Do Not reanimate (DNAR) Orders

NOTE: The UW Dept. van de bio-ethiek & Humanities is bezig met het updaten van alle artikelen over ethiek in de geneeskunde om aandacht te besteden aan de kwesties van gelijkheid, diversiteit en inclusie. Kom snel terug voor updates!

auteurs:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998)
Jonna Derbenwick Clark, MD, MA

: Niet reanimeren tijdens anesthesie en spoedprocedures, futiliteit, Advance Care Planning en Advance Directives

Kernstages: huisartsgeneeskunde I Interne Geneeskunde I anesthesiologie I chirurgie

behandelde onderwerpen:

• Wat is een Do Not Attempt Reanimation (DNAR) Order?
• Wat is de geschiedenis van cardiopulmonale reanimatie en probeer geen Reanimatieorders?
• Wat is de rol van Patiëntenautonomie?
• Wat als patiënten niet in staat zijn om hun wensen uit te drukken?
• Wanneer moet reanimatie worden toegediend?
• is reanimatie altijd gunstig?
• Hoe definiëren we directe medische voordelen?
• Hoe moet rekening worden gehouden met de kwaliteit van leven van de patiënt?
• Wanneer kan reanimatie worden geweigerd?
• Hoe worden Dnar-Orders geschreven?
• als reanimatie als “nutteloos” wordt beschouwd, moet een dnar-opdracht worden geschreven?
• Wat als reanimatie niet zinloos is, maar de patiënt een dnar-bestelling wil?
• Wat als de familie het niet eens is met de dnar-orde?
• Hoe zit het met” slow codes “of”show codes”?
• Wat is een Dnar-volgorde (Do Not Attempt Reanimation)?
• zijn er bijzondere omstandigheden?

A Do Not Attempt Reanimation (DNAR) Order, ook bekend als een do not reanimate (DNR) order, is geschreven door een erkende arts in overleg met een patiënt of een surrogaatbeslisser die aangeeft of de patiënt cardiopulmonale reanimatie (CPR) zal krijgen in de setting van hart-en/of ademhalingsstilstand. Reanimatie is een reeks specifieke medische procedures die proberen om de perfusie naar vitale organen te handhaven terwijl inspanningen worden gedaan om de onderliggende oorzaak van de hart-en ademstilstand om te keren. Hoewel een dnar-order een onderdeel kan zijn van een advance directive of aangegeven via advance care planning, is het geldig zonder een advance directive. (Zie Advance Care Planning and Advance Directives)

Wat is de voorgeschiedenis van cardiopulmonale reanimatie en probeer geen Reanimatieorders?

De geschiedenis van CPR en DNAR orden wordt uitgebreid besproken in de literatuur (Bishop et al., 2010; Burns et al., 2003). In de jaren 1960, werd reanimatie aanvankelijk uitgevoerd door anesthesiologists op volwassenen en kinderen die aan getuige hartstilstand na omkeerbare ziekten en verwondingen leden. Op basis van het succes van deze interventie, werd reanimatie de standaard van zorg voor alle etiologieën van hart-en ademstilstand en de universele veronderstelde toestemming voor reanimatie geëvolueerd (Burns et al., 2003). Echter, in 1974 erkende de American Heart Association (AHA) dat veel patiënten die reanimatie kregen, overleefden met aanzienlijke morbiditeiten en adviseerde artsen om in de grafiek te documenteren wanneer reanimatie niet geïndiceerd is na het verkrijgen van de patiënt of surrogaattoestemming (ibid). Deze documentatie werd formeel bekend als de DNR-orde. Recente medische literatuur moedigt verwijzing naar deze documentatie Als do-not-attempt-reanimatie (DNAR) en laat een natuurlijke dood (en) gebaseerd op de praktische realiteit dat het uitvoeren van reanimatie is een poging om het leven te redden in plaats van een garantie (Venneman et al., 2008).

Wat is de rol van Patiëntenautonomie?

sinds het begin van de dnar-orders is de nadruk gelegd op het respecteren van de rechten van volwassen patiënten en hun surrogaten om medische beslissingen te nemen, ook wel bekend als respect voor autonomie of respect voor personen. Dit concept wordt juridisch versterkt in de patiënt Self Determination Act van 1991, die vereist dat ziekenhuizen het recht van de volwassen patiënt respecteren om een advanced care directive op te stellen en wensen voor end-of-life zorg te verduidelijken. In het algemeen heeft een nadruk op het verbeteren van de communicatie met patiënten en families de voorkeur boven artsen die unilaterale beslissingen nemen op basis van een beroep op medische futiliteit met betrekking tot de reanimatiestatus van hun patiënten. Zie hieronder.

Wat als patiënten niet in staat zijn om hun wensen uit te drukken?

in sommige gevallen zijn patiënten niet in staat om deel te nemen aan de besluitvorming en kunnen zij daarom hun voorkeuren met betrekking tot cardiopulmonale reanimatie niet kenbaar maken. Onder deze omstandigheden, twee benaderingen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de beste poging wordt gedaan om de patiënt te voorzien van de medische zorg die zij zouden wensen als ze in staat waren om hun stem te uiten. Deze benaderingen omvatten Advance Care Planning en het gebruik van surrogaatbeslissers. (Zie Advance Care Planning en Advance Directives, en Surrogaatbeslissers)

niet alle patiënten hebben Advance Care plannen. Onder deze omstandigheden kan een surrogaatbeslisser worden geïdentificeerd die dicht bij de patiënt staat en bekend is met de wensen van de patiënt. De staat Washington erkent een wettelijke hiërarchie van surrogaatbeslissers, hoewel over het algemeen naaste familieleden en significante anderen bij de discussie betrokken zouden moeten zijn en idealiter enige consensus zouden moeten bereiken. Niet alle staten geven een hiërarchie, dus controleer uw staatswet. Washington ‘ s hiërarchie is als volgt:wettelijke voogd met beslissingsbevoegdheid inzake gezondheidszorg persoon met duurzame volmacht voor beslissingen inzake gezondheidszorg echtgenoot volwassen kinderen van patiënt (allen met instemming) ouders van patiënt volwassen broers en zussen van patiënt (allen met instemming) van de surrogaatbeslisser wordt verwacht dat hij beslissingen neemt met behulp van een vervangende beoordelingsnorm, die gebaseerd is op wat de patiënt zou willen als zij haar wensen. In bepaalde omstandigheden, zoals bij kinderen die nog geen beslissingscapaciteit hebben ontwikkeld, wordt van ouders verwacht dat zij beslissingen nemen op basis van het beste van de patiënt, een zogenaamde best interest standard.

Wanneer moet reanimatie worden toegediend?

bij gebrek aan een geldig bevel van een arts om af te zien van reanimatie, is de standaardzorg bij hartstilstand of ademhalingsstilstand het proberen van reanimatie. Paramedici die reageren op een arrestatie zijn verplicht om reanimatie toe te dienen. Sinds 1994 in Washington kunnen patiënten een armband dragen of papierwerk bij zich hebben waarmee een paramedicus die reageert de opdracht van een arts kan Eren om af te zien van reanimatie. In de staat Washington, de POLST vorm is een draagbare arts order sheet die het mogelijk maakt een individu met een geavanceerde leven-beperkende ziekte om effectief te communiceren zijn of haar wensen om het leven in stand houdende medische behandeling in een verscheidenheid van de gezondheidszorg instellingen, met inbegrip van de poliklinische setting (Washington State Medical Association ).

is reanimatie altijd nuttig?

de algemene regel van universele reanimatie moet zorgvuldig worden overwogen (Blinderman et al., 2012). Hoewel het opnemen van patiënten en families in beslissingen over reanimatie de autonomie van de patiënt respecteert, is het ook van cruciaal belang dat patiënten en families nauwkeurige informatie krijgen over de risico ‘ s en het potentiële medische voordeel van cardiopulmonale reanimatie. Onder bepaalde omstandigheden kan reanimatie de patiënt geen direct klinisch voordeel bieden, omdat de reanimatie niet succesvol zal zijn of omdat het overleven van de reanimatie zal leiden tot comorbiditeiten die het lijden alleen maar verlengen zonder de onderliggende ziekte om te keren. Sommige artsen en ethici definiëren reanimatie onder deze omstandigheden als medisch ongepast of “nutteloos”(Burns & Truog, 2007). Daarom is het evalueren van zowel de proximale als distale oorzaken van de hartstilstand belangrijk bij het bepalen van de kans op succesvolle reanimatie (Bishop et al., 2010; Blinderman et al. 2012). Wanneer reanimatie niet het potentieel heeft om direct medisch voordeel te bieden, kunnen artsen ethisch gerechtvaardigd zijn door het schrijven van een dnar-order en het afzien van reanimatie.

hoe definiëren we directe medische voordelen?

het bepalen van het potentieel voor direct medisch voordeel kan een uitdaging zijn, vooral wanneer er grote onzekerheid is over de uitkomst. Een benadering om voordeel te definiëren onderzoekt de waarschijnlijkheid van een interventie die leidt tot een gewenste uitkomst. Resultaten na reanimatie zijn geëvalueerd in een breed scala van klinische situaties. Over het algemeen variëren de overlevingspercentages bij volwassenen na een hartstilstand in het ziekenhuis van 8-39% met gunstige neurologische resultaten bij 7-14% van de overlevenden (Meaney et al., 2010). Bij kinderen ligt het overlevingspercentage na een hartstilstand in het ziekenhuis dichter bij 27% met een gunstig neurologisch resultaat bij maximaal een derde van de overlevenden (AHA, 2010). Uit het ziekenhuis arrestatie is minder succesvol, met overlevingspercentages bij volwassenen variërend van 7-14% en bij zuigelingen en kinderen ongeveer 3-9% (Meaney et al., 2010; Garza et al., 2009). In het algemeen vertegenwoordigen deze statistieken de populatie als geheel en geven zij niet noodzakelijk de overlevingskans van een individuele patiënt weer. Daarom moeten meerdere factoren, waaronder zowel de distale als proximale oorzaken voor hart-en ademstilstand, in overweging worden genomen om te bepalen of reanimatie het potentieel heeft om overleving te bevorderen (Bishop et al., 2010).

hoe moet rekening worden gehouden met de kwaliteit van leven van de patiënt?

reanimatie lijkt mogelijk geen voordeel te hebben wanneer de kwaliteit van leven van de patiënt zo slecht is dat er geen zinvolle overleving wordt verwacht, zelfs als reanimatie succesvol was bij het herstellen van de bloedsomloopstabiliteit. De kwaliteit van leven moet echter met voorzichtigheid worden gebruikt om te bepalen of reanimatie al dan niet geïndiceerd is of medisch voordeel kan opleveren, want er is substantieel bewijs dat patiënten met chronische aandoeningen hun kwaliteit van leven vaak veel hoger beoordelen dan gezonde mensen. Beoordelingen van de kwaliteit van leven hebben de meeste geloofwaardigheid wanneer de waarden, voorkeuren en verklaringen van de patiënt dergelijke beoordelingen informeren.

Wanneer kan reanimatie worden geweigerd?veel ziekenhuizen hebben beleid dat omstandigheden beschrijft waarin reanimatie kan worden geweigerd, gebaseerd op de praktische realiteit dat reanimatie niet altijd direct medisch voordeel biedt. Twee algemene situaties rechtvaardigen het staken van de reanimatie:

1. wanneer reanimatie waarschijnlijk niet effectief zal zijn en een minimaal potentieel heeft om directe medische voordelen voor de patiënt te bieden.
2. wanneer de patiënt met onbeschadigde beslissingscapaciteit of een surrogaatbeslisser expliciet verzoekt om af te zien van reanimatie.

Hoe worden Dnar-Orders geschreven?

voorafgaand aan het schrijven van een Dnar bestelling, moeten artsen reanimatievoorkeuren bespreken met de patiënt of zijn / haar surrogaatbeslisser (Blinderman et al., 2012; Quill et al., 2009). Dit gesprek moet worden gedocumenteerd in het medisch dossier, met vermelding van wie aanwezig was voor het gesprek, wie betrokken was bij het besluitvormingsproces, de inhoud van het gesprek, en de details van eventuele onenigheid.

deze gesprekken zijn moeilijk en omvatten een zorgvuldige afweging van de mogelijke waarschijnlijkheid voor klinisch voordeel binnen de context van de voorkeuren van de patiënt. Artsen kunnen het gesprek het meest effectief begeleiden door het aanpakken van de kans op direct voordeel van cardiopulmonale reanimatie binnen de context van de algemene verwachtingen en doelen voor de patiënt. Zij kunnen dan samenwerken met de patiënt en zijn of haar familie om de klinische interventies te bepalen die deze doelen het meest effectief bereiken (Blinderman et al., 2012). Deze aanpak wordt beschreven door de palliatieve zorgliteratuur als een doelgerichte benadering van het verstrekken van end-of-life zorg.

als reanimatie als “nutteloos” wordt beschouwd, moet een dnar-opdracht worden geschreven?

indien zorgverleners het er unaniem over eens zijn dat reanimatie Medisch zinloos zou zijn, zijn artsen niet verplicht dit uit te voeren. Toch hebben de patiënt en / of zijn familie nog steeds een rol in de beslissing over een Do Not Attempt Reanimation (DNAR) orde. Zoals eerder beschreven, is het betrekken van de patiënt of surrogaatbeslisser essentieel om respect te tonen voor alle mensen om deel te nemen aan belangrijke levensbeslissingen.

in veel gevallen zullen patiënten of surrogaatbeslissers afzien van pogingen tot reanimatie na een transparante en eerlijke discussie over de klinische situatie en de beperkingen van de geneeskunde. Onder deze omstandigheden kunnen dnar-orders schriftelijk worden gegeven. Elk ziekenhuis heeft specifieke procedures voor het schrijven van een geldige dnar bestelling.

Wat als reanimatie niet zinloos is, maar de patiënt een dnar-bestelling wil?

in sommige gevallen kunnen patiënten hun wens vragen om op het moment van opname af te zien van een poging tot reanimatie. Sommige van deze patiënten kunnen een advanced care directive hebben die hun voorkeuren aangeeft om af te zien van pogingen tot reanimatie. In andere gevallen kan een patiënt expliciet verzoeken om reanimatie niet uit te voeren. Als de patiënt haar toestand begrijpt en intacte beslissingscapaciteit bezit, moet haar verzoek worden gehonoreerd. Dit standpunt komt voort uit respect voor autonomie, en wordt ondersteund door de wet in veel staten die het recht van een bevoegde patiënt om behandeling te weigeren erkennen.

Wat als de familie het niet eens is met de dnar-orde?

ethici en artsen zijn verdeeld over hoe verder te gaan als de familie het niet eens is met de aanbeveling om af te zien van pogingen tot reanimatie.

als er onenigheid is, moet alles in het werk worden gesteld om de vragen te verduidelijken en de risico ‘ s en mogelijke voordelen van reanimatie met de patiënt of familie te communiceren. In veel gevallen zal dit gesprek leiden tot een oplossing van het conflict. In moeilijke gevallen kan een ethische raadpleging echter nuttig zijn.

hoe zit het met” slow codes “of”show codes”?

langzame codes en tooncodes zijn vormen van ” symbolische reanimatie.”Een” langzame code “is een handeling uitgevoerd door de zorgverleners die reanimatie lijkt nog niet de volledige inspanning van reanimatie, terwijl een” show code ” is een korte en krachtige reanimatie uitgevoerd om de familie te profiteren, terwijl het minimaliseren van schade aan de patiënt (Frader et al., 2010). Langzame en tooncodes zijn ethisch problematisch. In het algemeen ondermijnt het uitvoeren van langzame en showcodes de rechten van patiënten om betrokken te zijn bij klinische beslissingen, is bedrieglijk en schendt het vertrouwen dat patiënten hebben in zorgverleners.

zijn er bijzondere omstandigheden?

Er zijn speciale omstandigheden die moeten worden overwogen en behandeld bij patiënten met ‘Doe-het-niet-Reanimatieorders’. Deze omstandigheden doen zich hoofdzakelijk voor wanneer een patiënt anesthesie voor chirurgische ingrepen ondergaat of dringende procedures vereist. (Zie orders niet reanimeren tijdens anesthesie en spoedprocedures)