes tot 14 jaar) onderzocht bij kinderen met intermitterende astma, gedefinieerd als drie tot zes astma-episodes waarvoor acute ziekenhuis – of kantoorzorg nodig was met symptoom-en medicatievrije perioden tussen de episodes. Wanneer de behandeling met montelukast werd gegeven bij het begin van de symptomen van astma of infectie van de bovenste luchtwegen, resulteerde deze in een vermindering van het aantal niet-geplande bezoeken aan de gezondheidszorg en van de tijd die verloren ging door werk en school of kinderopvang.

kortwerkende bèta-2-agonisten voor inhalatie zijn de hoekstenen van de behandeling van patiënten met acuut astma.Bij patiënten met een PEF van 50 tot 79 procent van hun persoonlijk record mogen maximaal twee behandelingen van twee tot zes inhalaties van een kortwerkende bèta-2-agonist veilig thuis worden gebruikt. De behandeling moet met een tussenpoos van 20 minuten plaatsvinden, gevolgd door een herbeoordeling van de PEF en de symptomen.Patiënten die na twee behandelingen Geen PEF van ten minste 80 procent van hun persoonlijk record bereiken, moeten contact opnemen met hun arts voor verdere instructies. Patiënten bij wie de PEF na de behandeling afneemt, dienen contact op te nemen met hun arts en spoedeisende zorg te zoeken.

meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat toediening met een handgedoseerde inhalator met een voorzetkamer ten minste gelijk is aan een kortwerkende behandeling met een bèta-2-agonist met verneveling bij kinderen ouder dan één jaar (vier pufjes per dosis) en volwassenen (zes pufjes per dosis).17 zelfgemaakte afstandhouders, zoals plastic flessen, schuim of papieren bekers, kartonnen buizen en papieren afstandhouders, kunnen net zo effectief zijn als commerciële afstandhouders voor de behandeling van acute astma-exacerbaties.Er is geen aantoonbaar verschil in veiligheid of werkzaamheid tussen levalbuterol (Xopenex) en albuterol.19

behandeling op de spoedeisende hulp

bij ambulante en spoedeisende hulp zijn de doelen van de behandeling correctie van ernstige hypoxemie, snelle omkering van de luchtstroomobstructie en vermindering van het risico op recidief door intensivering van de therapie en zorgvuldige monitoring van de respons (Figuur 2).Correctie van hypoxemie en snelle omkering van de luchtstroomobstructie worden het best bereikt door toediening van zuurstof en herhaalde behandeling met kortwerkende bèta-2-agonisten. Vroegtijdig gebruik van systemische corticosteroïden kan het risico op terugval verminderen.

de toediening van zuurstof om een verzadiging van ten minste 94 procent te handhaven wordt aanbevolen bij alle patiënten met een matige tot ernstige astma-exacerbatie. Zuurstof moet zo snel mogelijk worden toegediend, bij voorkeur in de prehospitale fase in een kantooromgeving of in het vervoer door medische nooddiensten.Er is voorgesteld dat het helium-en zuurstofmengsel (heliox), dat een lagere dichtheid heeft dan zuurstof, gemakkelijker door vernauwde luchtwegen stroomt en daardoor de resultaten bij astma-exacerbaties verbetert. Er zijn echter onvoldoende gegevens om het gebruik van heliox bij de behandeling van acute astma-exacerbaties te ondersteunen.

behandeling met kortwerkende bèta-2-agonisten voor inhalatie is de basis van de behandeling op kantoor of op de afdeling spoedeisende hulp van matige tot ernstige astma-exacerbaties. Als de patiënt een meting van PEF of geforceerd expiratoir volume in één seconde (FEV1) kan verdragen, moet een beginwaarde worden verkregen en herhaald om de respons op de behandeling te controleren. Bij patiënten met ernstige exacerbaties is aangetoond dat continue toediening van een bèta-2-agonist de longfunctiewaarden verbetert en de opname in het ziekenhuis vermindert zonder noemenswaardige verschillen in pols, bloeddruk of tremor.Het gebruik van hoge doses albuterol (7,5 mg via vernevelaar om de 20 minuten voor drie doses)22 en intraveneuze bèta-2-agonisten lijkt geen heilzaam effect te hebben en wordt niet aanbevolen.

in een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies werd de combinatie van geïnhaleerde anticholinergica en bèta-2-agonisten vergeleken met bèta-2-agonisten alleen bij kinderen van 1 tot 18 jaar met lichte, matige of ernstige exacerbaties van astma. De resultaten toonden aan dat het toevoegen van meerdere doses geïnhaleerde anticholinerge medicatie de longfunctie verbetert en ziekenhuisopnames vermindert bij schoolgaande kinderen met ernstige astma-exacerbaties.Het nut van geïnhaleerd ipratropium voor de behandeling van astma-exacerbaties bij volwassenen is minder duidelijk, maar het lijkt mensen met een ernstige exacerbatie ten goede te komen.26,27

de toevoeging van intraveneus magnesiumsulfaat aan de standaardtherapie is onderzocht bij volwassenen en kinderen met uiteenlopende resultaten. Bij volwassenen met ernstige exacerbaties van astma (PEF van 25 tot 30 procent of minder van de voorspelde functie) resulteerde intraveneuze behandeling met magnesiumsulfaat in een iets betere longfunctie, maar geen verandering in het aantal ziekenhuisopnames.Bij kinderen van 1 tot 18 jaar is aangetoond dat intraveneus magnesiumsulfaat (25 tot 100 mg per kg) de longfunctie significant verhoogt en ziekenhuisopnames vermindert. Nebulized magnesiumsulfaat heeft een zwak effect op de ademhalingsfunctie en ziekenhuisopname bij volwassenen, en geen effect op beide resultaten bij kinderen.29

de toediening van systemische corticosteroïden (500 mg hydrocortisonnatriumsuccinaatinjectie of 125 mg methylprednisolonnatriumsuccinaatinjectie bij volwassenen, of 1 tot 2 mg per kg prednison of prednisolon bij kinderen van één tot 18 jaar) binnen één uur na presentatie op de afdeling spoedeisende hulp vermindert de noodzaak voor ziekenhuisopname. In een Cochrane review trad het meest uitgesproken effect op bij patiënten met ernstige exacerbaties.Orale en parenterale corticosteroïden zijn even effectief in het voorkomen van ziekenhuisopname bij kinderen, maar alleen parenterale corticosteroïden zijn onderzocht bij volwassenen.Er is onvoldoende bewijs om het gebruik van inhalatiecorticosteroïden aan te bevelen in plaats van of in combinatie met systemische corticosteroïden op het moment van ontslag uit de spoedeisende hulp. Inhalatiecorticosteroïden voorkomen geen terugval van symptomen die toelating vereisen of verbeteren de kwaliteit van leven of symptoomscores.

bij volwassenen en bij gehospitaliseerde kinderen van 1 tot 16 jaar resulteerde het gebruik van corticosteroïden in een eerder ontslag en minder symptomatische recidieven.33-35 de optimale dosering bij kinderen is onbekend, 34 maar bij volwassenen zijn lagere doseringen (80 mg of minder per dag methylprednisolon of 400 mg of minder per dag hydrocortison) gelijk aan hogere doseringen in de verbetering van de longfunctie, bijwerkingen en percentages van respiratoir falen.35

toevoeging van intraveneus aminofylline aan conventionele therapie bij kinderen en volwassenen heeft geen bijkomend voordeel bij het verminderen van ziekenhuisopnames. Het verhoogt het risico op bijwerkingen, waaronder braken, hartkloppingen en aritmieën aanzienlijk.Er zijn onvoldoende gegevens om het gebruik van antibiotica voor of tegen de behandeling van acute exacerbaties aan te bevelen.In een Cochrane review onderzocht een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met 30 volwassenen het gebruik van niet-invasieve positieve drukventilatie bij de behandeling van ernstige acute exacerbaties van astma als aanvulling op de gebruikelijke zorg. De interventie toonde veelbelovende resultaten in objectieve meting van longfunctie en verlaagde tarieven van ziekenhuisopname, maar de gegevens zijn onvoldoende om brede aanbevelingen te doen voor het gebruik van niet-invasieve positieve druk ventilatie.39 het drinken van grote hoeveelheden water, hoge doses mucolytica, antihistaminica, Borst fysiotherapie, en sedatie zijn allemaal onbewezen behandelingen.

POSTDISCARGE

patiënten die met systemische corticosteroïden (een vijf – tot 10-daagse niet – afbouwkuur van 50-tot 100-mg prednison per dag bij volwassenen) naar huis werden gestuurd, vertoonden een verminderd recidief van astmasymptomen, toekomstige ziekenhuisopnames en het gebruik van kortwerkende bèta-2-agonisten.Hoewel 7 tot 10 dagen de gebruikelijke behandelingsduur is voor orale corticosteroïden, is aangetoond dat drie dagen therapie (1 mg per kg prednison) even effectief is als vijf dagen voor het volledig verdwijnen van de symptomen binnen één week bij kinderen van twee tot 15 jaar oud.Er zijn onvoldoende gegevens om aan te bevelen montelukast in plaats van orale corticosteroïden te gebruiken of inhalatiecorticosteroïden in combinatie met orale corticosteroïden te gebruiken op het moment van ontslag om een recidief van astmasymptomen te voorkomen.Het vermijden van allergenen wordt routinematig aanbevolen na ontslag van de afdeling spoedeisende hulp om verdere acute exacerbaties van astma te verminderen. Ondanks veelvoudige proeven van allergeencontrole, zijn er geen gegevens die aantonen dat de technieken van het het allergeenvermijden van de huisdierenallergeen of van de stofmijt met succes allergenen in het huis aan niveaus verminderen die astmasymptomen verbeteren.45,46

ongeacht de gekozen behandeling voor acute zorg, dient de stap-up therapie gedurende enkele dagen tot weken na ontslag te worden voortgezet. Omdat exacerbaties in ernst variëren, is nauwe communicatie tussen patiënten en artsen vereist. De symptomen kunnen snel onder controle worden gehouden, maar de ontsteking van de luchtwegen kan twee tot drie weken aanhouden.De geplande dosering met geïnhaleerde bèta-2-agonisten moet worden voortgezet totdat de symptomen en PEF zijn teruggekeerd naar de uitgangswaarde.