Borrelia burgdorferi inclusief de ziekte van Lyme

overzicht: wat elke arts moet weten

weet u zeker dat uw patiënt de ziekte van Lyme heeft? Wat verwacht je te vinden?

• de ziekte van Lyme, die wordt veroorzaakt door de spirochete Borrelia burdorferi, kan worden onderverdeeld in drie klinische stadia.

• Stadium 1: het kenmerk van stadium 1 is erythema migrans, de karakteristieke cirkelvormige, langzaam uitdijende uitslag die begint als een platte of verhoogde, erythemateuze laesie op de plaats van de oorzakelijke tekenbeet. Griepachtige symptomen van verschillende ernst kunnen worden geassocieerd met dit stadium. Zelfs zonder behandeling verdwijnen deze symptomen binnen 3-4 weken. Volledig asymptomatische infectie komt slechts zelden voor (<10%), maar de uitslag kan over het hoofd worden gezien of de systemische symptomen kunnen verkeerd worden toegeschreven.

• Fase 2: verspreiding van de spirocheet vanaf de plaats van de eerste inoculatie kan optreden, vooral na meerdere beten van geïnfecteerde teken. Symptomen van dit stadium kunnen secundaire huidletsels die lijken op de oorspronkelijke tekenbeet, evenals malaise, koorts, hoofdpijn, en diffuse pijn. Orgaanbetrokkenheid na verspreiding bepaalt welke symptomen overheersen en kan het vaakst hartkloppingen (cardiaal), faciale verlamming (perifeer zenuwstelsel) of aseptische meningitis (centraal zenuwstelsel) omvatten. Betrokkenheid van het zenuwstelsel wordt neuroborreliose genoemd. Oogbetrokkenheid met conjunctivitis of keratitis kan ook voorkomen.

• stadium 3: Dit is een late infectie en kan jaren na de eerste infectie optreden. Het klassieke symptoom is monoarticulaire of oligoarticulaire artritis, vooral van de grote gewrichten van het been. Dit is meestal zelfbeperkend, maar chronische artritis kan voorkomen bij 10% van de patiënten. Ziekte van het centrale en perifere zenuwstelsel (late neuroborreliose) is zeldzamer, maar kan stemmingsstoornissen en slaapstoornissen en geheugenverlies, paresthesieën en radiculaire pijn omvatten.

• de fysische bevindingen van de ziekte van Lyme variëren afhankelijk van het stadium van de ziekte. Er kan een erythemateuze papule of macule op de plaats van de eerste tekenbeet. Het kenmerk van vroege infectie (stadium 1) is erythema migrans, een langzaam uitdijende cirkelvormige uitslag die Klassiek een ‘bullseye’ van centrale clearing heeft, maar niet altijd nodig heeft.

• Stadium 2-bevindingen kunnen verspreide secundaire huidlaesies omvatten naarmate de spirocheten verspreiden, diffuse gevoeligheid van de spieren, koorts en vervolgens orgaanspecifieke bevindingen: aritmieën met carditis, nekstijfheid of pijn als aseptische meningitis aanwezig is, faciale parese of motorische radiculopathie als manifestaties van het perifere zenuwstelsel, en conjunctivitis of keratitis met betrokkenheid van het oog.

• stadium 3 bevindingen zijn meestal uitgesproken artritis van de knie en andere gewichtdragende grote gewrichten. Gewrichtsvocht is vaak aanwezig en is inflammatoir (zie de sectie laboratoriumbevindingen). Zelden kan er een subacute encefalopathie (neuroborreliose) zijn met geheugenverlies en stemmingswisselingen. Een zeer zeldzame late huidvondst is diffuse eosinofiele fasciitis, die sclerodermie kan nabootsen.

• De term “chronische ziekte van Lyme” is gegeven aan een heterogene groep patiënten die nog steeds niet-specifieke symptomen van zwakte, vermoeidheid, myalgia ‘ s en neurocognitieve klachten hebben, zelfs na een adequate behandeling voor de ziekte van Lyme.Er zijn geen gegevens die dergelijke klachten overtuigend verbinden aan aanhoudende infectie, en langdurige of herhaalde kuren van antibiotische therapie worden nadrukkelijk niet aanbevolen.

hoe ontwikkelde de patiënt de ziekte van Lyme? Wat was de primaire bron van waaruit de infectie verspreid?

• B. burgdorferi, de spirochete die de ziekte van Lyme veroorzaakt, wordt verspreid door de beet van een geïnfecteerde Ixodes teek. De specifieke tekensoort varieert geografisch in de Verenigde Staten: I. scapularis in het noordoosten en het Midwesten en I. pacificus aan de westkust. Besmette muizen en herten zijn de primaire reservoirs.

• infectie via tekenbeet komt voornamelijk voor in de zomer en de herfst. Geïnfecteerde teken moeten gedurende 24-36 uur voeden om de spirocheten op mensen over te brengen, daarom beperkt het verwijderen van een bijgevoegde teek op dezelfde dag als een blootstelling het risico op ziekte. Jonge teken (nimfvorm) zijn echter zeer klein en kunnen niet binnen 24 uur na aanhechting worden geïdentificeerd. Het risico van overdracht is ook gerelateerd aan de waarschijnlijkheid dat een teek zelf B. burdorferi herbergt – dit verschilt per soort Ixodes en is 15-65% voor I. scapularis vergeleken met slechts 2% Voor I. pacificus.

• de prevalentie van de ziekte is sterk toegenomen als gevolg van de stijgende hertenpopulatie in de buurt van gebieden die door mensen worden bewoond. Het primaire reservoir in het noordoosten is de witvoetmuis. Woelmuizen en chipmunks kunnen het organisme ook Herbergen. De kleine larvale vorm teken verkrijgen spirochestes van deze intermediaire gastheren en vervolgens infecteren mensen.

• witstaarthert wordt voornamelijk gebeten door volwassen teken, en na het verkrijgen van hun bloedmeel de teken los en leggen hun eieren. De resulterende larve vormen dan hechten aan knaagdieren die de spirocheten, waardoor de infectieuze cyclus voort te zetten. Herten zijn verantwoordelijk voor het behoud van de toenemende grote populatie teken in staat om het dragen van de spirochete en infecteren van mensen.

welke personen hebben een groter risico op het ontwikkelen van de ziekte van Lyme?

• individuen die in gebieden in de Verenigde Staten met Ixodes leven, geven aan dat haven B. burgdorferi een risico loopt. Deze regio ‘ s zijn over het algemeen de Noordoost -, Midwest-en Mid-Atlantische staten en de westkust.

• personen die in het voorjaar en de zomer tijd buitenshuis doorbrengen voor werk of recreatie lopen een verhoogd risico.

• personen die binnen 24 uur na de aanhechting geen voederteek identificeren en verwijderen, lopen een groter risico.

pas op: er zijn andere ziekten die de ziekte van Lyme kunnen nabootsen:

• de differentiële diagnose van erythema migrans omvat: staphylococcen en streptokokken huidinfecties, spinbeten en medicatie-gerelateerde huiduitslag.

• Lyme artritis moet worden onderscheiden van bacteriële artritis en niet-infectieuze inflammatoire artritis.

• Lyme eosinofiele fasciitis, een late manifestatie van de huid, kan lijken op sclerodermie.

• Lyme-encefalopathie moet worden onderscheiden van andere oorzaken, zoals andere infecties, toxinen, auto-immuunziekten of metabole ziekten.

welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen en wat mag u verwachten te vinden?

resultaten consistent met de diagnose

• Complete bloedtelling (CBC) kan lichte leukocytose vertonen, maar is gewoonlijk normaal.

• de bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR) is in ongeveer de helft van de gevallen verhoogd (>20-30mm/uur).

• licht verhoogde leverfunctietests kunnen aanwezig zijn.

• Gewrichtsartrocentese is matig inflammatoir met een aantal witte bloedcellen (WBC) van 25.000/µL. Routine kweekjes zijn negatief.

resultaten die de diagnose bevestigen

• De diagnose is gebaseerd op zowel klinische als laboratoriumbevindingen. Het vereist dat een patiënt een teken blootstelling en ofwel erythema migrans geïdentificeerd door een arts of een late manifestatie van de ziekte, PLUS laboratorium bevestiging zoals hieronder beschreven.

• Er zijn enkele laboratoria die tests aanbieden die nooit gebruikt mogen worden voor de diagnose, omdat ze onbetrouwbaar zijn – deze omvatten Lyme-urinair antigeen en polymerasekettingreactie (PCR) van ongeschikte monsters zoals bloed en urine. Het onderstaande serologische testmodel in twee fasen is het aanbevolen testalgoritme.

• laboratoriumbevestiging van de ziekte van Lyme vereist serologische tests op antilichamen die specifiek zijn voor B. burgdorferi. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) is de beste testmethode, omdat deze gevoeliger en specifieker is dan indirecte immunofluorescentie assays (IFA).

• een twee testmethode wordt aanbevolen, waarbij alle positieve ELISA-monsters vervolgens met western blot worden getest, aangezien vals-positieve ELISA-tests zijn gedocumenteerd bij patiënten met naast elkaar bestaande aandoeningen zoals reumatoïde artritis, lupus, syfilis, relapsing fever, virale ziekten en leptospirose.

• serologie kan negatief zijn bij een vroege infectie en in dit geval moeten acute en herstellende sera worden getest met ELISA en western blot om een viervoudige verhoging van de titer te bepalen.

• Late CZS manifestaties worden bijna altijd geassocieerd met positieve tweetraps testen op antilichamen zoals hierboven beschreven.

• Het cerebrospinaal vocht (CSF) kan pleocytose en een verhoogd eiwit vertonen. In moeilijke gevallen, kan een positieve CSF polymerasekettingreactie (PCR) helpen de diagnose vast te stellen. Een negatief PCR-resultaat sluit niet uit dat de ziekte

• cultuur niet routinematig beschikbaar is in klinische laboratoria. Een punch biopsie van de erythema migrans laesie is de hoogste opbrengst.

• PCR van biopsiemonsters, indien beschikbaar, heeft een grotere gevoeligheid dan kweek, vooral bij chronische ziekten. Een negatief PCR-resultaat sluit ziekte niet uit.

welke beeldvormingsstudies kunnen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van de ziekte van Lyme?

• beeldvorming van de hersenen met MRI kan nuttig zijn bij neuroborreliose om andere oorzaken van lichte encefalopathie uit te sluiten

• MRI = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ > 1.000)

welke consultatiedienst (en) zou (zouden) nuttig zijn om de diagnose te stellen en bij de behandeling te helpen?

als u besluit dat de patiënt de ziekte van Lyme heeft, welke behandelingen moet u dan onmiddellijk beginnen?

onthoud dat de diagnose gebaseerd is op een combinatie van klinische en laboratoriumgegevens. De uitzondering is vroege ziekte van Lyme (blootstelling aan Ixodes teken en erythema migrans bij onderzoek). Vroege ziekte van Lyme is een klinische diagnose en kan worden behandeld zonder verdere laboratoriumtests.

1. Infectiewerende middelen

als ik niet zeker weet welke ziekteverwekker de infectie veroorzaakt welke infectiewerende middelen moet ik bestellen?

voor de ziekte van Lyme is voorafgaand aan de behandeling een klinische diagnose (voor de ziekte van Lyme in het begin) of een combinatie van klinische en laboratoriumdiagnose (voor alle andere stadia) noodzakelijk. Er is geen significante rol voor empirische therapie.

tabel I geeft behandelingsschema ‘ s voor de ziekte van Lyme.

2. Volgende lijst andere belangrijke therapeutische modaliteiten.

• patiënten die voor de ziekte van Lyme worden behandeld, moeten ook worden beoordeeld op co-infectie met Babesia microti en Ehrlichia chaffeensis, die ook worden overgedragen via Ixodes-teken in vrijwel dezelfde geografische spreiding.

• co-infectie kan een atypische presentatie voor elk van deze ziekten veroorzaken.

• co-infectie dient te worden overwogen als patiënten na 48 uur na het starten van een geschikte behandeling voor de ziekte van Lyme met koorts blijven of als zij een duidelijke diffuse uitslag of anemie, leukopenie of trombocytopenie hebben, die allemaal ongewoon zijn bij de ziekte van Lyme maar kunnen worden gezien bij babesiose en erlichiose.

• patiënten die, na een passende behandeling voor de ziekte van Lyme, niet-specifieke klachten vertonen, waaronder zwakte, vermoeidheid, myalgieën en neurocognitieve disfunctie, kunnen een behandeling aanvragen voor “chronische ziekte van Lyme”, met langdurige of herhaalde kuren met antibiotica. Er zijn geen gegevens die suggereren dat dit nuttig is, en antibiotica moeten niet worden gegeven.

welke complicaties kunnen optreden als gevolg van de ziekte van Lyme?

wat moet u de familie vertellen over de prognose van de patiënt?

• De meeste patiënten herstellen volledig binnen 3-4 weken na geschikte behandeling. Zelfs patiënten met 3e graads atrioventriculair (AV) blok hebben meestal geen tijdelijke cardiale pacing nodig.

• voor de ziekte van CZS Lyme (neuroborreliose) zal naar verwachting 75% volledig herstellen en van de resterende 25% zal slechts 10-12% chronische neurologische tekorten hebben die hun dagelijks leven beïnvloeden.

voeg hier wat-als-scenario ‘ s toe:

als een patiënt een geschikte behandeling voor de ziekte van Lyme heeft gehad, maar dan niet-specifieke klachten heeft, waaronder zwakte, vermoeidheid, myalgieën en neurocognitieve disfunctie, die hij of zij toeschrijft aan “chronische ziekte van Lyme”, is het belangrijk om het gebrek aan bewijs dat langdurige of herhaalde kuren met antibiotica nuttig zijn, te bespreken. Er zijn case control studies die hebben aangetoond dat dit soort klachten zijn niet waarschijnlijker bij patiënten post-Lyme ziekte dan in leeftijd-matched controles zonder een geschiedenis van de ziekte van Lyme.

welke pathogenen zijn verantwoordelijk voor deze ziekte?

in Europa en Azië wordt de ziekte van Lyme veroorzaakt door B. garinii en B. afzelii en de vector is respectievelijk Ixodes ricinus en Ixodes persulcatus.

B. garinii is in verband gebracht met een ernstigere encefalomyelitis met spastische paraparese, uitgesproken cognitieve disfunctie, ataxie en blaasdisfunctie. B. afzelii wordt geassocieerd met acrodermatitis chronicum atrophicans in Europa, dat is atrofische laesies van de distale extremiteiten die kunnen lijken op sclerodermie.

hoe veroorzaken deze pathogenen de ziekte van Lyme?

B. burgdorferi cycli twee soorten gastheren tussen het-teken en zoogdieren. Het kan niet vrij in de omgeving leven. Het produceert geen grote aantallen eiwitten en heeft een relatief klein genoom. Het veroorzaakt een groot aantal lipoproteins die het kunnen helpen het zoogdierimmuunsysteem ontwijken.

de manieren waarop B. burgdorferi ziekte veroorzaakt en het immuunsysteem ontwijkt zijn complex en nog niet volledig begrepen.

een eiwit genaamd outer surface protein a (OSPA) helpt bij het binden van de bacterie aan de teek midgut. Wanneer de teek een zoogdiergastheer bijt, is OSPA down-geregeld en is de buitenoppervlakteproteã ne c (OspC) up-geregeld, die met weefselinvasie helpt. B. burgdorferi die geen OspC uitdrukken, kunnen zoogdieren niet effectief infecteren.

echter, OspC is een krachtig doelwit voor IgM-antibiotica en is al snel minder gereguleerd na een initiële infectie. De organismen gebruiken gastheerproteã nen om zich door weefsel te bewegen (het scheidt zijn eigen proteasen niet af maar bindt gastheerplasmine voor deze functie). Andere virulentiefactoren omvatten P66 die integrinereceptoren op bloedplaatjes bindt en bacteriëmie en aanvulling regelgever acquiring oppervlakteproteã nen (CRASPs) kan vergemakkelijken die complementfactor H binden, die het complement van het doden van het organisme blokkeert.

Hoe kan de ziekte van Lyme worden voorkomen?

Er was eerder een door de FDA goedgekeurd humaan vaccin voor de ziekte van Lyme, gebaseerd op OspA. Er was echter bezorgdheid dat vaccinatie in verband zou kunnen worden gebracht met door het vaccin veroorzaakte Lyme-artritis en hoewel er geen gegevens waren die deze claims ondersteunen bij de herziening van de beschikbare gegevens uit klinische studies, koos de fabrikant vanwege de slechte verkoop ervoor om het vaccin uit de markt te halen. Er is momenteel geen goedgekeurd vaccin.

Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor behandeling en behandeling?Diuk-Wasser, MA, Hoen, AG, Cislo, P, Brinkerhoff, R, Hamer, SA, Rowland, m, Cortinas, R, Vourc ‘ H, G, Melton, F, Hickling, GJ, Tsao, JI, Bunikis, J, Barbour, AG, Kitron, u, Piesman, J, Fish, D. “Human risk of infection with Borrelia burgdorferi, the Lyme disease agent, in eastern United States”. Am J Trop Med Hyg. vol. 86. 2012. PP. 320-7. (Modellering oefening om te helpen schatten risico op basis van extrapoleren kaarten van bekende geïnfecteerde teken in dit gebied.)

Microbiologie en pathofysiologie

Radolf, JD, Caimano, MJ, Stevenson, B, Hu, LT. “Of ticks, mice and men: understanding the dual-host lifestyle of Lyme disease spirochaetes”. Nat Rev Microbiol. vol. 10. 2012. blz. 87-99. (Een grondig overzicht van wat momenteel bekend is over B. burgdorferi levenscyclus en gastheerpathofysiologie.)

klinische behandeling

Lantos, PM, Charini, WA, Medoff, G, Moro, MH, Mushatt, DM, Parsonnet, J, Sanders, JW, Baker, CJ. “Final report of the Lyme disease review panel of the Infectious Diseases Society of America”. Clin Infecteert Dis. vol. 51. 2010. PP. 1-5. (Inclusief volledige bespreking van patiënten die met klachten van chronische ziekte van Lyme, versterkt aanbevelingen om niet te behandelen met langdurige antibiotica.)

O ‘Connell, S.” Lyme borreliosis: current issues in diagnosis and management”. Curr Opin Infecteert Dis. vol. 23. 2010. PP. 231-5. (Algemene beoordeling van de klinische kenmerken van de ziekte van Lyme.)

Halperin, JJ. “Nervous system Lyme disease: diagnosis and treatment”. Rev Neurol Dis. vol. 6. 2009. blz. 4-12. (Review of clinical aspects of neuroborreliose.)

andere referenties:

Erol, I, Kiliçarslan, B, Saygi, s, Demir, s, Alehan, F. “Acute transverse myelitis in a child with Lyme disease and a review of literature”. Pediatr Neurol.. vol. 48. April 2013 PP. 325-8.

Berghoff, W. “Chronic Lyme Disease and Co-infections: Differential Diagnosis”. Open Neurol J.. vol. 6. 2012. PP. 158-78.

Leibler, JH, Zakhour, CM, Gadhoke, P, Gaeta, JM. “Zoonotic and Vector-Borne Infections Among Urban Homeless and Marginalized People in the United States and Europe, 1990-2014”. Vector Overgedragen Zoönotische Dis.. vol. 16. 2016 Juli. PP. 435-44.

Butler, AD, Carlson, ML, Nelson, CA. “Het gebruik van een tick-borne disease manual verhoogt de nauwkeurigheid van de teek identificatie onder eerstelijns zorgverleners in de ziekte van Lyme endemische gebieden”. Teken Teken Borne Dis.. 2016 Nov 23. pp. S1877-959X (16)30235-7

Wormser, GP, Strle, F, Shapiro, ED, Dattwyler, RJ, Auwaerter, PG. “A critical appracial of the mild axonal peripheral neuropathy of late neurologic Lyme disease”. Diagn Microbiol Infecteert Dis.. 2016 Nov 12. pp. S0732-8893 (16)30374-1

Curcio, Sr, Tria, LP, Gucwa, AL. “Seroprevalence of Babesia microti in Individuals with Lyme Disease”. Vector Overgedragen Zoönotische Dis.. vol. 16. 2016 Dec. pp. 737-743.

Miraglia, CM. “A Review of the Centers for Disease Control and Prevention ‘ s Guidelines for the Clinical Laboratory Diagnostic of Lyme Disease”. J Chiropr Med.. vol. 15. 2016 Dec. PP. 272-280.

Clinckaert, C, Bidgoli, S, Verbeet, T, Attou, R, Gottignies, P, Massaut, J, Reper, P. “Peroperative cardiogenic shock suggesting acute coronary syndrome as initial manifestation of Lyme carditis”. J Clin Anesth.. vol. 35. 2016 Dec. PP. 430-433.