Diagnosis of Cat Scratch Disease with Detection of Bartonella henselae by PCR: A Study of Patients with Lymph Node Enlargement

DISCUSSION

In this work, we used an efficient and specific PCR method to detection the B. henselae htrA gen in lymph node tissues. We kozen ervoor om patiënten te bestuderen die geselecteerd werden op basis van klinische symptomen die compatibel waren met een diagnose van CSD. Dit stelde ons in staat om de diagnostische waarde van de PCR-assay te bepalen in verschillende groepen patiënten die volgens het aantal criteria voor CSD worden geclassificeerd om de gevoeligheid van de PCR-methode te kunnen voorspellen bij patiënten die met meer of minder (soms geen) CSD-criteria worden gepresenteerd. Een dergelijke benadering is, voor zover wij weten, nog nooit eerder gebruikt en ligt in de buurt van die van een arts die een diagnose moet stellen voor een patiënt met lymfadenopathie zonder etiologische indicatie. Vergeleken met de klassieke diagnostische criteria voor CSD, PCR analyse toonde uitstekende specificiteit, aangezien er geen vals-positieve resultaten werden waargenomen in onze controlegroep. De klassieke criteria blijven echter nuttig, omdat het PCR-resultaat soms negatief kan zijn voor patiënten met authentieke CSD (7 van de 29 patiënten in de definitieve CSD-groep in onze studie).

de diagnose van deze ziekte berust op verschillende criteria die vergelijkbaar zijn met de criteria die oorspronkelijk werden beschreven door Debré et al. (8). De intradermale huidtest is echter niet meer beschikbaar in verschillende landen en bovendien is geen van de criteria die aanvankelijk door Debré et al. zijn etiologische merkers van de ziekte (8). Onder de klassieke criteria is noch een voorgeschiedenis van contact met katten, noch een klinisch of histologisch onderzoek alleen voldoende voor de diagnose van CSD. Een kleine minderheid van patiënten met kat krassen ontwikkelen CSD, en veel gevallen van mogelijke CSD-gerelateerde adenopathie kan worden toegeschreven aan andere oorzaken. Evenzo, een histologie beeld compatibel met CSD kan worden gezien in andere voorwaarden, zoals tularemie, de ziekte van Nicolas Favre, of zelfs mycobacteriose. Nieuwe criteria, waaronder serologie en PCR-diagnose, dienen van waarde te zijn voor de diagnose van een infectie veroorzaakt door B. henselae.

serologische test op antilichamen van B. henselae was de eerste beschikbare microbiologische test, maar heeft momenteel een variabele positieve voorspellende waarde. Het is een indirecte diagnostische methode die negatief kan zijn in het vroege stadium van de ziekte. In sommige studies (7, 11, 28) werd gemeld dat de positieve voorspellende waarde van de indirecte immunofluorescentietest voor B. henselae hoog was (≥91,4%). Omgekeerd, Bergmans et al. (6) en Dupon et al. (10) vond een gebrek aan gevoeligheid van de serologische test bij patiënten met CSD.

aan de andere kant zijn zowel CSD-serologische als PCR-tests specifiek voor B. henselae gerapporteerd als negatief (1, 3, 4, 5, 6, 12, 19, 28) in gevallen van authentieke CSD, en de gevoeligheid van PCR-detectie is vaak minder dan 80%. Onder studies die goed gedefinieerde gevallen van CSD hebben getest, heeft geen aangetoond dat één PCR-test van een lymfeknoopsteekproef voldoende is voor de diagnose van CSD. Avidor et al. (4) rapporteerde een gevoeligheid van 100%, gebruikend drie verschillende PCR Analyses met drie verschillende doelstellingen, maar dit is niet huidige praktijk in routinediagnose.

verschillende groepen hebben de diagnostische waarde van PCR-analyse voor CSD al Beoordeeld (1, 3, 4, 5, 6, 12, 20, 27). Een vergelijking van deze studies is echter moeilijk toe te schrijven aan verschillen in het PCR-doel, het steekproeftype, en de criteria die worden gebruikt om CSD te definiëren. Aldus, zijn verscheidene inleidingsparen gebruikt om B. henselae door PCR-versterking te ontdekken (3, 4, 5, 6, 14). De 16S rRNA target voor het eerst in dienst van Bergmans et al. (5) gaf gevoeligheden van 96% onder patiënten met een positief huidtestresultaat voor CSD en 60% onder patiënten met een negatief huidtestresultaat. In een tweede studie vonden dezelfde auteurs (6) dat de gevoeligheden 86,4 en 100% waren voor patiënten met respectievelijk meer dan twee of meer dan drie criteria voor CSD. Het htrA-gen dat in onze studie wordt gebruikt, is vaak gebruikt om klinische monsters te testen bij patiënten met een vermoedelijke CSD. Anderson et al. (3) en Goldenberger et al. (12) verkregen gevoeligheden van respectievelijk 84 en 61%, zodat ons resultaat (gevoeligheid van 76%) is dicht bij de beste voor deze doelstelling (3, 4). Een vergelijking van de 16S rRNA-en htrA-doelstellingen toonde een betere gevoeligheid van de eerstgenoemde (60 versus 43%) (26). Avidor et al. (4) vergeleek het gltA-gen (dat citraatsynthase codeert) met de 16S rRNA-en htrA-genen en vond de eerste twee doelwitten gevoeliger (respectievelijk 100 en 94%) dan de htrA-sequentie (69%). Andere PCR-doelen werden niet getest in ons werk. De specificiteit van de resultaten werd echter gewaarborgd door het verwerken en vergroten van een tweede aliquot voor alle positieve monsters.

fout-negatieve resultaten kunnen worden verklaard door een gebrek aan gevoeligheid, zoals gesuggereerd door de vergelijkende studies van Avidor et al. (4) en Sander et al. (25), of door de aanwezigheid van andere soorten Bartonella in CSD (13, 16, 21). Een slechte kwaliteit van klinische monsters zonder lymfeknoopweefsel of monsters genomen na een lange periode van antibiotische therapie kan ook een aantal van deze vals-negatieve resultaten verklaren. In de meeste studies, de monsters waren verse lymfeklieren biopsie monsters of pus getrokken uit de lymfeklieren (3, 4, 5, 6). Twee andere groepen gebruikten vaste paraffine-ingebedde lymfeklieren (26, 27) en verkregen gevoeligheden van 40 tot 70%, volgens het amplificatiedoel en de criteria die worden gebruikt om CSD te definiëren.

een diagnose van CSD moet gebaseerd zijn op de aanwezigheid van een combinatie van epidemiologische, histologische en bacteriologische criteria, aangezien geen enkel criterium als de gouden standaard kan worden beschouwd. De criteria die worden gebruikt om CSD te definiëren zijn daarom van groot belang voor het schatten van de gevoeligheden en de specifieke kenmerken van de biologische tests die worden gebruikt voor de diagnose ervan, zoals door verschillende auteurs is opgemerkt (6, 26, 27). Anderson et al. (3) en Avidor et al. (4) geselecteerde patiënten met lymfadenopathie met alleen contact met katten als criterium voor CSD. In onze studie, de laatste criteria verkeerd geclassificeerd Een van onze patiënten als het hebben van CSD, hoewel de patiënt in feite pyogene adenopathie had. De gevoeligheid van de PCR-test van Sander en Penno (26) was 65% door het gebruik van alleen histologische criteria voor gevalsdefinitie en nam toe tot 87% wanneer ook serologische resultaten werden overwogen, wat de lage specificiteit van histologische criteria illustreert. In de studie van Scott et al. (27), werden de patiënten geselecteerd omdat zij voldeden aan histopathologische Voorwaarden en werden vervolgens geanalyseerd volgens verschillende criteria. De gevoeligheid van de PCR-test in dat werk was 68% (27). In onze studie was histologisch bewijs aanwezig bij 84% van de patiënten met klassieke criteria, maar bij slechts 72% van de patiënten wanneer de verbeterde criteria, inclusief de PCR-resultaten, werden gebruikt. Er waren histologische manifestaties compatibel met CSD bij drie patiënten voor wie deze diagnose uiteindelijk niet werd gehandhaafd. In onze studie gebruikten we nauwkeurig gedefinieerde klinische, serologische, epidemiologische en histologische criteria. Onze patiënten werden niet alleen geselecteerd onder degenen met een eerder vastgestelde diagnose van CSD, maar ook onder alle patiënten met lymfadenopathie en werden onderverdeeld in verschillende groepen, volgens de klassieke diagnostische criteria. Dit stond ons toe om een goede schatting van de gevoeligheid van de PCR-analyse te verkrijgen.

Goldenberger et al. (12) hun patiënten ingedeeld in vier categorieën (bepaalde CSD, mogelijke CSD, Onbekende diagnose en een controlegroep) en getest diverse monsters, die niet allemaal waren afgeleid van gevallen van lymfadenopathie, en verkregen een gevoeligheid van 61% en een specificiteit van 100%. Om de diagnostische waarde van onze assay te schatten, vooral voor patiënten met onzekere CSD, gaven we de voorkeur om blindelings te focussen op gevallen van lymfadenopathie en om de gegevens prospectief te verzamelen, om de verschillende groepen te definiëren met behulp van de gebruikelijke criteria voor CSD. Daarom bepaalden we de diagnostische waarde van htrA PCR detectie van B. henselae als een aanvullend criterium voor CSD en dat van de uitgebreide criteria die het PCR resultaat omvatten. Op basis van onze bevindingen kan alleen een positief PCR-analyseresultaat voldoende specifiek worden geacht voor de diagnose van CSD, aangezien geen enkele patiënt in de controlegroep een positief PCR-testresultaat had, in tegenstelling tot de resultaten van serologie (drie vals-positieve resultaten) en histologie (twee vals-positieve resultaten).

met een klinische benadering bepaalden we eerst de diagnostische waarde van PCR-analyse voor een groep patiënten die aan de klassieke criteria voor CSD voldoen. Voor dergelijke patiënten is de diagnose over het algemeen gemakkelijk te stellen. Interessanter zijn patiënten die niet aan alle criteria voor CSD voldoen, voor wie de diagnose zeer moeilijk kan zijn en PCR-analyse van B. henselae is zeer nuttig. Deze situatie komt vaak voor in de klinische praktijk: afwezige of niet-specifieke histolopathologie, negatieve serologie of contact met katten zonder krassen, wat verschillende combinaties van criteria oplevert. Echter, bij onze mogelijke CSD-patiënten die slechts één of geen van de klassieke criteria hadden, maar voor wie geen andere diagnose kon worden gehandhaafd, was de B. henselae PCR-test in drie gevallen positief. Voor zover deze drie patiënten altijd een van de klassieke criteria voor CSD vertoonden, hebben we de diagnostische waarde van de verbeterde criteria getest (ten minste twee criteria, inclusief het PCR-resultaat). Met behulp van deze nieuwe criteria werd een diagnose van CSD vastgesteld voor nog eens 10% van de patiënten. Aldus, door de PCR-analyse als een aanvullend criterium te gebruiken, zou de gevoeligheid van CSD-diagnose zonder enige vermindering van specificiteit kunnen worden verbeterd, vooral voor patiënten met onvolledige diagnostische criteria. In onze studie, PCR opsporing van B. henselae had een specificiteit van 100%. Daarom zou een PCR-analyse voldoende kunnen zijn voor de diagnose van CSD bij patiënten met lymfadenopathie in aanwezigheid van slechts één ander diagnostisch criterium. Interessant is dat een lymfeknoopbiopsie kan worden vermeden omdat PCR-amplificatie kan worden uitgevoerd met pus-monsters getrokken uit lymfeklieren met een goede gevoeligheid (vier van de vijf pus-monsters uit de groep met definitieve CSD getest waren PCR-positief) en specificiteit (pus-monsters werden verkregen van drie patiënten in de controlegroep, en alle waren PCR-negatief). Vanwege het lage aantal patiënten moet dit aspect in verdere studies worden bevestigd.

andere directe methoden voor de detectie van Bartonella-infecties, zoals immunohistochemische kleuring of kweek, zijn gemeld voor CSD-diagnose. Deze methoden zijn niet gebruikt in ons werk vanwege hun gebrek aan gevoeligheid en specificiteit. Cultuur op chocolade agar verrijkt met IsoVitaleX werd gedaan in onze studie en was altijd negatief.

om een diagnose van CSD vast te stellen bij patiënten met oppervlakkige lymfadenopathie in één geïsoleerd gebied, stellen we het gebruik voor van een etiologische benadering die bestaat uit het eerst zoeken naar de aanwezigheid van B. henselae DNA door PCR analyse. In het geval van PCR-positiviteit kan CSD worden behouden vanwege de uitstekende specificiteit. In het geval van een negatief PCR-resultaat kan de diagnose gebaseerd zijn op de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende criteria: I) positieve serologie, ii) histologie die compatibel is met CSD (pyogeen granuloom), of iii) contact met katten gedurende de dagen of weken voorafgaand aan lymfadenopathie, samen met de eliminatie van elke andere oorzaak van lymfkliervergroting (Fig. 1).