CRT-P of CRT-D? Welke parameters kunnen helpen bij de selectie?

achtergrond: volgens de huidige richtlijnen heeft CRT-D (cardiale resynchronisatietherapie met implanteerbare cardioverter defibrillator) de voorkeur boven CRT-P (cardiale resynchronisatietherapie zonder implanteerbare cardioverter defibrillator) bij patiënten met chronisch systolisch hartfalen (HF-REF) met NYHA II-III en LVEF (linkerventrikelejectiefractie) ≤ 35%. Een bepaald deel van de patiënten wordt echter asymptomatisch en/of hun LVEF stijgt tot boven 35% enkele maanden na implantatie van de BIV-pacemaker (BIV PM), en in dergelijke gevallen bestaat de indicatie van ICD niet meer.

doel: kwantificeren van het percentage patiënten met HF-REF bij wie de LVEF zes maanden na CRT hoger is dan 35%, en bepalen van parameters die het ontbreken van een dergelijke verbetering van de LVEF kunnen voorspellen.

patiënten en methoden: 188 pts (82,4% mannen, gemiddelde leeftijd: 60,8±11,6 jaar, ischemische etiologie: 38,4%, gemiddelde LVEF: 27,8±6,3%, gemiddelde NYHA: 2,51±0.87) met CRT (99 pts – CRT-D, 89 PTS – CRT-P) gevolgd in onze hartfalen kliniek werden opgenomen in de studie. Baseline (vóór CRT-toepassing) klinische, echocardiografische, ECG-en laboratoriumparameters werden geanalyseerd met behulp van een logistische regressiemethode om hun vermogen te beoordelen om te voorspellen of de LVEF 6 maanden na aanvang van de CRT onder de 35% blijft.

resultaten: op het moment van implantatie van BIV PM, volgens de indicatie, had elke pt een LVEF lager dan 35%. Zes maanden na implantatie van BIV PM had 36,8% van de patiënten een LVEF hoger dan 35%, dus hadden ze op dat moment geen indicatie voor ICD. Onder de onderzochte parameters linker ventrikel eind-systolische diameter boven 55 mm (OF: 8.13; CI: 2.19-30.10; p<0.01), systolische bloeddruk lager dan 110 mmHg (OF: 5.49; CI: 1.31-23.02; p<0.05), ischemische etiologie (OF: 3.81; CI: 1.06-13.70; p<0.05)en het geschatte pulmonale arteriële systolische druk hoger is dan 35 mmHg (OF: 3.58; CI: 1.03-12.41; p<0.05) bleken onafhankelijke voorspellers van het ontbreken van een LVEF verbetering van boven de 35%. Gedurende 6 maanden na de implantatie van BIV PM overleed geen enkele patiënt, en een geschikte ICD shock werd slechts waargenomen bij één patiënt met CRT-D.

conclusies: zes maanden na de implantatie van BIV PM steeg de LVEF bij meer dan een derde van de patiënten met meer dan 35% als gevolg van de gunstige effecten van CRT. Bij deze patiënten zou CRT-P implantatie voldoende zijn geweest in plaats van CRT-D toepassing. Parameters die het gebrek aan LVEF-verbetering boven 35% kunnen voorspellen, kunnen een rol spelen bij de voorspelling van non-respons op CRT en bij de juiste selectie van CRT-P-en CRT-D-kandidaten.