De impact van een nauwkeurige patiëntbeoordeling op de kwaliteit van de zorg

door deze informatie nauwkeurig op te nemen, kan de verpleegkundige prioriteit geven aan patiëntenzorg. Prioriteitstelling op basis van beoordeling wordt benadrukt als een vaardigheid die nieuw gekwalificeerde verpleegkundigen mogelijk missen (Hendry en Walker, 2004). Helaas worden essentiële observaties niet altijd uitgevoerd.

‘Basic’ is een term die vaak wordt gebruikt om bloeddruk, pols, ademhalingssnelheid en temperatuur te beschrijven. Ik zou echter willen stellen dat dit deze observaties onderwaardeert. Breakell (2004) identificeert de ademhalingsfrequentie als ‘een van de belangrijkste symptomen en toch een van de meest weggelaten klinische observaties’. Carberry (2002) vond dit ook een probleem in de klinische praktijk.

Het doel van de observatie is de vooruitgang van patiënten te monitoren, zodat de onmiddellijke detectie van ongewenste voorvallen of vertragingen in het herstel wordt gegarandeerd (Stevenson, 2004). Ademhalingssnelheid is cruciaal voor de beoordeling. Veel scoresystemen bevatten respiratoire snelheid, zoals:

– APACHE-Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score;

– SIRS-Systemic Inflammatory Response Score;

– PTS-Physiologic Trauma Score;

– TRISS-Trauma and Injury Severity Score;

– Mews-Modified Early Warning Scoring.

elke training voor beoordeling moet een diepgaand onderzoek naar de ademhalingsinspanning en de werkzaamheid van de ademhaling omvatten. Dit wordt ondersteund door Turner (2003) die, hoewel hij de voordelen van de technologie bij de beoordeling van de patiënt erkent, het belang van de ademhalingsfrequentie blijft benadrukken.

Rolontwikkeling

naarmate het aantal acute opnames toeneemt, staan verpleegkundigen onder grotere druk om prioriteit te geven aan zorg, klinische beoordelingen te maken en hun rol te ontwikkelen. In een kwalitatieve studie, Carroll (2004) vond brede overeenstemming van deskundigen over de kern assessment vaardigheden die nodig zijn voor verpleegkundigen werken op dit gebied.

noodopnemingsdruk wordt erkend als een nationaal probleem. Het Ministerie van Volksgezondheid (2001) benadrukt het belang van het verkorten van de wachttijden voor beoordeling en behandeling.

Carroll (2004) beschrijft de hoge verwachtingen van de kernvaardigheden van verpleegkundigen in acute zorg. Oordeel omvat het integreren van informatie, die betrekking kan hebben op een persoon, observatie of situatie. Bij de verpleging is dit oordeel het resultaat van klinische observatie. De kwaliteit van dit oordeel kan in twijfel worden getrokken, vooral als de vaardigheden van de beoefenaar ontbreken.

Triage

bij nurse triage beoordelen verpleegkundigen in eerste instantie patiënten en geven zij prioriteit aan de volgorde waarin zij door medisch personeel worden gezien. Het begon wijdverspreid te worden in het Verenigd Koninkrijk rond het midden van de jaren 1980. Triage is geëvolueerd en nu triage verpleegkundigen implementeren initiële behandeling, zoals analgesie en eerste hulp.

hoewel triageverpleegkundigen de nationaal erkende Triageschema ‘ s van Manchester volgen (52 ontwikkelde flowdiagrammen), is een hoog niveau van klinische vaardigheid nog steeds vereist. Subash et al (2004) stellen de ontwikkeling van het triagesysteem voor aan die van team triage. Ze vonden dat verpleegkundige en arts triage aanzienlijk verkort de tijd om medische beoordeling, radiologie en ontslag. Een reden die ze geven voor kortere wachttijden is dat veel kleine verwondingen net zo lang duren om te triage als te behandelen. Dit systeem verbetert ook de multidisciplinaire samenwerking en communicatie.

veel medische opvangeenheden nemen nu rechtstreeks deel aan de afdeling en dit heeft ertoe geleid dat verpleegkundigen patiënten nauwkeurig moeten beoordelen en prioriteit moeten geven bij aankomst. Tijd is een waardevol product bij de opname van een patiënt. Het registreren van de uitgangswaarnemingen is niet langer voldoende. In het huidige klimaat van klinische effectiviteit en waar voor je geld, is een hoger niveau van vaardigheid vereist van verpleegkundigen. Ze hebben een goede kennis van de fundamentele anatomie en fysiologie nodig om de interpretatie van observaties en van de pathologie en verpleging van veel voorkomende ziekten en verwondingen te vergemakkelijken.uit onderzoek van de Reanimatieraad (2004b) bleek dat tot 30 procent van de opnames op de intensive care te voorkomen waren en tot 40 procent late opnames. Dit suggereert dat de beoordeling van de patiënt niet effectief wordt uitgevoerd.

verpleegkundigen moeten proactief zijn bij het uitvoeren van lichamelijk onderzoek. Hoewel wordt erkend dat veel verpleegkundigen in kritieke zorg en specialistische functies dit doen, moeten veel verpleegkundigen in het algemeen deze overgang nog maken. Dit kan in eerste instantie leiden tot angst en minachting van anderen die beweren dat dit niet de taak van een verpleegkundige. Echter, als een verpleegkundige het eerste personeelslid is dat de patiënt ontmoet, is het haar of zijn taak om ervoor te zorgen dat een accurate eerste beoordeling wordt verkregen. Verpleegkundigen spelen een sleutelrol bij het beoordelen van wonden en het bepalen van de juiste verbanden. Ze zijn ook cruciaal bij het uitvoeren van risicobeoordelingen voor vallen. Het is dus niet zo ‘ n grote sprong naar de fysieke evaluatie, zolang de opleidings-en ontwikkelingsproblemen op passende wijze worden aangepakt.

respiratoire beoordeling is een gebied waarop verpleegkundigen hun praktijk kunnen uitbreiden. Ik beweer niet dat alleen ervaren verpleegkundigen of verpleegkundigen de beoordeling moeten uitvoeren, maar dat elke verpleegkundige een basisbeoordeling moet kunnen uitvoeren.

De look, listen en feel benadering is nog steeds van toepassing. Verpleegkundigen moeten kijken om te zien wat de ademhalingssnelheid is, beoordelen hoe goed de borstwand zich uitbreidt om de ademhaling te vergemakkelijken, en beoordelen of beide zijden van de borst symmetrisch bewegen. Asymmetrie kan wijzen op trauma aan de borstwand of de aanwezigheid van een hemothorax, pneumothorax of pleurale effusie die de volledige uitzetting van de long beperkt. Diagnose zou worden ondersteund door percussie en auscultatie van de borst.

De beoordeling wordt aangevuld met het registreren van alle bijkomende spiergebruik en lichaamshouding, die beide kunnen wijzen op ademhalingsproblemen. Een wip ademhalingspatroon kan helpen bij het identificeren van een luchtwegobstructie. Cham et al (2002) wijzen erop dat het gebruik van intercostale spieren kan wijzen op het potentieel voor de ontwikkeling van acute respiratoire acidose.

een onderbouwde kennis van de fundamentele anatomie en fysiologie en de drive om de gegeven resultaten en waarnemingen te interpreteren is vereist voor nauwkeurige beoordeling en prioritering. De verpleegkundige zou de onderliggende fysiologie van de ademhaling moeten kennen om te identificeren dat accessoire spiergebruik aangewezen ademhalingsmoeilijkheden. Ayers et al (2004) geloven dat verpleegkundigen vaardigheden moeten ontwikkelen zodat ze snel de efficiëntie van de ademhaling van een patiënt kunnen beoordelen.

Bloedresultaten helpen ook bij de beoordeling. Historisch gezien zijn deze ook uitgevoerd door andere medische professionals. Echter, Richards et al (2004) benadrukken hoe de herstructurering van de medische rollen heeft geresulteerd in vele taken en vaardigheden worden gedelegeerd aan verplegend personeel. Bloedgassen, bijvoorbeeld, kunnen van onschatbare waarde zijn bij het ondersteunen van de beslissing om een patiënt te verwijzen voor een dringende anesthetische beoordeling. Een bloedgas resulteert in een patiënt met acute astma en een normaal of verhoogd kooldioxidegehalte zou onmiddellijke anesthetische herziening en mogelijk intubatie en mechanische ventilatie of niet-invasieve ventilatie vereisen. Terwijl de ademhalingssnelheid, auscultatie, percussie en palpatie beoordeling van externe ademhaling mogelijk maken, maakt het verkrijgen van arteriële bloedgassen beoordeling van interne ademhaling mogelijk. Tijdens een studie in spoedeisende hulp, Cham (2002) vond slagaderlijke bloedgassen aangevuld patiënt beoordeling.

de bepaling van de bloedsomloop dient verder te gaan dan het registreren van bloeddruk en pols. Bloeddrukmetingen moeten worden geïnterpreteerd rekening houdend met eventuele medicatie die de patiënt kan nemen.

de kwaliteit van de pols moet worden beoordeeld, met aandacht voor de snelheid, het ritme en de sterkte. Bradycardie kan het gevolg zijn van een acuut myocardinfarct; bradycardie of tachycardie kan de oorzaak zijn van hypotensie en collaps. Alleen door het uitvoeren van een nauwkeurige beoordeling en het stellen van passende vragen kan dit worden vastgesteld. Het uitvoeren van een 12-lead ECG zal een aanvulling op de beoordeling, Het verstrekken van een mogelijkheid om aritmieën, geleidingsdefecten, uitbreiding van het hart en myocardinfarct te identificeren.

volgens Smith (2004) moeten verpleegkundigen die voor patiënten met klachten zoals acute bovenste gastro-intestinale bloedingen zorgen, vertrouwen hebben in de ABC-benadering (airway, breathing and circulation) voor beoordeling en behandeling en een onderbouwde kennis hebben van de biochemie van het bloed, aangezien nauwkeurige monitoring van vochtbalans en elektrolyten essentieel is.

verpleegkundigen maken zich vaak zorgen over neurologische evaluatie. Lower (2002) bevordert een eenvoudige aanpak om vertrouwen op te bouwen. Jayaprakash and Coats (2004) identificeren de minimale neurologische waarnemingen die moeten worden gedocumenteerd, vooral bij patiënten met hoofdletsel, als de Glasgow coma scale (GCS) – met inbegrip van pupil grootte en reactiviteit, ledemaat beweging, ademhalingssnelheid, hartslag, bloeddruk, temperatuur en bloed zuurstof verzadiging. Het doel is om secundair hersenletsel als gevolg van hypoxie of hypotensie te voorkomen.McLeod (2004) bespreekt een aantal mogelijke oorzaken van veranderingen in bewustzijnsniveaus die zowel intra-als extracranieel zijn. Crimmisk and Grande (2004) stellen dat een basis neurologische beoordeling door een verpleegkundige essentieel is voor holistische zorg. Er zijn een verscheidenheid van hulpmiddelen om met neurologische beoordeling te helpen, het meest meestal gebruikt zijnd GCS. McNarry and Goldhill (2004) bespraken enkele assessment tools en vergeleken ze met het GCS. Ongeacht het gebruikte instrument, moeten verpleegkundigen beschikken over een kennisbasis die de beoordeling ondersteunt en een juiste interpretatie van de bevindingen mogelijk maakt.

door de rol van de verpleegkundige uit te breiden tot fysieke beoordeling, wordt de communicatie ook verder verbeterd. De verpleegkundige is in staat om meer informatie te verstrekken aan patiënten en de zorgen van patiënten en familieleden kunnen sneller en effectiever worden aangepakt. Redley et al (2003) erkennen de verstrekking van informatie als essentieel voor patiënten en hun families. Na een meer gedetailleerde beoordeling van de patiënt is de verpleegkundige beter in staat om deze informatie te verstrekken.

Assessment tools

Neiderhauser en Arnold (2004) identificeren het belang van het beoordelen van de gezondheidsrisico-status van patiënten en de indicaties voor interventie. Er wordt gebruik gemaakt van een breed scala aan beoordelingsinstrumenten om de beoordeling te vergemakkelijken en de betrouwbaarheid van het proces te waarborgen.

Allen (2004) vertelt hoe beoordelingsinstrumenten haar in staat stelden de praktijk aan te vechten. De GOAL (Gwent Orientation and Awareness Listing) assessment tool wordt gebruikt om te helpen bij het screenen van de mentale status van acute medische opnames. Doel werd gevonden om effectief te zijn in het identificeren van patiënten met verlies van oriëntatie en bewustzijn toe te schrijven aan acute toelating.

Carberry (2002) bespreekt de ervaring van een poging om een MEWS-tool te implementeren. Zoals Tabel 1, p35 laat zien, krijgen patiënten scores volgens klinische parameters (let op de zware toewijzing aan de ademhalingsfrequentie). MEWS biedt ook de verpleegkundige begeleiding over hoe vooruitgang te boeken met de beoordeling van de patiënt: herhaal de observatie binnen een uur; herhaal binnen vier uur; neem contact op met de senior huisambtenaar voor een volledige beoordeling van de patiënt; neem dan contact op met de consultant op oproep als de klinische toestand van de patiënt niet verbetert of blijft verslechteren. Deze tool stelt de verpleegkundige in staat om te handelen naar haar of zijn klinische bevindingen.

Allen (2004) merkt op dat een beoordelingsinstrument alleen effectief kan zijn als het personeel geïnformeerd en bewust is van het doel ervan. Een goed beoordelingsinstrument moet een nauwkeurige registratie van informatie mogelijk maken.

hoewel ervaren personeel in staat kan zijn om patiënten te beoordelen en problemen in één oogopslag op te sporen, hebben meer junior verpleegkundigen of studenten begeleiding nodig. Dit is van cruciaal belang, want hoewel het belang van beoordelingsinstrumenten wordt erkend, bestaat het gevaar dat de verpleegkundige er te afhankelijk van wordt.

met behulp van de MEWS als voorbeeld kan een jonge man met centrale pijn op de borst alleen tachycardie vertonen bij opname. Als gevolg daarvan zou zijn score laag zijn, wat waarschijnlijk een verdere beoordeling vier uur later zou rechtvaardigen. Indien de verpleegkundige een ECG met 12 leads uitvoert, kan zij of hij een acuut myocardinfarct diagnosticeren, waardoor de patiënt in een groep met onmiddellijke prioriteit wordt geplaatst. De sleutel is om dergelijke instrumenten te gebruiken om patiënten te identificeren bij wie de klinische toestand verslechtert of die ondanks vroegtijdige interventie niet verbeteren.

De Reanimatieraad (RCUK, 2004) beveelt aan dat ‘er een early warning scoresysteem moet zijn om patiënten te identificeren die ernstig ziek zijn en daarom risico lopen op hart-en ademstilstand’. Sharpley and Holden (2004) vonden dat er voordelen waren van de invoering van een early warning scoresysteem, maar gaven toe dat de implementatie ervan een uitdaging was.

klinisch onderzoek en technologie

historisch gezien was fysieke beoordeling De taak van medisch personeel. De spoedeisende zorg heeft in dit opzicht snelle veranderingen ondergaan, waarbij de nieuwe rol van spoedeisende Verpleegkundige voorop loopt. Verpleegkundigen moeten de rol van fysieke beoordeling omarmen. Loveridge (2003) bespreekt de verwerving van vaardigheden zoals percussie en auscultatie door middel van klinische praktijk om de beoordeling aan te vullen.

technologie is nu een belangrijk onderdeel van de verpleging. Pulsoximeters worden vaak gebruikt als aanvulling op respiratoire beoordeling en zuurstoftherapie. De verpleegkundige moet zich echter bewust zijn van de valkuilen die kunnen voortvloeien uit het gebruik van deze apparatuur, zoals veranderde waarden bij anemische patiënten en patiënten met vochtdepletie of vasoconstrictie, en dat de machine geen onderscheid maakt tussen oxyhaemoglobine en carboxyhaemoglobine (American College of Surgeons, 1997).

dankzij de vooruitgang in de registratie van vitale functies kunnen verpleegkundigen patiënten continu controleren, of het nu gaat om hun hartfunctie, arteriële bloeddruk, centrale veneuze druk of zuurstofverzadiging. De door deze apparatuur gegenereerde opnamen moeten worden geïnterpreteerd naar gelang van de patiënt en in samenhang met andere waarnemingen. De zorg is dat verpleegkundigen te afhankelijk worden van het gebruik van technologie om de beoordeling uit te voeren. Burman et al (2002) beschrijven hoe medewerkers die gewend zijn aan apparatuur zich onzeker kunnen voelen bij het beoordelen van patiënten zonder deze apparatuur om hun bevindingen te valideren.

toekomstige ontwikkeling

in een studie waarin de relatie tussen werkervaring en fysieke beoordeling werd onderzocht, stelde Yamauchi (2001) vast dat veel verpleegkundigen hun assessmentvaardigheden op het werk ontwikkelden. Hoewel wordt erkend dat dit vaak het geval is, is het duidelijk dat er toezicht moet worden gehouden op wat wordt geleerd om de continuïteit en de kwaliteit van de zorg te helpen waarborgen.

een manier om dit te bereiken zou zijn door een op competentie gebaseerd programma in te voeren dat voornamelijk gericht is op het onderwerp beoordeling, interactie met anatomie en fysiologie, farmacologie, verpleging interventies en technologie in verband met de beoordeling van patiënten. Voltooiing van het competentiekader zou resulteren in een hoogopgeleide beoefenaar, wiens Zorgmanagement dat van haar of zijn medische collega ‘ s zou aanvullen, waardoor de algehele kwaliteit van het patiënttraject zou verbeteren.

de competenties kunnen worden gegroepeerd in individuele lichamelijke systemen, om de leerbehoeften en ziektebeheersing gemakkelijker te kunnen identificeren. Naarmate het bekwaamheidsniveau toeneemt, zouden de systemen elkaar echter overlappen, zoals in de klinische praktijk het geval is. Ze zouden bestaan uit een mix van leer-en prestatie-resultaten. Een leerresultaat zou bijvoorbeeld de fysiologische processen identificeren die betrokken zijn bij externe en interne ademhaling, terwijl een prestatie-resultaat zou zijn om competent auscultatie van de borst van een patiënt in ademnood uit te voeren en de resultaten adequaat te interpreteren.

binnen de competenties zijn vaardigheden zoals venepunctuur, cannulatie, arteriële bloedgassen (verkrijgen en analyseren), en het registreren en verkrijgen van ECG ‘ s. Docherty (2003) identificeert de opname en interpretatie van het 12-lead ECG als cruciaal in de beoordeling en behandeling van patiënten die pijn op de borst ervaren. Dit wordt verder ondersteund door Harvey (2004) die de beoordeling en het beheer van patiënten die lijden aan angina pectoris bespreekt. Het wordt echter verder aangevuld met een nauwkeurige fysieke beoordeling van de patiënt.

aan de meeste competenties zouden prestatiecriteria worden gekoppeld, met suggesties voor het verkrijgen van bewijs om aan te tonen dat de competenties op dat specifieke gebied zijn behaald. Bewijs kan afkomstig zijn uit de klinische praktijk, literatuurstudie en misschien een portfolio. Driscoll en Tee (2001) identificeren de voordelen van een portefeuille als “een profiel dat niet alleen bijdraagt aan de voortdurende professionele ontwikkeling en levenslang leren van beoefenaars, maar ook bewijs levert voor het handhaven van de registratie”. Reeds bestaande training kan worden gebruikt om deze competenties te helpen bereiken, deze sessies zijn onmiddellijke life-support training, geavanceerde life-support training, erkenning en beheer van anafylaxie, en erkenning en beheer van een ziek kind.

Er kan worden gesteld dat als gevolg van de ontwikkeling en evolutie van spoedeisende zorg en de toenemende druk op de opname-eenheden, een logische ontwikkeling de ontwikkeling van een verpleegkundige consultant rol binnen dit gebied zou zijn. De verpleegkundige consultant zou een ideale persoon zijn om de beoordeling van de patiënt vooruit te helpen en om verpleegkundigen te inspireren bij de toepassing ervan, en te laten zien dat we als gelijken kunnen staan naast medische collega ‘ s. De bestaande senior verpleegkundigen, met de relevante vaardigheden en ervaring, zouden ook in staat zijn om junior medewerkers te begeleiden.

De ontwikkeling van dit programma zou tijdrovend en hard werken zijn. Het kan bijvoorbeeld moeilijk zijn om overeenstemming te bereiken tussen leden van het multidisciplinaire team, maar de inspanning zou worden beloond wanneer het programma tot stand komt. Om het programma te laten werken, zou het personeel tijd moeten krijgen, misschien maandelijks, om hun mentoren te ontmoeten en hun portefeuille te herzien. Dit zou ook een probleem zijn in de vele andere klinische gebieden die onderbezet zijn.

– Dit artikel is dubbelblind peer-reviewed.

voor gerelateerde artikelen over dit onderwerp en links naar relevante websites zie www.nursingtimes.net