Chronische effecten van luchtverontreiniging / arbeids – en MilieuGeneeskunde

• luchtverontreiniging

Het is nu algemeen aanvaard dat de gezondheid van veel mensen dagelijks wordt beïnvloed door blootstelling aan luchtverontreiniging. De effecten komen op verschillende niveaus van ernst voor, van mortaliteit via ziekenhuisopnames tot minder ernstige morbiditeit zoals toegenomen gebruik van inhalatoren bij astma. In het kwantificeringsverslag1 van het Britse Ministerie van Volksgezondheid wordt geschat dat deeltjes bijdragen tot ongeveer 8500 sterfgevallen per jaar in het Verenigd Koninkrijk wanneer rekening wordt gehouden met de beschikbare informatie over deze dagelijkse effecten. Er zijn echter aanwijzingen dat blootstelling aan verontreinigde lucht in de loop van de tijd chronische effecten kan veroorzaken,hetzij door het initiëren van ziekten bij gezonde mensen, hetzij door het vergroten van de langdurige verslechtering van de ziekte van een persoon2, en het scheiden van deze twee, indien mogelijk, is belangrijk voor het bepalen van de effecten op de volksgezondheid.belangrijke gegevens over chronische effecten zijn afkomstig uit drie cohortstudies (de Six Cities-studie,3 de American Cancer Society-studie4 en de Seventh Day Adventist-studie5), maar cohortstudies zijn duur en kosten tijd om antwoorden te geven. Als gevolg daarvan worden ze veel gewaardeerd en is er veel gebruik gemaakt van de effectgroottecoëfficiënten van deze studies om de Algemene gezondheidseffecten van luchtverontreiniging in andere landen te schatten, met name als een stap in de richting van de kosten van deze effecten. Maar ze hebben hun tekortkomingen. Zo kan bijvoorbeeld onvoldoende rekening zijn gehouden met bepaalde verstorende factoren zoals sociaaleconomische factoren, kan de ernst van de ziekte niet worden beoordeeld omdat deze gebaseerd is op routinematig verzamelde gegevens en kan geen rekening worden gehouden met het effect van blootstelling in een vroeg leven aan verontreinigende stoffen op latere leeftijd. Naast demografische en culturele verschillen en verschillen in kwalitatieve aspecten van de mix van verontreinigende stoffen, kunnen deze zwakke punten betekenen dat het niet verstandig is om de resultaten van deze studies, althans in kwantitatieve termen, naar andere landen te extrapoleren.

tot nu toe was de benadering die in deze Amerikaanse cohortstudies werd gebruikt de beste beschikbare optie. Een alternatieve aanpak die met behulp van reeds bestaande informatie gegevens over chronische effecten zou kunnen opleveren, zou echter zeer aantrekkelijk zijn als het methodologisch verantwoord zou zijn. Lipfert en Morris6 (zie p156) gebruikten transversale regressieanalyse van de gehele populatie van de Verenigde Staten (met uitzondering van Alaska) op basis van sterftegegevens en luchtkwaliteitsgegevens, maar waarbij waar beschikbaar alternatieve datasets werden gebruikt voor potentiële verstorende factoren zoals sociaaleconomische factoren, lifestyle-invloeden en voeding gedurende bijna 40 jaar.

Is dit een geldige benadering? Het gebruik van andere datasets zou de nauwkeurigheid moeten verbeteren, hoewel in sommige gevallen in deze analyse de gebruikte dataset onvolmaakt blijft. Het gebruik van de gemiddelde verkeersstromen voor een bepaald district, waarbij de blootstelling voor een deel van de bevolking wordt onderschat en voor sommige landen wordt overschat (er zijn redelijke aanwijzingen dat de gezondheidseffecten groter zijn voor degenen die binnen 100-200 meter (ongeveer 100-200 m) van een hoofdweg wonen), levert bijvoorbeeld een betere schatting van de blootstelling op, vooral omdat er in de vorige cohortstudies geen poging is gedaan om hier rechtstreeks rekening mee te houden. In overeenstemming met de cohortstudies kan deze aanpak de proefpersonen zelf, hun ziekten en hun ernst niet beoordelen; voor grote populaties is dit in feite onmogelijk. Niettemin blijft dit een belangrijk missend stuk in de decoupeerzaag vooral als het proberen om vatbare subpopulaties te beoordelen. Over het geheel genomen is de aanpak van Lipfert en Morris logisch en heeft het grote voordeel dat ze snel antwoorden geven.de analyse door Lipfert en Morris levert resultaten op die de informatie uit de cohortstudies aanvullen in vier hoofdaspecten: het afnemende effect van luchtverontreiniging op de sterfte in de tijd; het effect van de leeftijd; geografische variatie; en de mogelijkheid om drempelwaarden voor sterfte vast te stellen.

vooral in de eerste jaren van de onderzochte periode waren de effecten van verschillende verontreinigende stoffen in de leeftijdsgroep van 15-45 jaar over het algemeen groter, terwijl er in recentere tijden geen verband was tussen sterfte en blootstelling in de leeftijdsgroep van ≥85 jaar. Deze bevindingen kunnen worden verklaard in termen van ernst en gevoeligheid van de ziekte. Het ontbreken van associatie in de leeftijdsgroep ≥85 is niet noodzakelijk verrassend. Degenen die 85 jaar zijn geworden, zijn taai en het is waarschijnlijk dat deze leeftijdsgroep kan worden beschouwd als een overlevingspopulatie—degenen die gevoelig zijn voor de nadelige effecten van luchtvervuiling kunnen heel goed niet hebben overleefd tot deze leeftijd. De bevindingen in de jongere groepen, vooral eerder in de studieperiode, zijn minder gemakkelijk te begrijpen. Sterfgevallen in deze leeftijdsgroep, wanneer trauma ‘ s en AIDS zijn verwijderd, zijn relatief zeldzaam en kunnen een zeer specifieke groep mensen impliceren die kritisch gevoelig kunnen zijn voor vele gebeurtenissen die aanleiding geven tot, waarvan luchtverontreiniging slechts één is. Deze overmatige gevoeligheid kan niet worden vastgesteld zonder meer specifieke details op persoonlijk niveau.

De auteurs rapporteren drempelwaarden voor sterfte, hoewel de drempelwaarden zeer gevoelig zijn voor het gebruik van verschillende metingen van dezelfde verontreinigende stof op verschillende tijdstippen, waardoor interpretatie moeilijk is. De vorm van de mortaliteitscurve voor deeltjes is merkwaardig, aangezien het dieptepunt van het effect zich niet op het laagste niveau van blootstelling bevindt, maar op een punt ergens rond de gemiddelde blootstelling voor de gehele populatie. Dus hoewel een drempelwaarde misschien kan worden beschouwd als aanwezig op een hoger niveau dan dit, is het nog steeds moeilijk om de U-vormige kromme te verklaren, zelfs als de relatieve schaarste van gegevens aan de onderzijde van het blootstellingsbereik wordt aanvaard. Dit is waarschijnlijker toe te schrijven aan overblijvende verstorende aangezien het moeilijk is om een potentieel beschermend mechanisme voor gematigde blootstelling aan deeltjes voor te stellen.

indien deze effecten onafhankelijk zijn van de geografie, zou men verwachten dat de aanwezigheid en de omvang van een verband robuust zijn voor welke combinatie van gebieden dan ook, tenzij er duidelijke verschillen zijn in blootstelling of populaties die intuïtief een effect zouden hebben. Dit is in deze analyse niet het geval. Ondermijnt dit dus volledig het geloof dat luchtvervuiling een effect heeft op de gezondheid of betekent dit simpelweg dat kwalitatieve aspecten van deeltjes belangrijker zijn dan de hoeveelheid ingeademde deeltjes? Het gebrek aan samenhang in het patroon van de effecten per massa van verontreinigende stoffen in deze studie zou er ook op kunnen wijzen dat de kwalitatieve aspecten van deeltjes belangrijker zijn. Als dat zo is, dan bevestigen deze bevindingen ook hoe onverstandig het is om effectgroottecoëfficiënten van het ene gebied naar het andere te extrapoleren.

Dit is een belangrijke studie die verschillende vragen oproept. Het beperken van de aandachtsgebieden in de analyse tot die welke door de twee belangrijkste cohortstudies werden bestreken, resulteerde in coëfficiënten die in grote lijnen vergelijkbaar waren met die van de oorspronkelijke studies, maar het betekent dat de bevindingen moeten worden gevalideerd met datasets uit andere landen. Als de bevindingen waar zijn, vereist dit niet alleen een biologische verklaring, maar ook de intrigerende mogelijkheid dat, althans in de Verenigde Staten, luchtverontreiniging een steeds minder belangrijk effect heeft op de sterfte als we de 21e eeuw ingaan.