Behandeling van agressieve gemetastaseerde papillaire schildklierkanker omvat meervoudige behandelingsmethoden
analyse en commentaar • • • • •
Deze jonge man vertoonde aanvankelijk biologisch agressieve maar histologisch gedifferentieerde schildklierkanker die gemetastaseerd was naar de lymfeklieren van het centrale compartiment en de laterale nek, het zachte cervicale weefsel en de longen. Hij had aanhoudende ziekte in zijn nek ondanks uitgebreide resectie van lymfeknoopmetastasen en een behandeling met RAI. Hoewel de TG-waarde daalde bij postoperatieve onderdrukking van schildklierhormoon, was de verhoogde waarde consistent met gemetastaseerde ziekte op afstand. De primaire doelen voor de lopende behandeling waren het verlagen van de morbiditeit van potentiële invasieve metastatische ziekte naar de belangrijkste bloedvaten in de nek en trachea en het verbeteren van de algehele overleving ondanks pulmonale metastatische ziekte.
de meerderheid van de patiënten jonger dan 45 jaar met gedifferentieerde schildklierkanker beperkt tot de schildklier met betrokkenheid van de lymfeklieren heeft een uitstekende prognose. De aanwezigheid van verre metastasen naar de longen op het moment van de eerste diagnose is niet gebruikelijk en wordt gemeld tussen 3% en 15%. Hoewel er veel verschillende stadiumsystemen zijn, bevelen de richtlijnen van de American Thyroid Association het gebruik aan van het UICC/AJCC TNM stadiumsysteem voor gedifferentieerd schildkliercarcinoom (1,2). Patiënten jonger dan 45 jaar met verre metastase worden geclassificeerd als stadium II met een 100% 5 jaar ziekte-specifieke overleving (DSS), terwijl patiënten ouder dan 45 jaar met verre metastasen stadium IV zijn, wat een 51% 5 jaar DSS oplevert. Goede prognostische factoren bij patiënten met pulmonale metastasen zijn onder meer jonge leeftijd (<45 jaar), micronodulaire pulmonale metastasen, volledige lokale controle en RAI-gevoelige ziekte. Clinicopathologische kenmerken die een slechte prognose geven zijn onder meer leeftijd ouder dan 70 jaar, verre metastasen die niet beperkt zijn tot de longen, macronodulaire longmetastasen (>2 cm), lymfeknoopmetastasen >3 cm, folliculaire histologie en een slecht gedifferentieerde component in het primaire schildklierneoplasma. Meerdere institutionele beoordelingen melden dat de 10 jaar durende DSS significant beter is voor jongere patiënten met pulmonale metastasen versus oudere patiënten, variërend van respectievelijk 94% tot 100% en 36% tot 46% (3-8).
een recent retrospectief overzicht van het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center identificeerde 52 patiënten van 1810 (2,9%) die van 1985 tot 2006 werden behandeld met verre metastasen op het moment van de initiële diagnose met een mannelijke:vrouwelijke predominantie van 3:2. Net als bij onze patiënt had de meerderheid van hun patiënten met pulmonale metastasen een pT3-ziekte of een hogere ziekte (77%) en lymfeklieren, voornamelijk in het laterale compartiment (75%). De behandeling omvatte totale thyreoïdectomie met lymfeknoopresectie gevolgd door RAI. De 5 jaar durende totale en ziektespecifieke overleving van het hele cohort (inclusief pulmonale en extrapulmonale metastasen) was respectievelijk 65% en 62%.
van de patiënten jonger dan 45 jaar met pulmonale metastasen stierf geen van de patiënten na een mediane follow-up van 80 maanden (bereik 18 tot 188), voor een 100% 5-jaars DSS, terwijl patiënten ouder dan 45 jaar een 56% 5-jaars DSS hadden. Zoals verwacht hadden patiënten met jodium-avid pulmonale metastasen een betere 5-jaars DSS in vergelijking met patiënten met niet–jodium-avid metastasen (respectievelijk 85% en 62%). Een groter aantal patiënten jonger dan 45 jaar had jodium-avid pulmonale metastasen in vergelijking met patiënten ouder dan 45 jaar (P = 0,049) (9).
EBRT wordt gebruikt om de lokale controle te verbeteren en recidief te voorkomen, vooral bij patiënten met grove extrathyroidale extensie, of lokaal falen ondanks adequate chirurgie en geschikte RAI. Het wordt ook overwogen bij patiënten met slecht gedifferentieerd of insulair schildkliercarcinoom met minimale extrathyroïdale extensie of zelfs bij patiënten zonder extrathyroïdale extensie en nauwe marges, waar geen verdere chirurgie mogelijk is. EBRT heeft een significante morbiditeit en is meestal gereserveerd voor patiënten met een hoog risico op tumorherval en patiënten met een bruto residuele ziekte. Acute (0 tot 6 maanden) EBRT bijwerkingen omvatten slokdarmontsteking, dysfagie, erytheem, en een behoefte aan tracheostomie, terwijl late complicaties (6 maanden tot 2 jaar) omvatten xerostomie, slokdarmstenose, tracheale vernauwing, carotis stenose, en brachiale plexopathie. IMRT biedt dosisintensivering terwijl de bijwerkingen van de behandeling worden verminderd door blootstelling aan normaal weefsel en kritieke structuren zoals de slokdarm te vermijden of te verminderen (10,11). Door een gebrek aan prospectieve, gerandomiseerde klinische onderzoeken is het voordeel van EBRT, met name bij patiënten jonger dan 45 jaar, onzeker. Niettemin moet, zoals bij onze patiënt is gebeurd, EBRT worden overwogen bij patiënten met significante lokale progressie na behandeling met RAI.
onze patiënt nadert de maximale dosis RAI waarboven het risico op leukemie en andere secundaire maligniteiten toeneemt, zodat de risico ‘ s opwegen tegen de voordelen. Andere opties, zoals gerichte therapie met tyrosinekinaseremmers (TKI ‘ s), moeten worden overwogen. Klinische studies met behulp van tkis voor schildkliercarcinoom hebben aangetoond stabilisatie van de ziekte in 50% tot 70% van de patiënten, maar de respons neigt te worden beperkt tot 2 tot 3 jaar, waarna de ziekte vordert (12-14). Vanwege deze kortstondige respons is het vaak moeilijk om te beslissen wanneer TKI-therapie wordt gestart. We zouden een TKI overwegen bij onze patiënt wanneer de verdubbelingstijd van de longknobbels minder dan 1 jaar is.
conclusies
hoewel de meerderheid van de patiënten met gedifferentieerde schildklierkanker kan genezen, varieert het biologische gedrag van de kanker aanzienlijk. We presenteren een ongewoon geval van een jonge man met agressieve PTC met uitgebreide lymfeklieren betrokkenheid en longmetastasen. Ondanks gevorderde ziekte, heeft hij een vrij goede prognose omdat hij jong is en de tumor jodium-fanatiek is.