Diagnose van een zeldzame huidaandoening met een gemeenschappelijke hoofdklacht

een 29-jarige man gepresenteerd aan onze instelling met de belangrijkste klacht van ernstige pijn geassocieerd met eeltvorming op de plantaire aspect van zijn voeten bilateraal. Hij had ook problemen met langwerpige, verdikte nagels die op zijn schoenen wrijven en pijn veroorzaken.

de patiënt verklaarde dat hij als kind eelt en blaren heeft gehad, maar in het verleden niet is behandeld. Hij ontkende dat hij laesies op zijn handen of op enig ander deel van zijn lichaam had. De patiënt werkte als boodschapper en in een opslagruimte, waardoor hij lange tijd op de been moest zijn. Door de pijn kon hij niet verder werken en kreeg hij financiële steun van zijn zus.

de medische geschiedenis van de patiënt was opmerkelijk voor spruw. Hij ontkende psychiatrische stoornissen. De patiënt had een huidige geschiedenis van illegaal drugsgebruik en tabaksgebruik. Zijn familiegeschiedenis was onopvallend. Hij was niet op de hoogte als andere familieleden hadden een geschiedenis van overmatige eeltvorming en verdikte nagels.

het lichamelijk onderzoek van de patiënt toonde een gezonde man aan. Pedaalpulsen waren voelbaar bilateraal met onmiddellijke capillaire vulling aan de vingers. Varicositeiten waren aanwezig in het enkelgebied bilateraal. Het neurologisch onderzoek met een 10 gram monofilament toonde een intact Beschermend gevoel aan. Zijn diepe peesreflexen waren 2 + bilateraal en symmetrisch.

het dermatologisch onderzoek toonde uitgebreid hyperkeratotisch weefsel aan op alle plantaire gewichtdragende oppervlakken van de voet bilateraal. De plaques van hyperkeratose waren geel met eromheen mild erytheem. Er was ook hyperkeratotisch weefsel met maceratie aanwezig op de rechter eerste interspace. Er waren geen blaasjesvorming, putjes of huilen. Teennagels waren langwerpig, verdikt en dystrofisch bilateraal. Zijn vingernagels waren ook verdikt en dystrofisch. Er was pijn met palpatie van de hyperkeratotische laesies van de voet bilateraal.

belangrijke vragen om

1. Wat zijn de belangrijkste kenmerken van deze aandoening?
2. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
3. Wat is uw differentiële diagnose?
4. Hoe kan men een definitieve diagnose stellen?
5. Wat is de behandeling?

antwoord op de belangrijkste diagnostische vragen
1. Pijnlijke plantaire hyperkeratose, nageldystrofie (kan tenen en vingers aantasten), palmaire keratodermie, blaarvorming van de voeten, orale leukokeratose, folliculaire hyperkeratose, hyperhidrose, Natale tanden bij de geboorte, cysten, heesheid
2. Pachyonychia congenita
3. Plantaire verrucae, palmoplantaire keratoderma, psoriasis, tinea pedis en onychomycose
4. Genetische tests
5. Er is geen specifieke behandeling voor pachyonychia congenita. Mechanische debridement op een regelmatige basis is noodzakelijk om pijn te verlichten. Gebruik van keratolytica, retinoïden, mutatiespecifieke kleine interfererende RNA (siRNA) injecties en rapamycine kan gunstig zijn. Voor pijn geassocieerd met dystrofische teennagels, behandelingen omvatten debridement en dunner worden, of een totale matrixectomie als laatste redmiddel.

sleutels tot de differentiaaldiagnose
de differentiaaldiagnose geassocieerd met pijnlijke hyperkeratotische laesies op de plantaire voet en geassocieerde nagelpathologie omvat plantaire wratten, palmoplantaire keratoderma, psoriasis, tinea pedis en onychomycose.

Plantar verrucae is een humaan papillomavirus (HPV) dat op de plantaire voet wordt aangetroffen. Het is meestal het resultaat van HPV-serotypen 1, 2, 4 en 63. Immuungecompromitteerde individuen zijn bijzonder gevoelig en getraumatiseerde huid creëert portalen van binnenkomst. De laesies zijn hyperkeratotische, huidkleurige papulonodules of plaques met zwarte stippen die trombose haarvaten op het plantaire oppervlak van de voet. Deze laesies kunnen variëren in grootte van een paar millimeter tot enkele centimeters in diameter. De laesies kunnen pijnlijk zijn en bloeden, of ze kunnen asymptomatisch zijn. Ze hebben de neiging om te verschijnen op gebieden van druk, maar niet in alle gevallen. Vele malen, patiënten presenteren met meerdere laesies die mozaïek in uiterlijk kunnen zijn. In tegenstelling tot eelt, zijn er geen huidlijnen die zich door de letsels uitstrekken en is er meer pijn met mediale en zijwaartse knijpen versus directe palpatie.

behandelingsopties omvatten topisch salicylzuur, fluorouracil (Efudex), cryotherapie, bleomycine, cantaridin, lasertherapie en excisie. Helaas, plantar wratten hebben een hoge recidief, zijn moeilijk om snel uit te roeien en geen bepaalde behandeling techniek lijkt superieur te zijn.

Psoriasis is een chronische ontstekingsziekte die tot 5% van de populatie treft.1 Het is geclassificeerd als een auto-immuunziekte met een genetische aanleg. Er is geen genezing voor de ziekte, maar het kan worden gecontroleerd. Psoriasis kan zich voordoen als rode, bruine of gele licht verhoogde, goed gedefinieerde plekken met zilverkleurige schubben op een erythemateuze basis. Laesies kunnen wel of niet jeuken. Psoriasis komt vaker voor bij mensen met een lichte huid en de ziekte kan zich op elke leeftijd zonder geslachtsvoorkeur voordoen. De meerderheid van de gevallen doet zich voor bij patiënten jonger dan 30 jaar. De voorwaarde kan wax en afnemen met remissie en exacerbatie.

Er zijn vele vormen van psoriasis waaronder psoriasis vulgaris (de stabielere vorm), guttate psoriasis (meestal na een streptokokkeninfectie), pustuleuze psoriasis (voornamelijk van invloed op de handpalmen en voetzolen), algemene psoriasis van voet en nagel en interdigitale psoriasis. De behandelingsopties omvatten actuele steroïden, ultraviolet lichttherapie, methotrexate, cyclosporine, retinoïden en biologics.

palmoplantaire keratodermie is een groep aandoeningen die gekenmerkt worden door verdikking van de huid op de handpalmen en voetzolen. Dit is een kenmerk van pachyonychia congenita. Er zijn erfelijke vormen met alleen huidproblemen, erfelijke syndromen met palmoplantaire keratoderma als een geassocieerd kenmerk, en verworven vormen van palmoplantaire keratoderma. De diffuse erfelijke vorm presenteert met wijdverspreide verdikte huid over de handpalmen en zolen met een bijbehorende rode band aan de rand van de keratose. De patiënt kan ook laesies op het dorsale aspect van de voeten en handen. Overmatige transpiratie en verdikte nagels zijn ook kenmerken van de ziekte. De behandelingsopties omvatten keratolytics, benzoëzuursamenstellingen en mondelinge retinoïden.

Tinea pedis is een dermatofyteninfectie van de voetzolen en het interdigitale gebied. Dermatofyten gebruiken keratinases om de oppervlakkige keratine van de huid binnen te dringen en de infectie blijft op deze laag. De schimmels infecteren de epidermis en als reactie, drukt de basale laag keratine uit en de huid wordt dik en schilferig. Het Moccasin-type presenteert zich als chronisch plantair erytheem met schaalvergroting en diffuse hyperkeratose die asymptomatisch of pruritic kan zijn. Beide voeten worden meestal beïnvloed en kan coëxisterende onychomycose. Het uitvoeren van een huid het schrapen en het analyseren van het specimen onder de microscoop kan helpen de definitieve diagnose van tinea pedis te maken. Dit zal helpen differentiëren de drie meest voorkomende scaling voorwaarden van de voeten: eczeem, xerosis en tinea pedis.pertinente inzichten over Pachyonychia Congenita Pachyonychia congenita is een zeldzame huidaandoening veroorzaakt door mutaties in genen die alleen tot expressie komen in de palmoplantaire huid, het nagelbed, de pilosebaceous unit en het mondslijmvlies. Mutaties in verschillende genen, waaronder KRT6A, KRT6B, KRT6C, KRT16 en KRT17, kunnen pachyonychia congenita veroorzaken. Al deze genen geven instructies voor het maken van keratines, die taaie, vezelige eiwitten zijn. Deze proteã nen vormen netwerken die sterkte en veerkracht aan de weefsels verstrekken die omhoog de huid, het haar en de nagels maken. De veranderingen in keratingenen veranderen de structuur van keratinproteã nen en de sterke, stabiele netwerken binnen cellen ontwikkelen zich niet.

de huidcellen worden broos en worden gemakkelijk beschadigd, waardoor de huid minder bestand is tegen wrijving en trauma. Zelfs normale activiteiten zoals wandelen kunnen ervoor zorgen dat huidcellen afbreken, wat resulteert in de vorming van ernstige, pijnlijke blaren en eelt. De defecte keratines beïnvloeden niet alleen de huid, ze verstoren ook de groei en functie van cellen in de haarzakjes en nagels. Oorspronkelijk geclassificeerd als een nagel dystrofie, de meest slopende aandoening is prachtig pijnlijke plantaire keratoderma. In sommige gevallen is er geen bijbehorende nageldystrofie. Meer dan 45 procent van de gevallen verschijnen zonder familiegeschiedenis van pachyonychia congenita.2

op basis van de symptomen van de patiënt was de initiële diagnose pachyonychia congenita, maar we hebben dit nog niet bevestigd door middel van genetische tests. De patiënt keert regelmatig terug naar de kliniek voor debridement van de uitgebreide eelt op het plantaire aspect van zijn voeten, samen met Nagelverzorging. Soms, de patiënt moet ruimte uit zijn bezoeken als gevolg van financiële beperkingen. We hebben de patiënt ook geadviseerd om te allen tijde ondersteunende schoenen te dragen, sokken te dragen die vocht afvoeren en een ideaal lichaamsgewicht behouden.

secundaire schimmel-en bacteriële infecties komen vaak voor bij pachyonychia congenita. De patiënt heeft een geschiedenis van tinea pedis, die hij in het verleden heeft behandeld met antischimmelcrèmes en oplossing. Keratolytica zijn niet gunstig voor de patiënt geweest. Hij heeft ook actuele Diprolene en betamethasone in het verleden gebruikt, en de patiënt verklaart dat hij wat hulp met hun toepassing heeft gehad. Over het algemeen is regelmatige debridement de beste methode om de symptomen bij deze patiënt onder controle te houden.

concluderend
gezien de overlappende klinische presentatie met andere genetische aandoeningen, kan alleen genetisch onderzoek de diagnose bevestigen. Het International Pachyonychia Congenita Research Registry (IPCRR) en het Pachyonychia Congenita Project (PCC) zijn programma ‘ s die patiënten, onderzoekers en artsen verbinden in een poging om mensen met pachyonychia congenita te helpen. Gratis genetische testen is beschikbaar via het Pachyonychia Congenita Project samen met genetische counseling en we zullen deze middelen voor onze patiënt.

Dr. Lacy is een derdejaars resident in het Maricopa Medical Center in Phoenix.Dr. Fishco is gecertificeerd voor voetchirurgie en reconstructieve achtervoet – en enkelchirurgie door de American Board Of Podiatric Surgery. Hij is een Fellow van het American College Of Foot and Ankle Surgeons, en is een faculteitslid van het Podologie Instituut. Dr. Fishco is in privé praktijk in Anthem, AZ.

1. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, Ashcroft DM. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol. 2013; 133(2):377–85.
2. Eliason MJ, Leachman SA, Feng BJ, Schwartz ME, Hansen CD. Een beoordeling van het klinische fenotype van 254 patiënten met genetisch bevestigde pachyonychia congenita. J Am Acad Dermatol. 2012;67(4):680-686.