Behandeling van een patiënt met een solitaire vasculaire weke delen massa op de Hallux
een 62-jarige vrouw had een hoofdklacht van een weke delen groei op haar linker grote teen. Ze meldde dat de laesie rood was, verhoogd en bloedend met druk. Er was een kleine hoeveelheid drainage op het verband dat ze gebruikte om de voet in schoenspullen te beschermen. De laesie begon na een steekwond met een stok, terwijl ze de vorige zomer aan het tuinieren was. De laesie was aanwezig voor enkele maanden en viel toen ze droeg Gesloten teen schoenen in de winter. Het gebied van de weke delen massa was bijna genezen met uitzondering van een klein gebied van verkleurde eelt. Geleidelijk kwam de laesie terug in de afgelopen maanden. De medische geschiedenis van de patiënt omvatte hypertensie, hyperthyreoïdie, hyperlipidemie, verminderde nuchtere glucose en sinusitis. Haar medicijnen omvatten aspirine, vitamine D, estradiol, hydrochloorthiazide, levothyroxine, losartan (Cozaar, Merck) en simvastatine (Zocor, Merck). Haar chirurgische verleden omvatte een hysterectomie. Ze ontkende tabak of illegaal drugsgebruik en meldde zeldzaam alcoholgebruik. Het fysieke onderzoek toonde een grote pedunculated laesie uit te breiden uit de plantaire mediale aspect van de linker hallux. De laesie gemeten ongeveer 0,9 cm in diameter met een 0,3 cm steeltje. Het was rood, bloedde gemakkelijk met druk en had omringende maceratie. Ik verwijderde de laesie met volledige dikte chirurgische excisie.
belangrijke vragen om
te overwegen 1. In welke patiëntenpopulaties komen deze letsels voor?2. Wat zijn de mogelijke oorzaken?3. Wat zijn de differentiële diagnoses?4. Wat zijn de aanbevolen behandelingsmodaliteiten?
beantwoorden van de belangrijkste diagnostische vragen
1. Pyogene granulomen komen vaak voor bij kinderen, volwassenen in hun jaren ‘ 20 en zwangere vrouwen.2. De meest voorkomende oorzaken van pyogeen granuloom zijn trauma en hormonale factoren.3. De differentiële diagnoses voor pyogenic granuloma omvatten angiokeratoma, bacillaire angiomatosis, basaalcelcarcinoom en nodulair melanoom.4. De aanbevolen behandelingsmodaliteiten voor pyogeen granuloom zijn volledige dikte chirurgische excisie of cauterisatie met zilvernitraat.
wat u moet weten over pyogeen granuloom
pathologische analyse toonde de aanwezigheid van pyogeen granuloom aan. Pyogene granulomen zijn relatief veel voorkomende vasculaire laesies die zich voordoen op de huid en mondslijmvlies. Onderzoekers hebben aangetoond dat deze laesies het gevolg zijn van irritatie, trauma of hormonale factoren.1,2 de letsels meestal aanwezig als een solitaire rode, vochtige papule of knobbeltje dat gemakkelijk bloedt. Pyogene granulomen hebben de neiging om plotseling te presenteren en snel groeien in de loop van een paar weken. Pyogene granulomen zijn ook bekend als lobulair capillaire hemangioom, granulatie Weefsel-type hemangioom, eruptieve hemangioom, granuloma gravidarum en zwangerschap tumoren. Pyogene granulomen worden verkeerd genoemd omdat ze noch besmettelijk noch granulomateus zijn. Auteurs hebben gesuggereerd dat de meest geschikte naam voor dit neoplasma lobulair capillaire hemangioom is omdat de laesies bestaan uit lobulaire clusters van haarvaten in een dichte stroma, vergezeld van een inflammatoire infiltraat.3 pyogene granulomen meestal aanwezig als solitaire papels of knobbeltjes met een glanzend of vochtig rood oppervlak dat gemakkelijk bloedt met druk. De letsels ontwikkelen zich vaak snel in de loop van een paar weken. De grootte van de laesies varieert van enkele millimeters tot enkele centimeters. Sommige laesies kunnen worden overgedragen en vrij groot. De laesies kunnen een kleine hoeveelheid drainage vertonen die leidt tot maceratie en korstvorming van de omliggende normale zachte weefsels. Oudere laesies ontwikkelen vaak een zweren oppervlak of gebieden van necrose. Het oplossen van laesies aanwezig als zachte, vezelige papels. De letsels komen op verschillende plaatsen voor, waaronder het hoofd, de nek, het mondslijmvlies en gebieden die vatbaar zijn voor trauma, waaronder de vingers en de voet van de plantar. De auteurs hebben verschillende varianten van pyogeen granuloom gerapporteerd, waaronder gedissemineerd pyogeen granuloom, pyogeen granuloom met satellitose, intraveneus pyogeen granuloom, subcutaan pyogeen granuloom, eruptief pyogeen granuloom en door medicatie geïnduceerd granuloom.4-9
huidige inzichten over etiologie, Pathofysiologie en Epidemiologie
een pyogeen granuloom ontstaat vaak secundair aan lage graad lokale irritatie en / of traumatisch letsel. Hormonale factoren spelen ook een rol bij pyogeen granuloom dat zich vaak voordoet tijdens de zwangerschap en minder vaak bij gebruik van orale anticonceptiva. Het proliferatieve effect van oestrogenen draagt theoretisch bij aan de ontwikkeling van deze laesies.Naast trauma en hormonale factoren, hebben onderzoekers verschillende andere triggerende factoren voor de ontwikkeling van pyogeen granuloom gemeld, waaronder pulse dye laser, systemische en lokale retinoïden, antiretrovirale middelen, chemotherapie, erytropoëtine en anti-reumatologische medicamenteuze therapie.11-22 de specifieke pathofysiologie voor de ontwikkeling van pyogeen granuloom is onbekend. Ondanks de naam hebben pyogene granulomen geen infectieuze etiologie. Het is slecht begrepen of pyogene granulomen een reactief proces of een tumor zijn. De Studies hebben virus, arterioveneuze misvormingen, abnormale productie van angiogenic groeifactoren en cytogenic abnormaliteiten voorgesteld om een rol in de ontwikkeling van pyogenic granuloma te spelen.23-27
Godfraind en zijn collega ‘ s toonden aan dat een pyogeen granuloom meer een reactief proces is als gevolg van weefselletsel gevolgd door een verstoorde wondgenezingsreactie waarbij vasculaire groei voortvloeit uit tyrosine-kinase receptoren en de stikstofmonoxideweg.Andere specifieke etiologische factoren die een rol spelen in de ontwikkeling van pyogeen granuloom zijn tumorigenese secundair aan overproductie van transcriptiefactoren pATF2 en STAT324, en angiogenese met endotheliale stikstofmonoxide synthases, CD34 en CD105/endoglin expressie.23,25 pyogene granulomen zijn gemeenschappelijke huidletsels goed voor 0,5 procent van alle huidknobbeltjes in kinderen en die in maximaal 5 procent van zwangerschappen voorkomen.9,28 bij kinderen is er een 3: 2 man: vrouw verhouding.Bij volwassenen komen pyogene granulomen echter vaker voor bij vrouwen als gevolg van zwangerschapsletsels.Pyogene granulomen komen het vaakst voor in het tweede levensdecennium bij volwassenen en rond de 6 jaar bij kinderen.
een leidraad voor het stellen van een differentiële diagnose
differentiële diagnoses voor pyogeen granuloom omvatten angiokeratoom, bacillaire angiomatose, basaalcelcarcinoom en nodulair melanoom.31 Angiokeratomas zijn goedaardige cutane capillaire letsels die als kleine rode aan blauwe papules met hyperkeratosis presenteren. Deze laesies zijn meestal kleiner, langzamer groeiende en vaak veelvoud in vergelijking met grotere, snel groeiende en Solitaire pyogene granulomen.Bacillaire angiomatose is een vasculaire proliferatieve laesie geassocieerd met Bartonella-infectie. Het komt het meest voor bij immuungecompromitteerde personen met een voorgeschiedenis van HIV-infectie, orgaantransplantatie, leukemie of chemotherapie.32 bacillaire angiomatosis heeft een verschijning identiek aan pyogenic granuloma maar neigt om in grotere aantallen voor te komen. Basaalcelcarcinoom is een kwaadaardig huidneoplasma dat voortkomt uit de basaalcellaag van de epidermis. Basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende vorm van huidkanker. Het presenteert typisch als parelwitte papule met telangiectasia en de letsels kunnen ulcereren worden.Basaalcelcarcinoom groeit langzaam in vergelijking met de snelle groei van pyogeen granuloom. Nodulair melanoom presenteert als een snel vergrotende rode, zwarte of huid gekleurde brok die een vlotte, ruwe of zweren oppervlak kan hebben.31 nodulair melanoom is het meest agressieve type van melanoom met kwaadaardige cellen die zich naar beneden verspreiden door de huid. Het is de belangrijkste tumor te onderscheiden van pyogeen granuloom.
wat u moet weten over de behandeling van pyogene granulomen
bij pyogene granulomen zijn er verschillende niet-chirurgische behandelingsmodaliteiten, waaronder lokale middelen, chemische cauterisatie en intralesionale injecties. Zowel topische imiquimod crème en alitretinoïne gel (Panretin, Eisai) zijn naar verluidt succesvolle topische behandelingen voor pyogeen granuloom.33,34 chemische cauterisatie met zilvernitraat en topische fenol zijn behandelingsopties, hoewel een recidiefpercentage van maximaal 43,5 procent is opgetreden met cauteriebehandeling.29,35,36 daarnaast zijn injecteerbare scleroserende middelen, intralesionale steroïden, intralesionale bleomycine en fotodynamische therapie met 5-aminolevulinezuur intralesionale injectie naar verluidt succesvolle behandelingsmodaliteiten voor pyogeen granuloom en recidiverende laesies.Na een retrospectieve beoordeling van de behandelingsmodaliteiten, adviseerden Lee en collega ‘ s cauterisatie met zilvernitraat als de initiële niet-chirurgische behandeling voor pyogeen granuloom.41 verschillende chirurgische opties voor de behandeling van pyogeen granuloom bestaan. Deze behandelingen omvatten scheren, punch, curettage en scalpel excisie. Onderzoekers hebben ook aangetoond dat verschillende lasermodaliteiten, evenals cryochirurgie, succesvolle behandelingsmodaliteiten voor pyogeen granuloom zijn.42,43 volledige dikte chirurgische excisie heeft het laagste percentage van recidief bij 2,94 procent en is de aanbevolen behandeling modaliteit voor kleinere laesies in niet-cosmetisch gevoelige gebieden.Conclusie: pyogene granulomen komen vaak voor, goedaardige huidlaesies die beter lobulair capillair hemangioom worden genoemd. De letsels ontstaan vaak secundair aan trauma of zwangerschap. De aanbevolen behandeling voor pyogeen granuloom omvat cauterisatie met zilvernitraat en volledige dikte chirurgische excisie. Dr. Hoffman is in privé praktijk in Boulder, Colo.Referenties1. Jafarzadeh H, Sanatkhani M, Mohtasham N. Oral pyogenic granuloma: a review. J Orale Sci. 2006;48(4): 167–75.2. Freedberg IW, Eisen AZ, Wolff K, et al. Fitzpatrick ‘ s Dermatologie in General Medicine, zesde editie. McGraw-Hill, New York, 2003. 3. Mills S, Cooper P, Fechner R. lobulair capillair hemangioom: de onderliggende laesie van pyogeen granuloom. Ik Ben J Surg Pathol. 1980;4(5):471-479.4. Strohal R, Gillitzer R, Zonzits E, Stingl G. gelokaliseerd vs. gegeneraliseerd pyogeen granuloom. Een clinicopathologisch onderzoek. Arch Dermatol. 1991;127(6):856-61.5. Itin PH, Fluckiger R, Zbinden R, Frei R. Recurrent pyogenic granuloma with satellitosis-a localized variant of bacillary angiomatosis? Dermatologisch. 1994;189(4):409-12.6. Saad RW, sau P, Mulvaney MP, James WD. Intraveneus pyogeen granuloom. Int J Dermatol. 1993;32(2):130-2.7. Fortna RR, Junkins-Hopkins JM. Een geval van lobulair capillair hemangioom (pyogeen granuloom), gelokaliseerd aan het onderhuidse weefsel, en een overzicht van de literatuur. Am J Dermatopathol. 2007;29(4):408-11.8. Shah M, Kingston TP, Cotterill JA. Eruptieve pyogene granulomen: een succesvol behandelde patiënt en overzicht van de literatuur. Br J Dermatol. 1995;133(5):795-6.9. Pierson JC, Tam CC. Dermatologische manifestaties van pyogeen granuloom (lobulair capillair hemangioom). Medscape. Beschikbaar onder http://emedicine.medscape.com/article/1084701 . Gepubliceerd In Februari. 27, 2014. Geraadpleegd Op 2 April 2014. 10. Hemady N. groeit plantaire laesie na trauma. Am Fam Arts. 2006;74(7):1173-1174.11. Cheah S, dekoven J. Pyogenic granuloma complicating pulsed-dye laser therapy for cherry angioma. Australas J Dermatol. 2009;50(2):141-3. 12. Liu S, Yang C, Xu S, et al. Pyogeen granuloom ontstaan als een complicatie van 595 nm afstembare gepulseerde kleurstof laser behandeling van port-wijn vlekken: rapport van vier gevallen. Dermatol Surger. 2010;36(8):1341-3.13. Campbell JP, Grekin RC, Ellis CN, et al. Retinoïdentherapie wordt geassocieerd met een overmatige reactie van het granulatieweefsel. J Am Acad Dermatol. 1983;9(5):708-13. 14. Badri T, Hawilo AM, Benmously R, et al. Acitretine-geïnduceerd pyogeen granuloom. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2011;20(4):217-218. 15. Teknetzis A, Ioannides D, Vakali G, et al. Pyogene granulomen na lokale toepassing van tretinoïne. Acad Dermatol Venereol. 2004;18(3):337-9.16. Bouscarat F, Bouchard C, Bouhour D. Paronychia en pyogeen granuloom van de grote tenen bij patiënten die met indinavir worden behandeld. N Engl J Med. 1998;338(24):1776-7. 17. Wu PA, Balagula Y, Lacouture ME, Anadkat MJ. Profylaxe en behandeling van dermatologische bijwerkingen van epidermale groeifactorreceptorremmers. Curr Opin Oncol. 2011;23(4):343-51.18. Curr N, Saunders H, Murugasu A, et al. Meerdere periungual pyogene granulomen na systemische 5-fluorouracil. Australas J Dermatol. 2006;47(2):130-3.19. Piguet V, Borradori L. pyogene granuloomachtige laesies tijdens behandeling met capecitabine. Br J Dermatol. 2002;147(6):1270-2.20. Suarez-Amor O, Cabanillas M, Monteagudo B, et al. Gedissemineerd pyogeen granuloom geïnduceerd door erythropoëtine? Actas Dermosifiliogr. 2009;100(5):439-40.21. Higgins EM, Hughes JR, Snowden s, Pembroke AC. Ciclosporine-geïnduceerd periungual granulatieweefsel. Br J Dermatol. 1995;132(5):829-30.22. Wollina U. Multiple eruptive periungual pyogenic granulomas during anti-CD20 monoclonal antibody therapy for rheumatoid arthritis. J Dermatol Case Rep. 2010;4(3):44-6.23. Vasconcelos MG, Alves PM, Vasconcelos RG, et al. Expression of CD34 and CD105 as markers for angiogenesis in oral vascular malformations and pyogenic granulomas. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(8):1213-7.24. Chen SY, Takeuchi S, Urabe K, et al. Overexpression of phosphorylated-ATF2 and STAT3 in cutaneous angiosarcoma and pyogenic granuloma. J Cutan Pathol. 2008;35(8):722-30.25. Vassilopoulos SI, Tosios KI, Panis VG, Vrotsos JA. Endotheelcellen van orale pyogene granulomen drukken eNOS en CD105/endoglin uit: een immunohistochemische studie. J Orale Pathol Med. 2011;40(4):345-51.26. Isaza-Guzmán DM, teller-Carrero CB, Laberry-Bermúdez MP, et al. Beoordeling van clinicopathologische kenmerken en immunoexpressie van COX-2 en IL-10 in Oraal pyogeen granuloom. Arch Oral Biol. 2012;57(5):503-12.27. Godfraind C, Calicchio ML, Kozakewich H. pyogeen granuloom, een verstoorde wondgenezing, gekoppeld aan vasculaire groei gedreven door FLT4 en de stikstofmonoxideweg. Mod Pathol. 2013;26(2):247-55.28. Sills ES, Zegarelli DJ, Hoschander MM, Strider WE. Klinische diagnose en behandeling van hormonaal responsieve orale zwangerschap tumor (pyogeen granuloom). J Reprod Med. 1996;41(7):467-70.29. Patrice SJ, Wisss K, Mulliken JB. Pyogeen granuloom( lobulair capillair hemangioom): een klinisch-pathologische studie van 178 gevallen. Kinderdermatol. 1991;8(4):267-76.30. Harris MN, Desai R, Chuang TY, et al. Lobulaire capillaire hemangiomen: een epidemiologisch rapport, met de nadruk op cutane laesies. J Am Acad Dermatol. 2000;42(6):1012-6.31. Fitzpatrick TB. Kleurenatlas en Synopsis van Klinische Dermatologie: Common and Serious Diseases, vijfde editie. McGraw-Hill, New York, 2005, pp. 184-5. 32. Moulin C, Kanitakis J, Ranchin B, et al. Cutane bacillaire angiomatose bij niertransplantatie ontvangers: rapport van drie nieuwe gevallen en literatuurstudie. Transpl Infecteren Dis. 2012;14(4):403-9.33. Tritton SM, Smith S, Wong LC, et al. Pyogeen granuloom bij tien kinderen behandeld met topische imiquimod. Kinderdermatol. 2009;26(3):269-72. 34. Maloney DM, Schmidt JD, Duvic M. Alitretinoïne gel voor de behandeling van pyogeen granuloom. J Am Acad Dermatol. 2002;47(6):969-70.35. Quitkin HM, Rosenwasser MP, Strauch RJ. De werkzaamheid van zilvernitraat cauterisatie voor pyogeen granuloom van de hand. J Hand Surg Am. 2003;28(3):435-8.36. Losa Iglesias ME, Becerro de Bengoa Vallejo R. topische fenol als een conservatieve behandeling voor periungual pyogenic granuloma. Dermatol Surger. 2010;36(5):675-8.37. Carvalho RA, Neto V. brief: Polidocanol sclerotherapie voor de behandeling van pyogeen granuloom. Dermatol Sur. 2010; 36 Suppl 2: 1068-70. 38. Parisi E, Glick PH, Glick M. recidiverend intraoraal pyogeen granuloom met satellitose behandeld met corticosteroïden. Orale Dis. 2006;12(1):70-2.39. Daya M. Volledige verdwijning van een recidiverend Reus pyogeen granuloom op de palm van de hand na een enkelvoudige dosis intralesionale bleomycine injectie. J Plast Reconstr Aesthet sur. 2010; 63(3): e331-3.40. Lee DJ, Kim EH, Jang YH, Kim YC. Fotodynamische therapie met 5-aminolevulinezuur intralesionale injectie voor pyogeen granuloom. Arch Dermatol. 2012;148(1):126-8.41. Lee J, Sinno H, Tahiri Y, Gilardino MS. behandelingsopties voor cutane pyogenic granulomas: een overzicht. J Plast Reconstr Aesthet Surger. 2011;64(9):1216-20.42. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A, et al. Cryotherapie bij de behandeling van pyogeen granuloom. Acad Dermatol Venereol. 2006;20(7):788-90.43. Yang C, Liu S. Treatment of giant pyogenic granuloma with the ND/YAG holmium laser: a case report. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(4):225-7.