behandelingsopties voor vestibulaire Migraine
recente studies melden dat ongeveer twee derde van de patiënten die vertigo of duizeligheid ervaren medische hulp zoekt vanwege hun symptomen, maar VM werd gediagnosticeerd bij slechts 20% van alle patiënten.10 interessant is dat in de routine klinische praktijk, clinici bereiken meerdere verschillende interpretaties van het symptoom complex van hoofdpijn en vertigo, en deze interpretaties zijn vaak specialiteit afhankelijk. Neurologen werden gemeld om PW te diagnosticeren bij 82% van de patiënten met deze constellatie, terwijl slechts 64,5% van oor -, neus-en Keelartsen deze diagnose maakte.
specifieke studies die in het bijzonder betrekking hebben op de behandeling van VM zijn zeldzaam en de meeste behandelingsrichtlijnen zijn geëxtrapoleerd uit klinische studies over migraine met en zonder aura. Deze beoordeling vat de beschikbare gegevens met betrekking tot specifieke behandeling van VM samen.
methoden
Een Medline-zoekopdracht met de zoekterm” vestibulaire migraine ” werd uitgevoerd in augustus 2015. De zoekopdracht leverde 152 publicaties op, waarvan drie klinische studies. De term “vestibulaire en migraine” resulteerde in 483 Medline-treffers, waarvan 21 klinische studies en 125 gemarkeerde beoordelingsartikelen waren. Drieëntwintig publicaties hadden betrekking op de specifieke behandeling van PW.
door de recente ontwikkeling van de diagnostische consensuscriteria is de interpretatie van deze beschikbare gegevens in de literatuur moeilijk. Er dient rekening mee te worden gehouden dat de patiënten die deelnamen aan sommige onderzoeken niet zouden voldoen aan de nieuwe diagnostische criteria voor VM. Bovendien werd in sommige studies een andere terminologie gebruikt. De gemeenschappelijkste diagnoses die voor de combinatie van migraine en vestibular symptomen worden gebruikt waren migraineuze vertigo, vertigineuze migraine, goedaardige paroxysmal vertigo (van kinderjaren), migraine-geassocieerde evenwichtsstoornis, en migraine-geassocieerde vertigo, naast VM.5
vestibulaire Migraine
in de bovengenoemde diagnostische criteria wordt VM gedefinieerd als episodes van vestibulaire symptomen van matige of ernstige intensiteit die tussen 5 minuten en 72 uur duren, waarvan ten minste 50% geassocieerd zijn met migraineuze hoofdpijn, fotofobie, fonofobie en/of visuele aura bij patiënten met een huidige of voorgeschiedenis van migraine zonder aura of migraine met aura (mwa).
Ongeveer 30% van alle VM-aanvallen gaat niet gepaard met hoofdpijn.11-13 met betrekking tot de duur van de aanvallen zijn sommige studies gedeeltelijk in tegenspraak met de diagnostische criteria, die kunnen variëren van enkele seconden (10% van de patiënten) tot enkele minuten (30%), enkele uren (30%) en zelfs tot enkele dagen (30%).5,11,12,14 slechts 10-30% van de patiënten melden vestibulaire symptomen met een duur tussen 5 en 60 minuten.5,13 met betrekking tot de kenmerken van de vertigo, een populatie-gebaseerde enquête bleek spontane rotatoire vertigo (67%) de meest voorkomende vestibulaire symptoom gevolgd door positionele vertigo (24%).15 De vertigo zelf kan heel goed veranderen karakter binnen de aanval, bijvoorbeeld, een eerste spontane rotatie vertigo kan veranderen in een positionele één of een illusie-van-beweging type vertigo.16,17 patiënten beschrijven verder een verhoogde gevoeligheid voor beweging, vooral met betrekking tot hoofdbewegingen en snel bewegende visuele objecten.18,19 tijdens en zelfs na een aanval kunnen oog-geïnduceerde nystagmus, saccadic pursuit (meestal verticaal), centrale positionele nystagmus en lichte horizontale of verticale spontane nystagmus worden waargenomen.In 5
in Duitsland uitgevoerde op populaties gebaseerde studies werd de “ooit” – prevalentie van migraine en vertigo geschat op 7-16%.De “ooit” -prevalentie van VM werd geschat op 1% en de “ooit” – prevalentie op 0,9%.15 Een Noord-Amerikaans onderzoek beschreef de aanwezigheid van duizeligheid of vertigo bij bijna 50% van de patiënten met migraine tijdens een ernstige migraine-aanval.21 VM kan in om het even welke periode van het leven voorkomen, hoewel tijdelijke vertraging tot het eerste begin van migraine frequent is en tot een nadruk in latere periodes van het leven leidt.5,11,13,22 zoals bij typische migraine, worden vrouwen vaker getroffen dan mannen en familiale clustering is beschreven.5,12,13,22,23 VM werd eerder beschouwd als een subtype van MwA, maar deze associatie is controversieel aangezien sommige studies een verband tussen MwA en VM vonden, terwijl andere patiënten met migraine zonder aura beschreven vestibulaire symptomen minstens zo vaak als MwA patiënten hebben.5,12–14,24–26 Het blijkt dat bij postmenopauzale vrouwen de typische migraine kan worden vervangen door geïsoleerde episodes van vertigo en/of duizeligheid.
vanuit klinisch oogpunt is de duidelijke differentiatie van migraine met hersenstam-aura (voorheen basilaire migraine genoemd) van significant belang omdat triptanen gecontra-indiceerd zijn bij deze aandoening. Minder dan 10% van de patiënten met VM voldoet tegelijkertijd aan de diagnostische criteria voor basilaire migraine.Diagnostische criteria voor migraine met hersenstam aura vereisen ten minste twee hersenstam Aura symptomen, waaronder dysartrie, vertigo, tinnitus, hypacusis, diplopie, ataxie of verminderd bewustzijn, die gepaard gaan of gevolgd worden door een typische migraine.
medische therapie
Acute behandeling
er zijn slechts twee gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies over de specifieke behandeling van vestibulaire symptomen bij migraine met triptanen (zie Tabel 1).In één studie werd de werkzaamheid van rizatriptan met betrekking tot de vertigo symptomen alleen onderzocht bij het meten van de reisziekte na een complexe vestibulaire stimulus (off-verticale as rotatie). Het onderzoek omvatte 25 migrainepatiënten (23 vrouwen, 31,0 ± 7,8 jaar) met of zonder migraine-gerelateerde duizeligheid. Vijftien patiënten ondervonden vestibulaire reisziekte na voorbehandeling met placebo en dertien van hen hadden een verminderde reisziekte bij voorbehandeling met rizatriptan (p<0,02). Dit positieve effect moet in perspectief worden gezien omdat het niet werd gezien na blootstelling aan een intensievere provocerende stimulatie. Met betrekking tot het werkingsmechanisme suggereerden de auteurs dat rizatriptan, een serotonine-agonist, de serotonerge vestibulaire-autonome projecties kan beïnvloeden.Een andere studie suggereerde een voordeel van zolmitriptan 5 mg bij “migraineuze vertigo”. De verklarende kracht van deze studie is echter beperkt, aangezien slechts tien patiënten werden gerekruteerd en slechts 17 aanvallen werden geanalyseerd. De respons op zolmitriptan was 38% (3 van de 8 episodes), terwijl in de placebogroep een positief effect werd waargenomen bij slechts 22% (2 van de 9 episodes).
profylactische behandeling
Met betrekking tot profylactische behandeling van VM zijn tot nu toe geen gegevens gepubliceerd uit dubbelblinde, placebocontrolled studies (zie Tabel 2). De meeste therapeutische aanbevelingen voor VM zijn momenteel gebaseerd op de richtlijnen voor migraine met en zonder aura. Dit lijkt een redelijke benadering aangezien een grote retrospectieve cohortevaluatie van 100 patiënten (21-72 jaar) die standaard profylactische migraine behandeling bij PW patiënten analyseerde, een positief resultaat rapporteerde.De patiënten die profylactische behandeling kregen, vertoonden een afname in duur, intensiteit en frequentie van vertigo, evenals de bijbehorende kenmerken (p<0,01). De meest gebruikte geneesmiddelklasse in deze observationele studie waren bètablokkers die door 49 patiënten werden ingenomen (69% op metoprolol, mediane dosis 150 mg; 31% op propranolol, mediane dosis 160 mg). De op een na meest voorkomende geneesmiddelenklasse waren anticonvulsiva zoals natriumvalproaat (mediane dosis 600 mg) en topiramaat (mediane dosis 50 mg) elk met 6 patiënten, en lamotrigine (3 patiënten, mediane dosis 75 mg). Andere geneesmiddelen waren butterbur (4 patiënten, mediane dosis 50 mg), amitriptyline (2 patiënten; 75/100 mg); flunarizine (1 patiënt: 5 mg), magnesium (3 patiënten; mediane dosis 400 mg). Een tweede retrospectieve studie naar profylactische behandeling wees ook op een positief effect bij patiënten met VM.Deze studie rapporteerde ook een correlatie tussen de verbetering van vestibulaire symptomen en de verbetering van hoofdpijn.
in een derde retrospectieve studie werden 33 patiënten met migraine en recidiverende verticineuze aanvallen geëvalueerd.Bij de analyse van de vertigo-frequentie werd een volledig herstel gemeld bij 58% van de patiënten (19/33). Een afname van meer dan 50% werd waargenomen bij bijna 25% (8/33) en slechts 18% van de patiënten meldde een afname van minder dan 50% of geen respons (5+1/33). In een andere kleine studie waarin specifiek het effect van natriumvalproaat op de vestibulo-oculaire reflex werd onderzocht, had natriumvalproaat geen effect op de vestibulo-oculaire reacties noch op vestibulaire klachten, maar was het effectief in het verminderen van migraine-aanvallen bij 8 van de 12 patiënten.In een retrospectieve, open-label studie werd de werkzaamheid van lamotrigine onderzocht bij 19 patiënten (13 vrouwen). De maandelijkse frequentie van vertigo-aanvallen was verminderd van 18,1 naar 5,4 en de frequentie van hoofdpijn van 8,7 naar 4,4, wat niet statistisch significant was. Het blijkt dat lamotrigine effectiever is voor vestibulaire symptomen dan voor hoofdpijn.Dit is vooral interessant omdat eerder werd aangetoond dat lamotrigine effectiever is voor aura dan voor migraine.
calciumkanaalblokkers lijken een redelijke behandelingskeuze bij VM, omdat ze vaak worden gebruikt bij migraine en duizeligheid. In een retrospectieve, single-center, open-label studie werd cinnarizine getest op de effecten ervan op VM en migraine geassocieerd met vertigo.De studie omvatte 24 patiënten (23 vrouwen) met VM en 16 (12 vrouwen) met basilaire migraine. Er werd een significante afname gezien van de gemiddelde frequentie van vertigo en van de gemiddelde frequentie van hoofdpijn, duur en intensiteit (p < 0,001).
voor de calciumkanaalantagonist flunarizine is er één gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar de werkzaamheid van flunarizine 10 mg bij 48 patiënten met “migraineuze vertigo” in vergelijking met standaardbehandeling met regelmatige vestibulaire oefeningen en symptomatisch gebruik betahistine 16 mg, driemaal daags (TDS) gedurende 2 dagen en paracetamol 1 g indien nodig (PRN).Flunarizine leidde tot vermindering van de vertigo frequentie (p=0,010) en ernst (p=0,046). Daarentegen waren de hoofdpijn (ernst en frequentie) niet significant verminderd.
in twee grote open-label post-marketing studies werd flunarizine werkzaam geacht voor migraine (vergeleken met propranolol) en vertigo (vergeleken met betahistine).38,39 de resultaten van deze grote cohorten kunnen niet direct gerelateerd worden aan de respons op VM, aangezien beide studies de twee symptomen onafhankelijk van elkaar evalueerden. Een vierde analyse van dit middel evalueerde de werkzaamheid van flunarizine en propranolol in VM en vond beide geneesmiddelen vergelijkbaar effectief. 68% van de patiënten reageerde op flunarizine (p<0.001) verbetering van de symptomen werd waargenomen bij 73% van de patiënten die propranolol kregen (p<0,001).In een recente prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde actieve vergelijkende studie werd de werkzaamheid van venlafaxine en propranolol voor de profylaxe van VM bij 64 patiënten onderzocht.41 eindpunten waren de “duizeligheid Handicap inventaris”, De” Vertigo Ernst Score ” en het aantal vertigineuze aanvallen. Na 4 maanden vertoonden alle eindpunten een significante verbetering en de behandelingseffecten waren in beide groepen vergelijkbaar (p>0,05). Daarnaast werd een “Beck Depression Inventory” – test uitgevoerd, die alleen verbeterde in de venlafaxine-arm van de studie.
zelfs voor geneesmiddelen die niet speciaal zijn getest bij migraine met of zonder aura of die eerder ineffectief bleken te zijn in deze omstandigheden, bestaan positieve gegevens over de behandeling van VM; deze geneesmiddelen omvatten benzodiazepinen, pizotifen, dothiepin, selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI) en acetazolamide.Er zijn echter onvoldoende gegevens om therapeutische aanbevelingen voor een van deze geneesmiddelen af te leiden. Bovendien werden deze studies uitgevoerd vóór de huidige definitie van VM en werden inconstante criteria gebruikt voor alle studies. Hopelijk zal deze dubbelzinnigheid niet meer voorkomen in toekomstige studies en zullen de recente diagnostische consensuscriteria waarschijnlijk leiden tot meer vergelijkbare en kwalitatief hoogwaardige studies.
niet-medische behandelingsopties
In een Australische studie werd het effect onderzocht van een gestructureerd trainingsprogramma voor vestibulaire revalidatie van negen weken als aanvulling op medicatie of als zelfstandige behandeling.42 zesendertig patiënten met dagelijkse vestibulaire symptomen (VM 20, vestibulaire stoornis 16) woonden vijf therapieafspraken bij gedurende een periode van zes maanden. Hoewel beide groepen begonnen met een verschillend niveau van bijzondere waardevermindering, profiteerden beide groepen in vergelijkbare mate van deze interventie. Het effect bleek niet te verschillen tussen verschillende medicatieschema ‘ s, wat de auteurs tot de conclusie bracht dat de revalidatietherapie effectief kan zijn bij PW ongeacht de gebruikte medische profylactische therapie.
Er zijn slechts zeer beperkte gegevens over het effect van gedragstherapie en modificatie op VM. In één studie werd de stopzetting van cafeïne bij 34 patiënten onderzocht.Ongeveer 14% van de patiënten meldde een verbetering van hun symptomen. Om dit in perspectief te plaatsen, verminderde topiramaat symptomen bij 25% en nortriptyline bij bijna 50% van de patiënten.
behandelingsaanbevelingen en-conclusies
vanwege het ontbreken van hoogwaardige onderzoeken bij deze aandoening zijn de behandelingsaanbevelingen voor VM momenteel vergelijkbaar met die voor migraine met of zonder aura. Enkele van de volgende behandelingsaanbevelingen zijn gebaseerd op de ervaring van de auteurs.
de beschikbare literatuur suggereert zolmitriptan (5 mg) als eerste keus acute therapie voor VM. Rizatriptan kan ook worden gebruikt en het is waarschijnlijk dat de andere triptanen even werkzaam zijn. Patiënten met misselijkheid en / of braken kunnen meer baat hebben bij niet-orale toediening (bijv. neusspray of subcutane injecties). Als triptanen niet geschikt zijn, kan symptomatische therapie met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, acetylsalicylzuur, metoclopramide of dimenhydrinaat een andere optie zijn, vooral omdat de laatste drie verkrijgbaar zijn in intraveneuze formuleringen (acetylsalicylzuur 1000 mg, metoclopramide 10 mg of dimenhydrinaat 62,5 mg). Triptanen mogen niet worden gebruikt bij patiënten die voldoen aan de criteria voor VM en migraine met hersenstam-aura.
gegevens met betrekking tot profylactische geneesmiddelen voor VM zijn niet voldoende robuust om af te wijken van de richtlijnen voor de behandeling van migraine met of zonder aura. De middelen die kunnen worden overwogen omvatten bètablokkers (propranolol 80-240 mg, metoprolol 50-200 mg, bisoprolol 5-10 mg), calciumkanaalblokkers (flunarizine 5-10 mg) en anticonvulsiva (topiramaat 50-100 mg, natriumvalproaat 1000-1500 mg). Bij patiënten die lijden aan chronische migraine met vestibulaire symptomen (15 hoofdpijn dagen per maand, waarvan ten minste 8 migraineuze, langer dan 3 maanden) overweeg topiramaat of ten minste twee kuren van onabotulinumtoxine type A injecties,44 hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn voor de behandeling van VM specifiek. Als depressie comorbide is met VM, kan amitriptyline een redelijke keuze zijn. Patiënten met overheersende vertigo of duizeligheid met een typische aura-duur en patiënten die tegelijkertijd voldoen aan de criteria voor hersenstam-aura kunnen met succes worden behandeld met lamotrigine (25-100 mg).34
tot nu toe zijn gecontroleerde gegevens voor de behandeling van VM schaars; terwijl er enkele gegevens van kleine gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bestaan voor de behandeling van aanvallen, bestaan er geen gegevens van hoogwaardige onderzoeken voor de profylactische regimes. Retrospectieve analyses en open label studies suggereren, dat de gevestigde behandelingen voor migraine met en zonder aura ook effectief kunnen zijn bij VM. Er blijft echter onzekerheid bestaan over de vraag of een van deze behandelingsopties beter is dan andere en of er meer specifieke behandelingsopties bestaan. Een lopend multicenter gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek (metoprolol 95 mg vs.placebo) genaamd PROVEMIGtrial is momenteel aan de gang.