Colitis ulcerosa behandelingsalgoritmen gebaseerd op lokale ervaring/Revista Médica Clínica Las Condes

inleiding

ulceratieve colitis (UC) maakt deel uit van inflammatoire darmziekte (IBD) en wordt gekarakteriseerd door chronische ontsteking van onbekende etiologie, waarschijnlijk veroorzaakt door de interactie van milieu-en genetische factoren1. Het bevindt zich uitsluitend in de dikke darm, waardoor het slijmvlies van het rectum en variabele uitlopers van de dikke darm voortdurend worden aangetast. Het is een chronische ziekte die evolueert met uitbraken (aanvallen) en perioden van remissie. Epileptische aanvallen worden gekenmerkt door het verschijnen van rectale bloedingen, verhoogde frequentie en verminderde consistentie van stoelgang. Het kan ook presenteren met compromis van de algemene toestand, urgentie en fecale incontinentie, buikpijn, gewichtsverlies (in ernstige gevallen) en extraintestinale manifestaties (articulaire, oftalmologische, dermatologische, hepatobiliaire en vasculaire onder anderen).

traditioneel is de behandeling gericht op het bereiken van remissie van symptomen, maar momenteel is aangetoond dat dit doel onvoldoende is om het aantal ziekenhuisopnamen en colectomie te verminderen als het niet gepaard gaat met mucosale genezing.2.3 bovendien wordt in een onlangs gepubliceerde studie geconcludeerd dat de overeenkomst tussen endoscopische activiteit en histologische activiteit slechts 60% bedraagt en dat histologische normalisatie gepaard gaat met lagere percentages van ziekte-uitbraken.4 Gezien het bovenstaande is het belangrijk op te merken dat het doel van UC-behandeling zich moet richten op endoscopische en idealiter histologische remissie. Deze aanpak vereist een fijne en systematische follow-up van klinische, endoscopische en biologische markers van patiënten.

om de behandeling van patiënten behandeld in een multidisciplinair programma voor patiënten met IBD te standaardiseren, zijn behandelingsalgoritmen ontworpen, rekening houdend met de therapeutische doelstellingen, de verschillende alternatieven en de voorgestelde deadlines om de respons op de verschillende strategieën te evalueren. Elk van hen moet samen met de patiënt worden besproken, waarbij de risico ‘ s en voordelen van hen worden uitgelegd en overeenstemming wordt bereikt over een vervolgplan dat therapietrouw en de vroege aanpak van het gebrek aan respons op de behandeling of de complicaties ervan vergemakkelijkt.

bij de eerste evaluatie en ook tijdens het verloop van de ziekte dient u rekening te houden met de betrokkenheid van een multidisciplinair team bestaande uit gastro-enterologen, coloproctólogos, verpleegkundigen, radiologen, anatomopatólogos en andere specialiteiten, waaronder psychologen, diëtisten en voedingsdeskundigen, fysiotherapeuten, reumatologen, dermatologen, infectologen, verloskundigen, onder anderen. Dit staat de patiënt toe om een uitgebreid beheer van hun pathologie te worden gegeven.

in de onderstaande algoritmen moeten de volgende punten in gedachten worden gehouden::

• Adequate diagnostische bevestiging. Bepaal op het moment van de diagnose de omvang en de ernst van de ziekte. Dit impliceert het uitvoeren van colonoscopie met biopsieën en het uitsluiten van differentiële diagnoses zoals besmettelijke of ischemische colitis. In ons team gebruiken we de Mayo clinic index bij de diagnose en in elk van de volgende consultaties5.

• slechte voorspellingsfactoren identificeren, zoals: Hypoalbuminemie, verhoogde c-Reactieve proteïne (CRP), bloedarmoede, endoscopische ernst (aanwezigheid van diepe zweren), toegevoegd superinfectie, vroege leeftijd van presentatie (6, die het mogelijk maken om de therapeutische strategieën aan te passen, het verminderen van de complicaties van de ziekte.

• zodra een behandelingsstrategie is gestart. Overweeg tijdlijnen voor het evalueren van de werkzaamheid en het aanbrengen van aanpassingen of veranderingen in de behandeling als therapeutische doelen niet zijn bereikt (figuur 1). Adequate UC monitoring omvat het bepalen van de activiteit van de ziekte, door middel van fecale calprotectine (CF), endoscopische studies, biopsie en/of beelden volgens de locatie en ernst voorwaarde aanvankelijk vastgesteld.

  

  figuur 1.

  evaluatie van de behandeling in relatie tot de doelstellingen bij inflammatoire darmziekte

  (*) de ontstekingsactiviteit moet objectiveerd worden met fecale calprotectine, colonoscopie met ileoscopie, biopten en uiteindelijk beeldvorming (idealiter MRI) en/of capsule endoscopie.

  MRI: Magnetic resonance imaging.

  (0,24 MB).

  behandelingsalgoritme ulceratieve PROCTITIS (Figuur 2)

  bij patiënten met ulceratieve proctitis wordt aanbevolen als eerste keuze het gebruik van 5-aminosalicylaten (5-ASA) onderwerpen. Als de patiënt klinisch reageert (10-14 dagen) en het een ziektedebuut is, wordt voorgesteld om de behandeling met zetpillen gedurende ten minste 12 maanden te handhaven. Na 8 weken behandeling kan de dosis, afhankelijk van de respons op de nacht, met de helft of 3 maal per week worden verlaagd. Als de patiënt meer dan één opflakkering heeft gehad, wordt voorgesteld om actuele therapie voor onbepaalde tijd te handhaven. De Follow-up dient klinisch te zijn en met een CF-meting om de 4 maanden.

  

  Figuur 2.

  ulceratieve Proctitis behandelingsalgoritme

  (*) de startdosis na 8 weken kan worden verlaagd op basis van klinische respons en CF (µg/g) ‘ s nachts met de helft of 3 keer per week. Overweeg het staken van de behandeling als er een klinische, CF, colonoscopie en histologische respons is na het eerste jaar van de behandeling. Als de behandeling wordt gestaakt als er een klinische, CF, colonoscopie en histologische respons is. Als u faalt, vereist klinische monitoring en CF om de 4 maanden gedurende ten minste één jaar. Dan minstens 2 keer per jaar.

  ( * * ) overweeg om de behandeling te stoppen als er een klinische, CF, colonoscopie en histologische respons is. Als u faalt, vereist klinische monitoring en CF om de 4 maanden gedurende ten minste één jaar. Dan minstens 2 keer per jaar.

  5-ASA: 5-amonisalicylaten; CF: fecale calprotectine.

  (0,55 MB).

  als de patiënt niet reageert op de initiële behandeling, kunnen orale 5-ASA of topische corticosteroïden geassocieerd zijn en klinisch opnieuw beoordeeld worden na 10-14 dagen. Als er een respons is, dient de bijbehorende therapie ten minste 12 maanden te worden voortgezet. Als er geen respons is, wordt voorgesteld om orale corticosteroïden te starten met doses van 1 mg/kg en klinisch in de week te evalueren. Als er een respons is en de uitbraak licht tot matig was, kan deze worden gehandhaafd met topische 5-ASA of geassocieerde therapie en de corticosteroïden geleidelijk worden verwijderd. Een voorgesteld onttrekkingspatroon wordt weergegeven in Tabel 1. Als de uitbraak matig of ernstig was, wordt voorgesteld de behandeling met thiopurinen (PT) (Azathioprine of 6-Mercaptopurine) voort te zetten. Klinische en CF monitoring dient elke 4 maanden te worden uitgevoerd. Als de patiënt niet reageert op inductie van corticosteroïden, moet dit worden behandeld als een ernstige crisis (“Severe crisis treatment algorithm”).

  Tabel 1.

  Regeling van de behandeling van CU met cortioides

  Dosering van prednison per dag	Patroon van de reductie in dosis
  60 mg / dag	1° week
  50 mg per dag	2° week
  40mg per dag	3° week
  35mg per dag	4° de week
  30 mg per dag	5° week
  25 mg per dag	6° de week
  20mg / dag	7° de week
  17.5 mg per dag	8° week
  15 mg per dag	9° de week
  12.5 mg per dag	10° week
  10 mg per dag	11° de week
  7,5 mg per dag	12° week
  5 mg per dag	13° week
  2.5mg per dag	14° week

  behandelingsalgoritme colitis LEFT (Figuur 3)

  bij patiënten met ulceratieve colitis verliet de aanbevolen therapie is orale 5-ASA of geassocieerd met topische therapie, vooral bij patiënten met de aanwezigheid van symptomen rectaal. Als er na 1-2 weken een klinische respons is, wordt voorgesteld om dezelfde inductietherapie en klinische follow-up te handhaven en met CF om de 4 maanden. Indien geen respons optreedt, dient behandeling met orale corticosteroïden 1 mg/kg of Budesonide MMX te worden gestart en dient de klinische respons na 7 dagen te worden geëvalueerd. De laatste drug kan een alternatief zijn, in niet-ernstige voorwaarden, met het voordeel van het hebben van minder nadelige gevolgen dan prednison. Als er een respons is en deze overeenkomt met een eerste uitbraak, is progressieve stopzetting van corticosteroïden geïndiceerd (Tabel 1) en onderhoudstherapie met orale 5-ASA of aanverwante therapie. Als het niet overeenkomt met een eerste uitbraak, worden twee scenario ‘ s gepresenteerd: in het geval dat de vorige uitbraak minder dan 12 maanden geleden was, moet onderhoudstherapie met PT worden overwogen. Als de vorige uitbraak meer dan 12 maanden geleden was, kan 5-ASA worden beschouwd als onderhoudstherapie.

  

  Figuur 3.

  Left colitis treatment algorithm

  ( * ) klinische en CF monitoring elke 4 maanden gedurende ten minste één jaar. Dan minstens 2 keer per jaar.

  (**) Budesonide MMX kan worden overwogen, wat een alternatief kan zijn in niet-ernstige omstandigheden, met als voordeel dat het minder bijwerkingen heeft dan prednison.

  ( * * * ) in het geval dat de vorige uitbraak minder dan 12 maanden geleden was en dat de behandeling met 5-ASA adequaat was en er geen stopzetting van de behandeling of infectie was, overweeg dan het gebruik van TP (of als vedolizumab beschikbaar is). Als de vorige uitbraak meer dan 12 maanden geleden was, kan 5-ASA worden beschouwd als onderhoudstherapie.

  ( * * * * ) dient elke 3 maanden te worden gecontroleerd met bloedtelling en levertesten.

  (*****) die patiënt die ziekenhuisopname en intraveneuze corticosteroïden nodig heeft, bij hun onderhoud het gebruik van PT als monotherapie, het gebruik van anti-TNF of de combinatie van beide overwegen. Indien beschikbaar vedolizumad. Evalueer risico / baten / kosten en toegang tot therapie.

  5-ASA: 5-amonisalicylaten; CF: fecale calprotectine; TP: thiopurinen.

  (0,5 MB).

  als de patiënt niet reageert op inductie van corticosteroïden, moet deze worden behandeld als een ernstige crisis (“Severe crisis treatment algorithm”).

  behandelingsalgoritme niet-ernstige uitgebreide COLITIS (1) (Figuur 4)

  remissie inductietherapie voor niet-ernstige uitgebreide colitis kan worden gestart met orale 5-ASA in doses van 3-4, 5 gr / dag en de klinische respons wordt geëvalueerd na 7-14 dagen. Als de respons gunstig is, verlaat de onderhoudstherapie met dezelfde dosis en evalueer de klinische respons na 3-4 maanden met mayo clinical subscript en CF. Als er een klinische respons was, ga dan verder met de behandeling op basis van “algoritme van uitgebreide niet-ernstige colitis 2″” Als er na 4 maanden geen gunstige klinische respons is met orale 5-ASA in adequate doses, moet colonoscopie met biopten worden uitgevoerd om de ernst van de inflammatoire activiteit te beoordelen.

  

  Figuur 4.

  behandelingsalgoritme niet-ernstige uitgebreide colitis (1)

  ( * ) Budesonide MMX kan worden overwogen, wat een alternatief kan zijn in niet-ernstige omstandigheden, met als voordeel dat het minder bijwerkingen heeft dan prednison.

  ( * * ) klinische en CF monitoring om de 4 maanden gedurende ten minste één jaar. Dan minstens 2 keer per jaar.

  ( * * * ) in het geval dat de vorige uitbraak minder dan 12 maanden geleden was en dat de behandeling met 5-ASA adequaat was en er geen stopzetting van de behandeling of infectie was, overweeg dan het gebruik van TP (of als vedolizumab beschikbaar is). Als de vorige uitbraak meer dan 12 maanden geleden was, kan 5-ASA worden beschouwd als onderhoudstherapie.

  (****) deze patiënten die ziekenhuisopname en intraveneuze corticosteroïden nodig hebben, dienen bij hun onderhoud het gebruik van PT als monotherapie, het gebruik van anti-TNF of de combinatie van beide te overwegen. als vedolizumab beschikbaar is. Evalueer risico / baten / kosten en toegang tot therapie.

  5-ASA: 5-amonisalicylaten; CF: fecale calprotectine; TP: thiopurinen.

  (0,52 MB).

  als de patiënt niet reageert op orale 5-ASA inductietherapie, dienen orale corticosteroïden (1 mg / kg) geassocieerd te worden en dient de klinische respons na 7 dagen geëvalueerd te worden. Zoals reeds vermeld, kan Budesonide MMX in milde gevallen een alternatief zijn omdat het minder bijwerkingen heeft. Als er geen respons is, worden systemische corticosteroïden voorgesteld. Als er een respons is en deze overeenkomt met een eerste uitbraak, is progressieve stopzetting van corticosteroïden geïndiceerd (Tabel 1) en onderhoudstherapie met orale 5-ASA of aanverwante therapie. Als het niet overeenkomt met een eerste uitbraak, worden twee scenario ‘ s gepresenteerd: als de vorige uitbraak minder dan 12 maanden geleden was, moet onderhoudstherapie met PT worden overwogen. Als de vorige uitbraak meer dan 12 maanden geleden was, kan 5-ASA worden beschouwd als onderhoudstherapie. Al deze patiënten moeten na 6 maanden een colonoscopie met biopten ondergaan om de mucosale genezing te evalueren.

  als hij niet reageert op inductietherapie met corticosteroïden (na 7 dagen), wordt voorgesteld om in het ziekenhuis te gaan en de behandeling te starten volgens het “Severe crisis treatment algorithm”.

  behandelingsalgoritme niet-ernstige uitgebreide COLITIS (2) (Figuur 5)

  aangezien het belangrijkste doel van UC-behandeling het bereiken van mucosale genezing is, is het belangrijk om in overweging te nemen dat klinische evaluatie onvoldoende kan zijn voor de optimale behandeling van deze patiënten. Daarom moeten patiënten die klinisch reageren op oraal 5-ASA ook elke 4 maanden gevolgd worden met CF. 7,8

  als de CF > 200µg / g is en de patiënt aanhoudt met enkele symptomen, moet de behandeling worden aangepast; als de patiënt 5-ASA kreeg, kan de dosis worden verhoogd tot 45 gr / dag en kan topisch 5-ASA worden overwogen. Deze aanpassing van de therapie moet binnen twee weken worden geëvalueerd. Als er een respons is, handhaaf dan de hierboven beschreven behandeling en follow-up. Als er geen respons is, voer dan colonoscopie uit en overweeg scaling naar PT en/of anti-TNF.

  als de patiënt PT had, moet de dosis worden aangepast door het meten van metabolieten en moet worden overwogen 5-ASA toe te voegen bij de maximale dosis. Deze aanpassing moet na 4 weken worden geëvalueerd; als er een respons is, moet de behandeling worden voortgezet en de follow-up worden voortgezet, als er geen respons is, moet colonoscopie worden uitgevoerd en volgens de bevindingen moet worden overwogen om te escaleren naar anti-TNF.

  als de patiënt al anti-TNF-therapie kreeg en een uitbraak heeft, moet colonoscopie worden uitgevoerd (waarbij cytomegalovirus superinfectie wordt uitgesloten ) en moeten de anti-TNF-en antilichaamspiegels worden gemeten en de doses worden aangepast op basis van de resultaten of moet de anti-TNF-infectie uiteindelijk worden gewijzigd.

  bij patiënten die klinische remissie bereikten met 5-ASA en bij wie de CF hoger is dan 200µg/g, wordt voorgesteld andere factoren uit te sluiten, zoals: therapietrouw, adequate doses, gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, toegevoegde infecties en een nieuwe CF herhalen in één maand. Als het aanhoudt verhoogd overwegen het uitvoeren van colonoscopie, zelfs als de patiënt asymptomatisch is.

  terwijl de huidige managementrichtlijnen minder streng zijn met betrekking tot biomarker follow-up en therapie optimalisatie, gebaseerd op de huidige gegevens en de nieuwe behandelingsbenadering ??trakteren op target?? (behandeling volgens doelstellingen) men moet pro-actief handelen en anticiperen op de feiten, die het mogelijk maken om het doel van mucosale genezing te bereiken en te handhaven in de tijd. Dit zou een betere prognose op lange termijn van de ziekte bepalen.9

  algoritme voor behandeling met ernstige CRISIS (Figuur 6)

  de behandeling van ernstige UC-crisis moet plaatsvinden bij de gehospitaliseerde patiënt en vanaf het eerste moment geëvalueerd worden door een multidisciplinair team dat bestaat uit gastro-enteroloog, coloproctoloog, voedingsdeskundige en verpleegkundige. Als eerste benadering, de aanwezigheid van toxische megacolon en Clostridium difficile infectie (idealiter door PCR in stoelgang) moet worden uitgesloten. CMV-infectie moet ook worden overwogen bij patiënten die vóór de aanval steroïden of immunomodulatoren (IM) hebben gekregen. Deze studie moet worden door immunohistochemie of PCR in endoscopische biopten. De aanwezigheid van een enteropathogene Kiem moet ook worden overwogen als er een epidemiologische geschiedenis is die dit suggereert. Vanaf het moment van opname in het ziekenhuis, in het geval van ernstige colitis, moet de voorafgaande studie worden aangevraagd voor de uiteindelijke start van biologische therapie die omvat: uit te sluiten chronische infecties zoals humaan immunodeficiëntievirus (HIV), tuberculose met röntgenfoto van de borst en idealiter quantiferon (of alternatief PPD met evaluatie door een infectoloog) en chronische hepatitis (totale anticore voor hepatitis B-virus, HBV-oppervlakteantigeen en hepatitis C-virus antilichaam). Bovendien moeten patiënten die nog niet eerder zijn blootgesteld, worden gevaccineerd tegen ten minste influenza, pneumococcus en hepatitis A en B. Patiënten met een ernstige UC-crisis hebben een hoog risico op trombotische voorvallen en moeten daarom profylaxe voor diepe veneuze trombose krijgen volgens het protocol van elk centrum.10 bovendien moet een deel van de initiële evaluatie een colonoscopie met biopten omvatten om CMV-infectie uit te sluiten, zoals reeds vermeld, maar ook om de endoscopische en histologische ernst te beoordelen. Deze colonoscopie kan worden uitgevoerd zonder voorbereiding en idealiter onder narcose of met voldoende sedatie.

  

  Figuur 6.

  behandelingsalgoritme ernstige crisis van colitis ulcerosa

  ( * ) bij een patiënt die zijn ziekte debuteert, kan hij uiteindelijk overgaan tot 5-lus onderhoud, als hij een risico vormt voor PT.

  ( * * ) overweeg ciclosporine bij patiënten die eerder maagd waren tot PT. Overweeg het gebruik van vedolizumab voor zover beschikbaar.

  ( * * * ) patiënten met hypoalbuminemie, verhoogd CRP, anemie. Evalueer de klinische respons na elke dosis

  (****) bij patiënt inmunorefractario geoptimaliseerde dosis 5-ASA, die een ernstige crisis ontwikkelt, infliximabdosis volgens klinische toestand

  HIV: humaan immunodeficiëntievirus; TB: tubercuolsis; DVT: diepveneuze trombose; CMV: cytomegalovirus; TP: tiopurínicos; CF: calprotectine fecaal.

  (0,75 MB).

  De behandeling van ernstige crisis begint met intraveneuze corticosteroïden (Hydrocortison 100mg c/8hrs. of solumedrol 20mg c / 8hrs). De respons moet uiterlijk op de 3e dag worden geëvalueerd. Als er een respons is, kan deze overlappen met de orale route en vervolgens de geleidelijke stopzetting van corticosteroïden (Figuur 3) plus onderhoudstherapie met PT in gang zetten. Bij de nieuw gediagnosticeerde patiënten die nog niet eerder zijn behandeld en die een ernstige crisis hebben doorgemaakt, kan onderhoud met oraal 5-ASA worden overwogen als de steroïdrespons vroeg was. Het is echter belangrijk om te overwegen dat de keuze van de laatste optie adequate klinische en CF monitoring vereist.

  als er geen respons is op intraveneuze corticosteroïden, zullen therapeutische alternatieven afhangen van de toestand van de patiënt en de faciliteit. Chirurgie is een goed alternatief bij deze patiënten, ideaal beheerd door een ervaren team. Het medische alternatief kan het starten van infliximab (IFX) zijn met inductiedoses van 5 mg/kg (0-2-6 weken) of intraveneus ciclosporine van 2 mg/kg/dag. De keuze tussen deze opties zal afhangen van de voorgeschiedenis van eerder gebruik van PT bij geschikte doses (in dit geval is IFX de optie), de ervaring van elk centrum en de mogelijkheid om ciclosporinespiegels te meten. Bij patiënten met hypoalbuminemie, verhoogd CRP of anemie kan een intensievere therapie met infliximabdoses van 10 mg/kg na 0-1-4 weken worden overwogen.11

  bij patiënten met adequate en geoptimaliseerde doses (meting van de metaboliet) van PT en die een ernstige crisis hebben, wordt voorgesteld IFX als eerste therapie te starten (waardoor langdurig gebruik van corticosteroïden per programma overbodig wordt). De dosis IFX moet worden aangepast aan de toestand van elke patiënt, zoals hierboven vermeld.

  FEEDBACK

  De hier gepresenteerde algoritmen vertegenwoordigen de visie van de praktische behandeling van de CU door het programmateam van Inflammatory Bowel Disease Clinic Las Condes waarbij gastro-enterologen, coloproctológos en verpleegkundigen betrokken zijn die de concepten van de behandeling belichamen in termen van de doelstellingen om (treat to target) te monitoren modern van IBD en gepersonaliseerde geneeskunde die niet bedoeld zijn als een klinische gids of een algemeen patroon van de CU.

  de huidige behandeling van UC impliceert een adequate follow-up die het mogelijk maakt de non-respons op behandelingen vroegtijdig te identificeren om de therapieën te optimaliseren, zelfs vóór de klinische uitbraak. Deze follow-up impliceert noodzakelijkerwijs een multidisciplinaire, gecoördineerde werk-en verpleegkundige ondersteuning die de communicatie tussen de patiënt en het medisch team vergemakkelijkt. Op deze manier kunnen de responstijden en de besluitvorming om medicijnen en veranderingsstrategieën op het juiste moment aan te passen worden verminderd, wat de kwaliteit van leven en prognose van UC-patiënten verbetert.

  deze algoritmen zullen periodiek worden herzien, waarbij wijzigingen worden aangebracht op basis van nieuw wetenschappelijk bewijs en het verschijnen van nieuwe therapeutische alternatieven.

  verklaring van belang

  De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is in die zin dat er geen betaling of financiering is van de bedrijfstak of de instelling.