[chronische leverziekten bij patiënten met chronische nierziekte]
de morfologische en functionele integriteit van de lever is van vitaal belang voor de menselijke gezondheid in het algemeen en voor patiënten met nierziekte. Elke chronische leverziekte zal uiteindelijk leiden tot leverinsufficiëntie. Leverenzymen worden routinematig gemeten om de leverfunctie te bepalen bij patiënten met of zonder nierfalen. Het gebruik van standaardreferentiewaarden van aminotransferasen om leverziekte te helpen opsporen is minder nuttig bij patiënten die chronische dialysetherapie ondergaan. Sommige onderzoekers hebben gesuggereerd dat, om de gevoeligheid van leverfunctietests bij dialysepatiënten te verhogen, lagere “normale” waarden van aminotransferasen moeten worden toegepast. Leverbiopsie kan nuttig zijn voor het beoordelen van de activiteit en de ernst van de leverziekte, vooral bij chronische virale leverziekten. De meest gebruikte scores zijn Ishak (6-puntsschaal) en METAVIR (4-puntsschaal). De belangrijkste chronische leverziekten geassocieerd met chronische nierziekte zijn hepatitis B en C. verschillende soorten nierziekte zijn erkend: gemengde cryoglobulinemie, membranoproliferatieve glomerulonefritis, membraneuze nefropathie en polyarteritis nodosa. Bij elke patiënt die voor het eerst wordt gediagnosticeerd met een van de genoemde kenmerken, dienen serologische en moleculaire tests voor hepatitis B en/of C te worden uitgevoerd. Er is beperkte informatie over de behandeling van met HBV geassocieerde nierziekten. Niet-gerandomiseerde studies suggereren dat antivirale therapie nuttig kan zijn bij patiënten met glomerulaire ziekte of vasculitis als gevolg van HBV. Volgens de Kroatische nationale richtlijnen voor Hepatitis B en C, wordt behandeling met antivirale geneesmiddelen aanbevolen voor patiënten met chronische nierziekte, vooral die op de wachtlijst voor niertransplantatie. De beslissing over het type en de duur van de behandeling is gebaseerd op het niveau van viremie en de biochemische en histologische activiteit van leverziekte. Verschillende antivirale geneesmiddelen worden momenteel gebruikt voor hepatitis B: gepegyleerd interferon-alfa-2a en nucleot(z)id-analogen. De keuze van analogen is gebaseerd op hun genetische barrière en resistentie. De kans op het ontwikkelen van resistentie is veel hoger bij langdurige behandeling, meer dan 1 jaar. Om dit te voorkomen zijn regelmatige controles verplicht. Eerste controle wordt aanbevolen na 12 weken behandeling om de mogelijke primaire resistentie tegen de behandeling op te sporen. Een vergelijkbare aanpak wordt toegepast bij patiënten met hepatitis C. De huidige standaardbehandeling is behandeling met een combinatie van gepegyleerd interferon-alfa en ribavirine. De serumconcentratie van beide geneesmiddelen stijgt bij patiënten met een verminderde nierfunctie. De dosering dient te worden aangepast aan de glomerulaire filtratiesnelheid. Behandeling met gepegyleerd interferon-alfa wordt niet aanbevolen bij patiënten met een glomerulaire filtratiesnelheid van minder dan 15 mL/min en ribavirine van minder dan 50 mL/min. Recent bewijs suggereert dat niet-alcoholische leververvetting geassocieerd is met een verhoogde prevalentie en incidentie van chronische nierziekte. De huidige behandelingsaanbevelingen voor niet-alcoholische leververvetting zijn beperkt tot gewichtsvermindering en behandeling van om het even welke component van het metabool syndroom. Levercirrose is het laatste stadium van een chronische leverziekte. De mortaliteit verschilt naar gelang van het stadium van cirrose geëvalueerd met Child-Turcotte-Pugh score. De slechtste prognose heeft patiënten met cirrose graad C, waarmee rekening moet worden gehouden bij het evalueren van patiënten met terminale nierziekte voor behandeling met niertransplantatie.