Cutaneous Radiation Injury (CRI): een factsheet voor clinici

Download de Brochure (PDF)pdf icon
deze factsheet is voor clinici. Als u een patiënt bent, raden wij u aan uw arts te raadplegen om de verstrekte informatie te interpreteren zoals deze op u van toepassing kan zijn. Informatie over cutane radiation injury (CRI) voor leden van het publiek is te vinden bij http://emergency.cdc.gov/radiation/cri.htm

letsel aan de huid en onderliggende weefsels als gevolg van acute blootstelling aan een grote externe dosis straling wordt cutane radiation injury (CRI) genoemd. Acuut stralingssyndroom (ARS) 1 zal meestal gepaard gaan met wat huidschade; echter, CRI kan optreden zonder symptomen van ARS. Dit geldt met name voor acute blootstelling aan bètastraling of energiezuinige röntgenstraling, omdat bètastraling en energiezuinige röntgenstraling minder doordringend zijn en minder kans hebben om inwendige organen te beschadigen dan gammastraling. CRI kan optreden met stralingsdoses zo laag als 2 Gray (Gy) of 200 rads 2 en de ernst van CRI symptomen zal toenemen met toenemende doses. De meeste gevallen van CRI hebben zich voorgedaan wanneer mensen onbedoeld in contact kwamen met onbeveiligde stralingsbronnen van voedsel bestralingsapparaten, radiotherapie apparatuur, of putdiepte meters. Daarnaast zijn gevallen van CRI voorgekomen bij mensen die overbelicht waren aan röntgenstraling van fluoroscopie-eenheden.

vroege tekenen en symptomen van CRI zijn jeuk, tintelingen of een tijdelijk erytheem of oedeem zonder een voorgeschiedenis van blootstelling aan hitte of bijtende stoffen. Blootstelling aan straling kan de basale cellaag van de huid beschadigen en leiden tot ontsteking, erytheem en droge of vochtige desquamatie. Bovendien kan stralingsschade aan haarzakjes epilatie veroorzaken. Voorbijgaand en inconsistent erytheem (geassocieerd met jeuk) kan optreden binnen een paar uur na blootstelling en wordt gevolgd door een latente, symptoomvrije fase die een paar dagen tot enkele weken duurt. Na de latente fase zijn intense roodheid, blaarvorming en ulceratie van de bestraalde plaats zichtbaar. Afhankelijk van de stralingsdosis, is een derde en zelfs vierde golf van erytheem mogelijk in de daaropvolgende maanden of mogelijk jaren.

in de meeste gevallen vindt genezing plaats met behulp van regeneratieve middelen; grote stralingsdoses aan de huid kunnen echter permanente haaruitval, beschadigde talg-en zweetklieren, atrofie, fibrose, verminderde of verhoogde huidpigmentatie en zweren of necrose van het blootgestelde weefsel veroorzaken.

bij CRI is het belangrijk om de volgende zaken voor ogen te houden:

• de zichtbare effecten op de huid hangen af van de grootte van de dosis en van de penetratiediepte van de straling.
• In tegenstelling tot de huidlaesies veroorzaakt door chemische of thermische schade, verschijnen de laesies veroorzaakt door blootstelling aan straling gedurende uren tot dagen na blootstelling, en brandwonden en andere huideffecten verschijnen meestal in cycli.
• de belangrijkste behandelingsproblemen met CRI zijn infectie-en pijnbeheersing.3

fasen en klassen van CRI

CRI zullen in de loop van de tijd in fasen verlopen en kunnen worden ingedeeld naar klasse, waarbij de kenmerken van de fasen variëren naar graad van letsel, zoals weergegeven in Tabel 1. Bijlage A geeft een gedetailleerde beschrijving van de verschillende huidreacties op straling, en bijlage B verstrekt kleurenfoto ‘ s van voorbeelden van sommige van deze reacties.

prodromaal Stadium—binnen uren na blootstelling) – dit stadium wordt gekenmerkt door vroeg erytheem (eerste golf van erytheem), hittegevoelens en jeuk die het blootstellingsgebied bepalen. De duur van deze fase is van 1 tot 2 dagen.

Latent stadium (1-2 dagen na blootstelling) – er is geen duidelijk letsel. Afhankelijk van het lichaamsdeel, hoe groter de dosis, hoe korter deze periode zal duren. De huid van het gezicht, borst en nek zal een kortere latente fase hebben dan de huid van de handpalmen of de voetzolen.

Manifest ziektestadium (dagen tot weken na blootstelling) – de basale laag wordt opnieuw bevolkt door proliferatie van overlevende clonogene cellen. Dit stadium begint met belangrijkste erytheem( tweede golf), een gevoel van hitte, en licht oedeem, die vaak gepaard gaan met verhoogde pigmentatie. De volgende symptomen variëren van droge desquamatie of ulceratie tot necrose, afhankelijk van de ernst van de CRI (zie Tabel 1).

derde golf van erytheem (10-16 weken na blootstelling, vooral na blootstelling aan bèta) – de blootgestelde persoon ervaart laat erytheem, verwonding aan bloedvaten, oedeem en toenemende pijn. Een duidelijke blauwachtige kleur van de huid kan worden waargenomen. Epilatie kan afnemen, maar nieuwe zweren, dermale necrose, en dermale atrofie (en dunner worden van de dermis laag) zijn mogelijk.

Late effecten (maanden tot jaren na blootstelling; drempeldosis ~10 Gy of 1000 rad) – symptomen kunnen variëren van lichte dermale atrofie (of dunner worden van de dermislaag) tot een constant recidief van ulcus, dermale necrose en misvorming. Mogelijke effecten zijn occlusie van kleine bloedvaten met daaropvolgende verstoringen in de bloedtoevoer (telangiectasia); vernietiging van het lymfatische netwerk; regionale lymfostase; en toenemende invasieve fibrose, keratose, vasculitis, en subcutane sclerose van het bindweefsel. Pigmentaire veranderingen en pijn zijn vaak aanwezig. Huidkanker is mogelijk in de volgende jaren.

Recovery (maanden tot jaren)

Patiëntmanagement

diagnose

de tekenen en symptomen van CRI zijn als volgt:

• intens pijnlijk brandend huidletsel (inclusief jeuk, tintelingen, erytheem of oedeem) zonder een voorgeschiedenis van blootstelling aan hitte of bijtende stoffen opmerking: erytheem wordt pas uren tot dagen na blootstelling waargenomen en het uiterlijk is cyclisch.
• Epilatie
• neiging tot bloeden
• mogelijke tekenen en symptomen van ARS

zoals eerder vermeld, evolueren plaatselijke verwondingen aan de huid door acute blootstelling aan straling langzaam in de loop van de tijd, en symptomen kunnen zich dagen tot weken na blootstelling niet manifesteren. Overweeg CRI in de differentiële diagnose als de patiënt presenteert met een huidlaesie zonder een geschiedenis van chemische of thermische brandwonden, insectenbeet, of huidziekte of allergie. Als de patiënt een voorgeschiedenis heeft van mogelijke blootstelling aan straling (zoals van een radiografiebron, een röntgenapparaat of een versneller) of een voorgeschiedenis van het vinden en hanteren van een onbekend metallisch object, noteer dan de aanwezigheid van een van de volgende factoren: erytheem, blaarvorming, droge of natte desquamatie, epilatie, ulceratie.

met betrekking tot laesies geassocieerd met CRI wees u ervan bewust dat

• dagen tot weken kunnen verstrijken voordat laesies verschijnen;
• tenzij patiënten symptomatisch zijn, hebben ze geen spoedeisende zorg nodig; en
• laesies kunnen slopend en levensbedreigend zijn na enkele weken.

medische follow-up is essentieel, en slachtoffers moeten worden gewaarschuwd om trauma ‘ s op de betrokken gebieden te vermijden.

initiële behandeling

gelokaliseerde letsels dienen symptomatisch te worden behandeld naarmate ze zich voordoen, en stralingsletsels dienen voor gedetailleerde informatie te worden geraadpleegd. Dergelijke informatie kan worden verkregen bij het Radiation Emergency Assistance Center/Training Site (Reach / TS) op www.orau.gov/reacts / of (865) 576-1005.

net als bij ARS moeten, als de patiënt ook andere trauma ‘ s heeft, de wonden worden gesloten, de brandwonden worden bedekt, de fracturen worden verminderd, chirurgische stabilisatie wordt uitgevoerd en de definitieve behandeling wordt gegeven binnen de eerste 48 uur na de verwonding. Na 48 uur moeten chirurgische ingrepen worden uitgesteld tot hematopoëtisch herstel heeft plaatsgevonden.

een baseline CBC en differentieel moet worden genomen en herhaald in 24 uur. Omdat cutane bestralingsschade cyclisch is, moeten gebieden met vroeg erytheem worden opgemerkt en geregistreerd. Deze gebieden moeten ook worden geschetst en, indien mogelijk, worden gefotografeerd, zodat de datum en het tijdstip worden geregistreerd. Het volgende dient te worden gestart zoals aangegeven:

• ondersteunende zorg in een schone omgeving (een brandwondenafdeling indien beschikbaar)
• preventie en behandeling van infecties
• gebruik van het volgende:
  • geneesmiddelen om ontstekingen te verminderen, protealyse te remmen, pijn te verlichten, regeneratie te stimuleren en de bloedsomloop te verbeteren
  • anticoagulantia voor wijdverspreid en diep letsel
• pijnbeheersing
• psychologische ondersteuning

aanbevelingen voor behandeling per stadium

De volgende aanbevelingen voor behandeling per stadium van de ziekte werden verkregen door aanbevelingen van Ricks et al.samen te vatten. (226) en Gusev et al. (231), maar zij vertegenwoordigen geen officiële aanbevelingen van CDC.

prodromale fase – gebruik antihistaminica en topische antiprurigineuze preparaten, die tegen jeuk werken en ook het begin van de cyclus die leidt tot de manifestatiefase kunnen voorkomen of verzwakken. Ontstekingsremmende medicijnen zoals corticosteroïden en actuele crèmes, evenals lichte sedativa, kunnen nuttig blijken.

Latent stadium-Continue anti-inflammatoire geneesmiddelen en sedativa. Gebruik in het midden van het stadium proteolyseremmers, zoals Gordox®.

Manifestatiefase – gebruik herhaalde wattenstaafjes, profylaxe met antibiotica en ontstekingsremmende geneesmiddelen, zoals Lioxasol®, om bacteriële, schimmel-en virale infecties te verminderen

• breng topische zalven aan die corticosteroïden bevatten, samen met lokaal werkende antibiotica en vitamines.
• stimuleer de regeneratie van DNA door gebruik te maken van Lioxasol® en later, wanneer de regeneratie is begonnen, biogene geneesmiddelen, zoals Actovegin® en Solcoseril®.
• stimuleer de bloedtoevoer in de derde of vierde week met Pentoxifylline® (gecontra-indiceerd voor patiënten met atherosclerotische hartziekte).
• Prikblaasjes indien deze steriel zijn, maar verwijder ze niet zolang ze intact zijn.
• alert blijven voor wondinfectie. Behandeling met antibiotica moet worden overwogen op basis van de toestand van de individuele patiënt.
• behandel pijn afhankelijk van de toestand van de individuele patiënt. Pijnverlichting is erg moeilijk en is het meest veeleisende deel van het therapeutische proces.
• Debride gebieden van necrose grondig maar voorzichtig.

behandeling van Late effecten

na onmiddellijke behandeling van stralingsletsel volgt een vaak lang en pijnlijk genezingsproces. De belangrijkste problemen zijn de volgende:

• Pijnbestrijding
• fibrose of late ulcera
  opmerking: het gebruik van medicatie om vascularisatie te stimuleren, infectie te remmen en fibrose te verminderen kan effectief zijn. Voorbeelden hiervan zijn Pentoxifylline®, vitamine E en interferon gamma. Anders kan een operatie nodig zijn.
• necrose
• Plastische / Reconstructieve Chirurgie
  opmerking: chirurgische behandeling komt vaak voor. Het is het meest effectief als het vroeg in het behandelingsproces wordt uitgevoerd. Voldikte graft en microchirurgie technieken bieden meestal de beste resultaten.
• psychologische effecten, zoals posttraumatische stressstoornis
• mogelijkheid van verhoogd risico op huidkanker later in het leven

voor meer hulp

technische bijstand kan worden verkregen bij het Radiation Emergency Assistance Center/Training Site (Reach/TS) op (865) 576-3131 (M-F, 8 uur tot 4 uur):30 PM EST) of (865) 576-1005 (na uren), of bij http://www.orau.gov/reacts/external icon , en van het medisch Radiobiologisch adviesteam (MRAT) op (301) 295-0316.

ook kan meer info rmation worden verkregen bij het CDC Health Alert Network op emergency.cdc.gov of 1-800-311-3435.

Gusev IA, Guskova AK, METTLER FA, Jr., editors. Medisch beheer van Stralingsongevallen. 2 en ed. New York: CRC Press, Inc.; 2001.

Hall EJ. Radiobiologie voor de radioloog. 5 E ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

Internationale Commissie voor Stralingsbescherming (ICRP). De biologische Basis voor Dosisbeperking in de huid. ICRP-publicatie 59. Annals of the ICRP Volume 22, No. 2. New York: Pergamon Press, 1991.

Nationale Raad voor stralingsbescherming en metingen (Ncrp). Biologische effecten en blootstellingslimieten voor “hete deeltjes.”NCRP Report no.130. Bethesda, Maryland: NCRP, 1999.

Nationale Raad voor stralingsbescherming en metingen (Ncrp). Beheer van terroristische gebeurtenissen waarbij radioactief materiaal betrokken is. Ncrp-verslag nr. 138. Bethesda, Maryland: NCRP, 2001.

Ricks RC, Berger ME, O ‘ Hare FM, Jr, editors. De Medische Basis voor paraatheid bij Stralingsongevallen: de klinische zorg voor slachtoffers. REA / TS-conferentie over de Medische Basis voor de paraatheid voor Stralingsongevallen. New York: Parthenon Publishing, 2002.

Walker RI, Cerveny TJ, editors. Tekstboek van militaire geneeskunde: deel 1: oorlogvoering, wapens en het slachtoffer. Medische gevolgen van nucleaire oorlogsvoering. Instituut voor radiobiologie van de strijdkrachten (afrri). Bethesda, Maryland: 1989.

Bijlage A: reacties van de huid op straling

Acute epidermale necrose (tijdstip van aanvang): < 10 dagen postexposure; drempel dosis: ~550 Gy of 55,000 rad)— Interfase de dood van postmitotic de huidcellen in de bovenste zichtbare laag van de epidermis (kan optreden bij hoge dosis, lage-energie-beta-straling)

Acute ulceratie (tijd van het begin: < 14 dagen postexposure; drempel dosis: ~20 Gy of 2000 rad)—Vroege verlies van de epidermis en in wisselende mate, dieper dermaal weefsel—dat de resultaten van de dood van fibroblasten en endotheelcellen in de interfase

Dermale atrofie (tijdstip van de aanvang: > 26 weken postexposure; drempel dosis: ~10 Gy of 1000 rad)— Dunner worden van de huid weefsels verband met de krimp van de eerder bestraald gebied

Dermaal necrose (tijd van begin > 10 weken postexposure; drempel dosis: ~20 Gy of 2000 rad)— Necrose van de huid weefsels als gevolg van vasculaire insufficiëntie

Droge huidschilfering (aanvang: 3-6 weken postexposure; drempel dosis: ~8 Gy of 800 rad)— Atypische keratinization van de huid veroorzaakt door de daling in het aantal clonogenic cellen in de basale laag van de epidermis

Vroeg voorbijgaande erytheem (aanvang: binnen een paar uur van de blootstelling; drempel dosis: ~2 Grijs of 200 rad)— Ontsteking van de huid veroorzaakt door activering van een proteolytisch enzym dat verhoogt de permeabiliteit van de haarvaten

Epileren (aanvang: 14-21 dagen; drempel dosis: ~3 Gy of 300 rad)— haaruitval veroorzaakt door uitputting van de matrix cellen in de haarzakjes

Laat erytheem (tijdstip van de aanvang: 8-20 weken na blootstelling; drempeldosis: ~20 Gy of 2000 rads) – ontsteking van de huid veroorzaakt door letsel van bloedvaten. Oedeem en verminderde lymfklaring gaan vooraf aan een gemeten vermindering van de bloedstroom.

invasieve fibrose (tijd van aanvang: maanden tot jaren na blootstelling; drempeldosis: ~20 Gy of 2000 Rad ‘ s)— methode van genezing geassocieerd met acute ulceratie, secundaire ulceratie en dermale necrose die leidt tot littekenweefsel vorming

belangrijkste erytheem (tijd van aanvang: dagen tot weken na blootstelling; drempeldosis: ~3 Gy of 300 rad)— Ontsteking van de huid veroorzaakt door hyperemie van de basale cellen en de daaropvolgende epidermale hypoplasie (zie foto ‘ s 1 en 2)

Vochtige huidschilfering (aanvang: 4-6 weken postexposure; drempel dosis: ~15 Gy of 1500 rad)— Verlies van de epidermis veroorzaakt door de sterilisatie van een groot deel van clonogenic cellen in de basale laag van de epidermis

Secundaire ulceratie (tijdstip van de aanvang: > 6 weken postexposure; drempel dosis: ~15 Gy of 1500 rad)— Secundaire schade aan de huid als gevolg van uitdroging en infectie als het vocht huidschilfering is een ernstige en langdurige omdat van reproductieve sterilisatie van de overgrote meerderheid van de clonogenic cellen in het bestraalde gebied

Telangiectasia (tijd van het begin: > 52 weken postexposure; drempel dosis voor matige ernst op 5 jaar: ~40 Gy of 4000 rad)— Atypische verwijding van de oppervlakkige huid haarvaten

Bijlage B: foto ‘ s

Figuur 1.

Figuur 2.

figuur 1& 2. Roodheid. Deze foto ‘ s tonen de progressie van erytheem bij een patiënt betrokken bij een X-ray diffractie ongeval, 9 dagen tot 96 dagen na blootstelling. De dag na de blootstelling (niet getoond) vertoonde de patiënt slechts lichte diffuse zwelling en erytheem van de vingertoppen. Op dag 9 werden punctuele laesies die op telangiectasia leken opgemerkt in het subungale gebied van de rechterwijsvinger, en op dag 11 begonnen blaren te verschijnen. Desquamatie duurde enkele weken. Ongeveer 2 jaar na blootstelling ontwikkelde de patiënt cellulitis in de rechterduim. Het gebied van de rechtervingertop en nagel bleef de patiënt grote pijn veroorzaken wanneer zelfs een klein trauma aan de vingertop optrad, en hij had af en toe orale narcotische analgetica nodig om deze pijn te beheersen. Hij bleef intense pijn ervaren als gevolg van klein trauma aan de getroffen gebieden gedurende 4 jaar na blootstelling.

(Foto ‘ s met dank aan Gusev IA en herdrukt met toestemming)

Figuur 3. 3 days

Figuur 4. 10 days

(Foto ‘ s met dank aan Ricks RC en herdrukt met toestemming)

figuren 3 & 4. Acute ulceratie. Deze foto ‘ s tonen acute ulceratie bij een Peruaanse patiënt die onbedoeld een 26-Ci (0,962-TBq) irridiun-192 ( 192 Ir) bron in zijn achterzak plaatste, 3 dagen en 10 dagen na blootstelling. De bron bleef ongeveer 6,5 uur in de zak van de patiënt, waarna hij bij zijn vrouw klaagde over pijn in zijn achterste rechterdij. Hij vroeg medisch advies en kreeg te horen dat hij waarschijnlijk was gebeten door een insect. In de tussentijd zat zijn vrouw op de broek van de patiënt (haar zaak verschijnt op de volgende pagina) terwijl ze borstvoeding gaf aan het 1½-jarige kind van het echtpaar. De bron werd enkele uren later teruggevonden door de nucleaire autoriteiten en de patiënt werd naar Lima vervoerd voor behandeling. Deze patiënt vertoonde een drastische vermindering van het aantal lymfocyten op dag 3 na blootstelling, en een laesie van 4 bij 4 cm verscheen op dag 4. Uiteindelijk leed hij aan een massale ulceratie en necrose van de site met infectie, en zijn rechterbeen werd geamputeerd. Grade II en III CRI was ook zichtbaar op zijn handen, linkerbeen en perineum, maar hij overleefde en keerde terug naar zijn familie.

Figuur 5. 26 dagen na blootstelling

Figuur 5. Vochtige desquamatie. Deze patiënt is de vrouw van de vorige case study, 26 dagen na blootstelling. Ze werd blootgesteld aan de 192 Ir bron toen ze zat op de broek van haar man (nog steeds met de bron) voor ongeveer 20 minuten nadat hij kleren had veranderd die avond.

Figuur 6: 2 jaar na blootstelling

(Foto ‘ s met dank aan Ricks RC en herdrukt met toestemming)

Figuur 6. Necrose, fibrose en telangiectasie. Dezelfde patiënt, 2 jaar na blootstelling.

1. zie “acuut stralingssyndroom: een factsheet voor artsen” bij emergency.cdc.gov/radiation/arsphysicianfactsheet.htm.
2. zowel de grijze (Gy) als de rad zijn eenheden van de geabsorbeerde dosis en geven de hoeveelheid energie weer die in een weefselmassa wordt afgezet (1 Gy = 100 rad). In dit document verwijst de geabsorbeerde dosis naar de dosis die ten minste 10 cm 2 van de basale cellaag van de huid wordt ontvangen. De geabsorbeerde dosisniveaus waarnaar in dit document wordt verwezen, worden verondersteld afkomstig te zijn van bèta -, gamma-of röntgenstraling. Neutronenstraling of protonstraling veroorzaakt veel van de hier beschreven gezondheidseffecten bij lagere geabsorbeerde dosisniveaus.
3. soms kan een patiënt ook besmet zijn met radioactief materiaal. Ga naar de volgende website voor decontaminatie van patiënten: http://www.orau.gov/reacts/emergency.htmexternal icon .