Diagnose en behandeling van postoperatieve infectie / GLOWM

Epidemiologie

infectie op de operatieplaats (endometritis en cellulitis in het bekken) is de meest voorkomende complicatie van keizersnede en hysterectomie. Bij afwezigheid van profylaxe met antibiotica ontwikkelt ongeveer 30-40% van de vrouwen met een ongeplande keizersnede endometritis. Zelfs na een geplande keizersnede, ongeveer 10-15% zijn besmet in de afwezigheid van antibiotische profylaxe, vooral in een arme bevolking.1, 2 ongeveer een derde van de vrouwen met een vaginale hysterectomie hebben bekkencellulitis als ze geen profylactische antibiotica krijgen. De incidentie van infectie is lager na abdominale hysterectomie (ongeveer 15%).2, 3

de belangrijkste risicofactoren voor ansichtsremmende endometritis zijn jonge leeftijd, lage sociaaleconomische status, reeds bestaande infectie van de lagere genitale tractus (bacteriële vaginose en groep B streptokokken kolonisatie), verlengde duur van de bevalling en gescheurde membranen, meerdere interne vaginale onderzoeken en invasieve foetale monitoring.4 Bekkencellulitis komt op zijn beurt vaker voor bij premenopauzale vrouwen met vaginale Versus abdominale hysterectomie en bij vrouwen met bacteriële vaginose, die een langere duur van de operatie hebben en die een overmatige hoeveelheid bloed intraoperatief verliezen.2

Microbiologie

puerperale endometritis en bekkencellulitis zijn polymicrobiële, gemengde aërobe–anaërobe infecties. De dominante pathogenen zijn aerobe grampositieve cocci (groep B streptokokken, enterokokken en stafylokokken soorten), anaerobe grampositieve cocci (Peptokokken en Peptostreptokokken soorten), aerobe gramnegatieve bacillen (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae en Proteus soorten), en anaerobe gramnegatieve bacillen (Bacteroides en Prevotella soorten). Deze micro-organismen maken deel uit van de endogene vaginale flora en worden geïntroduceerd in de bovenste genitale tractus samen met vaginale onderzoeken tijdens de bevalling en/of instrumentatie tijdens de operatie.Diagnose

diagnose

de meest voorkomende klinische manifestaties van endometritis en cellulitis in het bekkengebied zijn koorts binnen 24-48 uur na de operatie, tachycardie, tachypneu en pijn en gevoeligheid in de onderbuik in afwezigheid van andere lokaliserende tekenen van infectie. De andere aandoeningen die moeten worden overwogen bij de initiële differentiële diagnose van postoperatieve koorts zijn uitgebreide atelectase, pneumonie, viraal syndroom, pyelonefritis en appendicitis.1, 2, 4 onderscheid tussen deze entiteiten kan meestal worden gemaakt op basis van het lichamelijk onderzoek en een paar geselecteerde laboratoriumtests, zoals een volledig bloedbeeld, urineonderzoek en urine cultuur, en, bij sommige patiënten, een thorax x-ray. Routinematig dient een bloedkweken alleen te worden uitgevoerd bij patiënten met een onderdrukt immuunsysteem, patiënten met een risico op endocarditis, patiënten die ernstig ziek lijken en patiënten met een slechte respons op de therapie. Culturen van de bovenste geslachtsorganen zijn vrijwel onmogelijk te verkrijgen zonder het monster te besmetten door de micro-organismen in de vagina;5 daarom voegen ze zelden significante informatie toe die de klinische besluitvorming verbetert.

Management

patiënten met een infectie op de operatieplaats moeten worden behandeld met antibiotica die actief zijn tegen een breed scala aan ziekteverwekkers in het bekken. Verschillende cephalosporinen, penicillinen en carbapenems met een uitgebreid spectrum kunnen als afzonderlijke middelen worden gebruikt om deze infecties te behandelen.6, 7 Deze geneesmiddelen worden vermeld in Tabel 1.

Tabel 1. Single agents for treatment of postoperative infection

combinatietherapie met antibiotica speelt ook een belangrijke rol bij de behandeling van endometritis en bekkencellulitis. In feite, in veel medische centra, kunnen combinaties van generieke agenten minder duur zijn dan de afzonderlijke agenten beoordeeld. In ons centrum zijn de twee-drug combinatie van intraveneuze clindamycine (900 mg om de 8 uur) plus gentamicine (7 mg/kg ideaal lichaamsgewicht om de 24 uur) en de drie-drug regime van metronidazol (500 mg om de 12 uur) plus penicilline (5 miljoen eenheden om de 6 uur) of ampicilline (2 g om de 6 uur) plus gentamicine (7 mg/kg ideaal lichaamsgewicht om de 24 uur) de meest kosteneffectieve regimes voor de behandeling van postoperatieve infecties. Aztreonam (1 g om de 8 uur) kan in deze combinatieschema ‘ s worden vervangen door gentamicine; het is echter veel duurder.Ongeveer 90-95% van de patiënten met endometritis of cellulitis in het bekkengebied zal binnen 48-72 uur na aanvang van de antibioticatherapie de behandeling uitstellen. Parenterale geneesmiddelen moeten worden voortgezet totdat de patiënt gedurende 24 uur afebrile en asymptomatisch is geweest. Op dit punt kunnen de medicijnen worden stopgezet en kan de patiënt worden ontslagen. Uitgebreide kuren van orale antibiotica zijn niet nodig noch wenselijk. Ze verhogen gewoon de kosten en het risico op bijwerkingen zonder meetbare klinische voordelen te bieden.

de twee meest voorkomende redenen voor een slechte respons op de therapie zijn resistente organismen en wondinfectie.1 als een resistent organisme wordt vermoed, moet de behandeling van patiënten die behandeld worden met een enkelvoudig agens of clindamycine plus gentamicine worden overgeschakeld op een combinatiebehandeling met metronidazol plus penicilline of ampicilline plus gentamicine. Bij patiënten die het driedrugsregime van metronidazol plus penicilline plus gentamicine krijgen, is resistentie uiterst onwaarschijnlijk.

als wordt aangenomen dat de slechte respons wordt veroorzaakt door een wondinfectie, moet de patiënt worden behandeld zoals beschreven in de volgende rubriek. De volgende secties behandelen twee andere ongebruikelijke oorzaken van refractaire postoperatieve koorts – abces in het bekken en tromboflebitis in de bekkenader. Daarnaast moet de differentiële diagnose van aanhoudende postoperatieve koorts behouden placentafragmenten, geneesmiddel koorts, recrudescentie van bindweefselziekte, en infectie op de plaats van regionale anesthesie (bijvoorbeeld een epiduraal abces) omvatten.

wondinfectie

chirurgische wondinfecties komen voor bij ongeveer 3% van de patiënten met grote laparotomie-incisies voor procedures zoals een keizersnede of abdominale hysterectomie.1, 2 de frequentie van wond infectie is minder dan 1% in vrouwen die postpartum sterilisatie, interval sterilisatie, of andere operationele laparoscopie procedures ondergaan. De volgende factoren verhogen de kans op postoperatieve wondinfectie: obesitas, diabetes, immunodeficiëntie stoornis, gebruik van systemische corticosteroïden, roken, wondhematoom, en reeds bestaande infectie zoals chorioamnionitis en bekken ontstekingsziekte.

de belangrijkste micro-organismen die wondinfecties veroorzaken na obstetrische of gynaecologische chirurgie zijn aërobe stafylokokken en streptokokken; aërobe gramnegatieve bacillen, zoals E. coli, K. pneumoniae en Proteus species; en anaëroben. Stafylokokken en streptokokken worden geïnoculeerd in de wond van de huid, en de laatste organismen worden overgebracht uit de bekkenholte als de chirurg sluit de buik wond.Wondinfecties kunnen een van de twee vormen aannemen: een incisioneel abces of wondcellulitis.1 patiënten met de voormalige aandoening hebben meestal erytheem en warmte aan de rand van de wond en purulente drainage uit de incisie zelf. Patiënten met wondcellulitis hebben een intense erythemateuze reactie die zich uit de wond verspreidt. De aangetaste huid is warm en heel gevoelig voor de aanraking, maar purulente drainage straalt niet uit de incisie.

de diagnose van incisioneel abces of wondcellulitis kan gewoonlijk worden vastgesteld door lichamelijk onderzoek. In problematische gevallen kan een echografie onderzoek worden uitgevoerd om te zoeken naar een vochtophoping in de incisie of de wond moet worden opgezogen met een 18 – of 20-gauge naald. Aspiratie van pus bevestigt de diagnose en levert materiaal voor Gramkleur en cultuur.

als er een incisioneel abces aanwezig is, moet de wond worden geopend en afgevoerd en moet de fasciale laag worden onderzocht om er zeker van te zijn dat deze intact is. De wond moet worden geëvacueerd van al het etterende en necrotische materiaal en vervolgens worden geïrrigeerd met grote hoeveelheden normale zoutoplossing. Een dunne laag gaas moet worden geplaatst aan de basis van de wond, en het defect moet worden bedekt met een steriel verband. Het verband moet worden vervangen en de wond moet ten minste tweemaal per dag met een normale zoutoplossing worden geïrrigeerd. Patiënten moeten worden behandeld met een antibioticum dat actief is tegen stafylokokken en streptokokken, naast de antibiotica die ze al kunnen krijgen voor de behandeling van endometritis of bekkencellulitis. Gezien de toenemende prevalentie van MRSA-organismen is vancomycine, 1 g om de 12 uur, waarschijnlijk het optimale middel om aan het regime toe te voegen.6, 7

afhankelijk van de respons van de patiënt op de behandeling zijn twee volgende opties mogelijk. De wond kan worden toegestaan om te sluiten door secundaire Intentie. Als alternatief, zodra de infectie heeft geklaard en gezond granulatieweefsel duidelijk is aan de basis van de wond, kunnen de randen van de incisie opnieuw worden geproximeerd met Steri-Strips of met nietjes of hechtingen toegepast onder lokale anesthesie. Morbide zwaarlijvige patiënten kunnen ook profiteren van het gebruik van een wondvacuümsysteem om optimale drainage en, vervolgens, wondsluiting te vergemakkelijken.1

bij patiënten met wondcellulitis, maar geen echt incisieabces, is drainage van de incisie meestal niet nodig. Antibiotica met een specifieke activiteit tegen stafylokokken en streptokokken moeten echter worden toegediend, zoals aangegeven. Antibiotica moeten worden voortgezet totdat alle klinische tekenen van infectie zijn verdwenen; de gebruikelijke behandelingsduur is 5-7 dagen.

Bekkenabces

een bekkenabces komt voor bij minder dan 1% van de patiënten die een obstetrische of gynaecologische operatie ondergaan.1, 4 de meest waarschijnlijke ziekteverwekkers om een abces te veroorzaken zijn anaerobe bacteriën en aërobe Gram-negatieve bacillen. Bij patiënten met keizersnede levering, een abces is het meest waarschijnlijk te ontwikkelen in de bladeren van de brede ligament, in de achterste cul-de-sac, of tussen de blaas en de voorste baarmoederwand. Bij patiënten die een vaginale of abdominale hysterectomie hebben ondergaan, vormt zich typisch een abces aan de top van de vagina of in een adnexa die op zijn plaats wordt gelaten.

patiënten met een postoperatief abces werden steevast gediagnosticeerd met endometritis of cellulitis in het bekken, werden behandeld met parenterale antibiotica en hadden na 2-3 dagen behandeling een aanhoudende piekkoorts. Ze zijn meestal tachycardische en tachypneic en hebben pijn in de onderbuik en gevoeligheid. Afhankelijk van de locatie van het abces, kan een fluctuerende massa voelbaar grenzend aan de baarmoeder, voor of achter de baarmoeder, of op de top van de vaginale gewelf.

patiënten met een bekkenabces hebben gewoonlijk een verhoogd aantal witte bloedcellen met een duidelijke verschuiving naar onvolgroeide celvormen. De meest kosteneffectieve beeldvormingsstudie om de aanwezigheid van een abces te bevestigen is een echografisch onderzoek of CT-scan.

patiënten dienen te worden behandeld met breedspectrum parenterale antibiotica die alle mogelijke pathogenen bestrijken.Een intraveneus antibioticaregime dat uitgebreid is bestudeerd, is de combinatie van clindamycine (900 mg om de 8 uur) of metronidazol (500 mg om de 12 uur) plus penicilline (5 miljoen eenheden om de 6 uur) of ampicilline (2 g om de 6 uur) plus gentamicine (7 mg/kg ideaal lichaamsgewicht om de 24 uur). Aztreonam (1 g om de 8 uur) kan gentamicine vervangen bij patiënten met een nierfunctiestoornis. Parenterale antibiotica moeten worden voortgezet totdat de patiënt gedurende 24 uur afebrile en asymptomatisch is geweest. Patiënten moeten vervolgens orale antibiotica krijgen om een behandelingskuur van 10 dagen te voltooien. Een redelijke combinatie van orale antibiotica is metronidazol, 500 mg, tweemaal daags, tweemaal daags, om dekking te bieden tegen anaërobe organismen, plus doxycycline, 100 mg, tweemaal daags, om dekking te bieden tegen de andere waarschijnlijke ziekteverwekkers in het bekken.1

aangetaste patiënten hebben ook chirurgische drainage van het abces nodig. Bij patiënten met abcessen laterale aan, of voor, de baarmoeder, drainage kan worden bereikt door het inbrengen van een katheter onder echografie of CT begeleiding. Bij patiënten met een abces in de achterste cul-de-sac of op de top van de vaginale manchet, drainage kan mogelijk zijn via een kleine colpotomie incisie. In andere situaties, kan laparotomie nodig zijn om volledige drainage van het abces te verzekeren.1

septische tromboflebitis in de bekkenader

samen met een infectie van de buik en een abces in het bekkengebied is septische tromboflebitis in de bekkenader een van de ernstigste complicaties van een bekkenoperatie. Het komt voor bij ongeveer 0,5-1% van de patiënten met belangrijke procedures zoals keizersnede of hysterectomie.1, 10

aangetaste patiënten zijn doorgaans behandeld met parenterale antibiotica voor veronderstelde endometritis of bekkencellulitis en blijven koorts en bekkenpijn hebben. Sommige patiënten hebben een voelbare mid-abdominale massa die wordt veroorzaakt door een trombus in een van de ovariale aderen, meestal de juiste. Patiënten met meervoudige kleine trombi in de bekkenvasculatuur hebben mogelijk geen discrete palpabele massa.

de beste beeldvormingstests om de diagnose van septische tromboflebitis in de bekkenader te bevestigen zijn CT-scan en beeldvorming met magnetische resonantie.1, 11 de eerste is minder duur. Beide bieden uitstekende visualisatie van grote stolsels in de ovariale vaten of vena cava. Geen van beide is bijzonder nauwkeurig in het identificeren van emboli in de kleinere bekkenvaten. Bij sommige patiënten wordt de diagnose gesteld door uitsluiting, d.w.z. door de positieve reactie van de patiënt op een empirische studie van heparine te observeren.

de momenteel aanbevolen behandelschema ‘ s voor septische tromboflebitis in de bekkenader zijn bijna volledig gebaseerd op retrospectieve studies (bewijs van niveau 2). Bovendien zijn pas onlangs nauwkeurige weergavestudies beschikbaar geweest om te bevestigen dat de patiënten eigenlijk de voorwaarde hadden waarvoor zij werden behandeld. Met deze kanttekeningen in het achterhoofd lijken de volgende behandelingsrichtlijnen verstandig. Ten eerste moeten patiënten worden behandeld met intraveneuze breedspectrumantibiotica totdat zij gedurende minimaal 24 uur afebrile en asymptomatisch zijn geweest. Clindamycine (900 mg om de 8 uur) of metronidazol (500 mg om de 12 uur) plus penicilline (5 miljoen eenheden om de 6 uur) of ampicilline (2 g om de 6 uur) plus gentamicine (7,5 mg/kg ideaal lichaamsgewicht om de 24 uur) is een goed gevalideerd regime voor de behandeling van ernstige, polymicrobiële bekkeninfecties.1, 10, 12

ten tweede dienen patiënten ook gedurende 7-10 dagen behandeld te worden met therapeutische doses ongefractioneerde heparine of laagmoleculaire heparine. Enoxaparine is nu beschikbaar in generieke vorm en is bijna vergelijkbaar in kosten met ongefractioneerde heparine. Enoxaparine vereist minder controle dan ongefractioneerde heparine en veroorzaakt minder waarschijnlijk heparine-geïnduceerde trombocytopenie.Bij patiënten die duidelijk een grote trombi hebben die zich uitstrekt tot in de vena cava of bij wie klinisch bewijs is gevonden van septische longembolie, dient therapeutische anticoagulatie (eerst met heparine, daarna met een oraal anticoagulans) gedurende een langere periode, d.w.z. 3-6 maanden, te worden voortgezet.1, 10, 12