Cutane Myiasis

bent u zeker van de diagnose?

• waar u alert op moet zijn in de geschiedenis

Myiasis (van het Griekse voor vlieg, ‘myia’) is de besmetting van menselijk of dierlijk weefsel door de larven (maden) van tweevleugelige Diptera vliegen. Gemeenschappelijke Diptera families betrokken bij myiasis omvatten Calliphoridae, Oestridae, en Sarcophagidae. Larven (ook bekend als bots of maden) kunnen verplicht zijn (d.w.z., levenscyclus vereist levend weefsel), facultatieve (d.w.z., larven kunnen levend weefsel, aas, en plantaardig materiaal te gebruiken voor voeding), en toevallige (bijvoorbeeld, onbedoelde inname) parasieten.

Er bestaan verschillende vormen van myiasis. Deze omvatten:

• cutane myiasis (de focus van dit hoofdstuk).

• nasale myiase (invasie van enig deel van de bovenste luchtwegen).

• Oftalmomyiasis externa (invasie van het hoornvlies, de voorste oogkamer, het glasvocht of de lens).

• enterisch (d.w.z. intestinaal).

• Urogenital.

• karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

drie klinische varianten van cutane myiasis zijn:

1. Furuncular

ontstoken furunkel van variabele grootte (ook bekend als “warble”) met een centraal punctum voor larve-ademhaling. Het uiteinde van de larve kan in het midden zichtbaar zijn. Patiënten merken vaak een stekelig gravend (bewegend gevoel) en een pijnlijk gevoel op als de larven de huid binnendringen. Serosanguinous of etterende afscheiding uit het punctum is niet ongewoon.

2. Migrerende (kruipende)

mobiele inflammatoire epidermale of subcutane papels, knobbeltjes of traktaten. Patiënten merken vaak matige tot extreme pruritus of een branderig gevoel op. Larven sterven meestal in onderhuids weefsel of gaan vóór de verpopping via een opening in de huid.

3. Wonden (traumatische) myiasis

komt voor in open wonden of rottend Weefsel. Vliegen worden aangetrokken door de geur van wonden en chronische mucocutane infecties (bijvoorbeeld sinusitis), en leggen honderden eieren in het gebied. Risicofactoren omvatten chronische drainerende wonden, chronische infecties, zweren cutane maligniteiten, ondervoeding, en fysieke en mentale verzwakking.

de klinische variant is afhankelijk van de vliegsoort (in detail besproken onder ‘Pathofysiologie’).

Myiasis komt voor in tropische en subtropische klimaten, of zomermaanden in gematigde klimaten. Eieren en / of larven van deze vliegen worden op de mens overgedragen via direct contact met de omgeving (bijv. water en bodem) of insectenvectoren (bijv. volwassen vrouwelijke vliegen, muggen, teken, enz.). Larven kunnen intacte huid, open wonden en externe lichaamsopeningen binnendringen. Reisgeschiedenis naar endemische regio ‘ s is belangrijk om te verkrijgen. Vliegsoorten variëren over de hele wereld.

• verwachte resultaten van diagnostische onderzoeken

laboratoriumonderzoeken zijn niet nodig. Volledige bloedbeeld kan aantonen verhoogde eosinofielen en immunoglobuline (Ig) E titers, evenals een verhoogd aantal witte bloedcellen als er secundaire infectie. De bacterieculturen van de gekronkelde plaats kunnen worden gebruikt om systemische antimicrobial therapie te leiden.

histopathologie toont een gemengd celinfiltraat aan met overvloedige eosinofielen en een larve in een darmkanaal omgeven door huidfibrose. Morfologische analyse van de larven is nuttig bij het bepalen van de vliegsoort (figuur 1).

figuur 1.

gelokaliseerde echografie van steenpuisten of stukken kan ook larven aantonen.

• diagnose bevestiging

differentiële diagnose voor furunculaire myiasis omvat:

1. Epidermale cyste

een veel voorkomende goedaardige cutane cyste die keratine of calcificatie bevat die gewoonlijk afkomstig is van folliculair infundibulum. De meeste zijn niet-ontstoken gladde knobbeltjes met een kleine centrale porie. Deze laesies kunnen ontstoken en secundair besmet raken.

2. Abces

een holte die pus (d.w.z. dode neutrofielen) bevat van een primaire infectieuze of inflammatoire oorzaak. Het wordt gewoonlijk geassocieerd met omringend erytheem en oedeem. Furunculaire myiasis kan evolueren in een abces na secundaire bacteriële infectie.

3. Cutane leishmaniase

een eencellige parasitaire huidinfectie overgedragen door de zandvlieg. Patiënten presenteren zich met rode papels en plaques die spontaan kunnen optreden, met atrofische littekenvorming. Mucocutane leishmaniasis kan leiden tot aanzienlijke weefselvernietiging en verminking. Gebieden met een hoog risico zijn afrika, India en Soedan.

de differentiële diagnose voor trekkende (kruipende) myiasis omvat:

1. Cutane larve migrans

een zelfbeperkende nematodeinfectie van haakwormen (bijv. Ancylostoma, Uncinaria) die door gastheren (meestal geïnfecteerde honden en katten, minder vaak mensen) in de fecale materie wordt uitgescheiden. De larvale vorm kan de epidermis binnendringen, waar de infectie meestal beperkt is. Het is gebruikelijk bij reizigers die blootsvoets lopen op stranden in het zuidoosten van de Verenigde Staten, Mexico, het Caribisch gebied, Midden-en Zuid-Amerika, Zuidoost-Azië, Afrika en andere tropische landen.

2. Larve currens (Strongyloidiasis)

een zelfbeperkende nematode infectie veroorzaakt door Strongyloides stercoralis. De huidletsels zijn jeukend wanneer ze verschijnen en verdwijnen binnen enkele uren. Gastro-intestinale en pulmonale symptomen en perifere eosinofilie komen vaak voor.

3. Tinea corporis

vraag naar een voorgeschiedenis van contact met dieren of getroffen individuen. Zoek naar ringvormige (ronde) laesies met fijne schilfering. Een kaliumhydroxidetest kan worden uitgevoerd om microscopische schimmelelementen te visualiseren of schimmelculturen kunnen worden uitgevoerd.

4. Schurft (Sarcoptes scabiei parasiet)

vraag naar een voorgeschiedenis van nauw contact met iemand die een vergelijkbaar acuut begin van pruritus heeft gehad. Kijk voor holen, vooral in de vinger en teen webspaces. Jeukende papels worden vaak gevestigd binnen de intertriginous zones en op het scrotum bij mannen.

5. Contactdermatitis

vraag naar een voorgeschiedenis van potentiële contactallergenen zoals nieuwe reinigings-of cosmetische producten, zonnebrandmiddelen, kleding of schoenen. Contact dermatitis is meestal gelokaliseerd, tenzij de patiënt ontwikkelt een overgevoeligheidsreactie (ID-Reactie). Het heeft bijna nooit een serpiginous uiterlijk.

6. Erythema chronicum migrans (geassocieerd met de ziekte van Lyme)

een pathognomonisch teken voor infectie met Borrelia burgdorferi, dat onmiddellijk of weken tot maanden na infectie kan optreden. Zoek naar een asymptomatische vergroting ringvormige (ongeveer 5cm) erythemateuze plaque met centraal erytheem of clearing. Er moet een Borrelia-serologie worden verkregen en indien deze positief is, moet de patiënt worden behandeld met geschikte systemische antibiotica.

wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

Myiasis wordt beschouwd als de vierde meest voorkomende besmetting die reizigers tegenkomen. Cutane myiasis is de meest voorkomende van alle vormen van myiasis.

risicofactoren omvatten reizen naar of bewoning van endemische gebieden, met name bij personen die aanzienlijke hoeveelheden tijd buiten doorbrengen of personen met langdurig contact met de grond (bijvoorbeeld slapen, knielen, culturele rituelen, enz.,) of contact met geïnfecteerde gastheerdieren (bijv., vee, wilde dieren, en huisdieren), gecompromitteerde huidbarrière (bijv., open wonden), slechte hygiëne, diabetes, en fysieke of mentale verzwakking.

Wat is de oorzaak van de ziekte?

• etiologie

• Pathofysiologie

de pathofysiologie varieert per soort.

1. Furuncular

verschijnt als steenpuisten met centraal punctum voor de ademhaling van de larven. Voorbeelden zijn Dermatobia hominis (de menselijke botfly, Oestridae familie, endemisch in Midden-en Zuid-Amerika, de meest voorkomende oorzaak van myiasis in Noord-Amerika), Cordylobia anthropophaga (de tumbu vliegen, Calliphoridae of blowfly familie, endemisch in sub-Sahara Afrika), Cuterebra soorten (het konijn botfly, gebruikelijk in de Verenigde Staten), en Wohlfahrtia vigil (Sarcophagidae familie, voorkomende in de noordelijke Verenigde Staten). Deze larven hebben stekels op het lichaam om onbedoelde verwijdering van de gastheer te voorkomen.

dermatobia hominis vrouwelijke volwassen dieren zijn blauwgrijs gekleurd en hebben een lengte van 1,5 cm. Eieren zijn bevestigd aan de buik van muggen, kleinere vliegen, en teken (een proces dat bekend staat als phoresis). Larven komen uit bij contact met warmbloedige gastheren en komen binnen 10 minuten via haarfollikels of de drager insectenbeet binnen. Dermatobia myiasis beà nvloedt meestal het hoofd (bijv., hoofdhuid, gezicht) en blootgestelde extremiteiten.

Cordylobia anthropophaga vrouwelijke volwassen dieren zijn geelbruin van kleur en meten 7-12 mm. eieren worden afgezet in zand en grond of vochtige kleding, waar ze meer dan 1 week kunnen overleven. Vliegen worden aangetrokken door de geur van urine of uitwerpselen. Larven komen vrijwel onmiddellijk uit bij contact met een warme menselijke gastheer en graven zich binnen enkele seconden tot minuten in intacte huid. Mensen in endemische gebieden strijken kleding of dekens om eieren te vernietigen en te voorkomen dat ze op de grond slapen. C. anthropophaga myiasis beïnvloedt meestal geklede gebieden zoals de bil, stam, en armen.

Cuterebra myiasis treft meestal konijnen( natuurlijke gastheren), knaagdieren en mensen (meestal in de Verenigde Staten tijdens de herfstmaanden). Eieren worden afgezet in de buurt van konijnen en knaagdieren habitats.

bij dieren komen de eieren uit bij contact met de gastheer en gaan de larven in een opening of penetreren ze de huid. Als de eieren uitkomen in de buurt van de mond of neus van het konijn, komen de larven in de bovenste luchtwegen, gevolgd door de pleurale holte, het middenrif en de buikholte. Uiteindelijk migreren ze naar de dermis. Infectie bij de mens is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van percutane penetratie van larven na contact met eieren in gras en struiken. De levenscyclus van deze soort bij de mens is onzeker. Cuterebra myiasis beïnvloedt vaker kinderen op het hoofd, nek en borst.

Wohlfahrtia vigil vrouwelijke volwassenen zijn grijskleurig, met een opvallend patroon van drie rijen zwarte stippen op het achterlijf. Mensen en zoogdieren zijn gastheren voor deze soort, en de besmetting is vergelijkbaar met Dermatobia hominis en Cordylobia anthropophaga, gepresenteerd als tientallen steenpuisten (plaque-achtige verschijning). Handmatige expressie is wat makkelijker bij deze soort, omdat de stekels veel kleiner zijn. Jonge kinderen worden vaker getroffen dan volwassenen.

2. Trekkende (kruipende)

larven vormen subcutane ontstekingswegen of tunnels, en komen via een steenpuist (of abces) uit de huid of sterven af in subcutaan weefsel. Voorbeelden zijn Gasterophilus intestinalis (de paardenbotvlieg, Oestridae familie) en Hypoderma bovis (de runderrub, Oestridae familie). Ze zijn wereldwijd aanwezig.

Gastrophilus-soorten komen veel voor bij paarden en mensen die in contact komen met paarden. Vrouwelijke vliegen zijn geel-bruin-gekleurd en meten tot 17 mm. eieren worden afgezet op paardenhaar. Larven graven zich in de epidermis, waardoor ze maandenlang pruritische serpigineuze ontstekingswegen creëren totdat de larven afsterven of via een perforatie in de huidbarrière de huid verlaten.

deze larven zijn doorgaans groter en langzamer bewegend dan cutane nematodenbesmettingen. Bepaalde Gasterophilus-soorten (bijvoorbeeld G. intestinalis, G. nigricornis) kunnen in de circulatie komen door migratie of inname van het oppervlak. Viscerale invasie en dood kan optreden door vitale orgaan betrokkenheid.

Hypoderma bovis en Hypoderma lineatum (de rundermap) zijn van invloed op runderen en mensen die in een gematigd klimaat in contact komen met runderen. Vrouwelijke vliegen lijken op bijen met geel-zwart-witte banden. Eieren worden afgezet op runderhaar. Bij rundvee komen de larven via haarfollikels of het buccale slijmvlies in de onderhuidse weefsels terecht. Bij de mens komen de larven alleen via het laatste binnen.

gedurende enkele maanden reizen larven door bindweefsel en migreren naar epiduraal vet (H. bovis), of de slokdarm (H. lineatum), en tenslotte bewegen naar het huidoppervlak, alvorens de gastheer via een perforatie in de huidbarrière te verlaten. Myalgias, artralgias, en parathesia zijn niet ongewoon. Betrokkenheid van het viscerale en centrale zenuwstelsel gaat gepaard met een hoge morbiditeit en zelfs de dood. Deze intens jeukende en pijnlijke besmetting kan enkele maanden duren.

3. Wondinfestatie

larven leven op het oppervlak van open wonden of onderhuids weefsel. Voorbeelden zijn Cochliomyia hominivorax (New World screwworm in de Verenigde Staten en Zuid-Amerika, Calliphoridae familie), Chrysomyia bezziana (Old World screwworm in sub-Sahara Afrika, Azië, India en Australië; Calliphoridae familie) en Wohlfahrtia magnifica (Sarcophagidae familie).

Schroefwormlarven zijn de meest voorkomende oorzaak van wondmyiasis. Cordylobia vliegen (zoals eerder besproken) kunnen ook leiden tot wondmyiasis.

Cochliomyia en Chrysomyia schroefwormen veroorzaken besmetting bij de mens via contact met eieren of larven van Cochliomyia (bij huisdieren) of Chrysomyia (bij schapen). Vrouwelijke vliegen worden aangetrokken door de geur van wonden of slijmvliezen (bijvoorbeeld chronische sinusitis), waar ze honderden eieren leggen die in minder dan 24 uur uitkomen. W. magnifica is een sarcofaagvlieg die mensen en zoogdieren besmet.

De W. magnifica-vliegenlarven in hun eerste ontwikkelingsstadium. Larven van schroefwormen, evenals sarcofaagvliegen, kunnen diep in het weefsel graven (d.w.z., centimeters), diep binnen te dringen in weefsel tot en met kraakbeen en bot, en kan vitale structuren in te voeren, waardoor de dood.

larven uit de Calliphoridae (vleesvliegen) familie worden gebruikt voor wonddebridement (d.w.z., madendebridement therapie), omdat ze alleen necrotisch dood weefsel innemen.

systemische implicaties en complicaties

1. Secundaire infectie

2. Invasie van normale weefsels of vitale structuren

3. Cosmetische verminking

4. Overlijden (soms, maar kan optreden bij wondmyiasis)

cutane myiasis kan worden gecompliceerd door secundaire bacteriële superinfectie en tetanus. De wond en de bloedculturen kunnen worden vereist als de patiënt om het even welke besmettelijke symptomen (b. v., koorts, zweten, rigors, vooruitgang van gelokaliseerde pijn, en erytheem, enz. aantoont.).invasieve wond of mucocutane myiasis kan significante weefselvernietiging, cosmetische misvorming veroorzaken en vitale structuren omvatten. Cerebrale myiasis kan fataal zijn (is gemeld bij zuigelingen met aantasting van de fontanellen). Gedetailleerd klinisch onderzoek met de juiste radiografische onderzoeken (bijv. echografie) kan worden geïndiceerd.

Behandeling Opties

de Behandeling opties zijn samengevat in Tabel I.