Echocardiografie: de goede, de slechte en de lelijke
een kritiek moet worden gedaan met gevoeligheid, ten behoeve van de hogere doeleinden van verbetering van de prestaties en levering van een beter product. De prestaties van echocardiografie en de vertaling en rapportage van de resultaten zijn al lang nodig voor een kritiek. De daling is multifactorieel. De RVU-gedreven rush van de hedendaagse geneeskunde laat weinig tijd voor uitleg.
soms is er een gebrek aan basiskennis van echo-bevindingen. Soms is het personeel dat de taak heeft om de resultaten aan de patiënt te rapporteren niet medisch getraind. Slechte kwaliteit color flow Doppler van multimodaliteit instrumenten kan de indruk geven van een bom die ontploft in het linker atrium, wat leidt tot een Onder – of overschatting van valvulaire regurgitatie. Technische problemen met het laden van beelden van offsite faciliteiten kunnen elke hoop op een goed geschatte ejectiefractie saboteren. Dan zijn er rapporten met zeer weinig informatie: geen vermelding van metingen zoals de linker atriale dimensie, geen beschrijving van wandbeweging of wanddikte. Met andere woorden, we hebben werk te doen in de wereld van de echocardiografie.
drie Patiëntengevallen
een 78-jarige patiënt met chronische obstructieve longziekte onderging echocardiografie met een normale linkerventrikel-ejectiefractie (LVEF), lichte tricuspide-regurgitatie, lichte systolische hypertensie in de longslagader en dezelfde licht afwijkende diastolische parameters als een eerdere echo. Hij werd dringend doorverwezen naar zijn cardioloog vanwege “hartfalen.”Na genereuze geruststelling, een volledig heronderzoek, en een volledige uitleg van de testresultaten, ging hij op weg, hebben verspild 20 minuten van zijn leven en welke vergoeding een 99214 facturering code zal zuigen uit de Medicare tot. Iemand klikte op de diagnose van diastolische disfunctie in hun elektronische medische dossier dat de “hartfalen” nomenclatuur en de dringende kantoorbezoek gegenereerd.
een 60-jarige vrouw stond erop om gezien te worden als een nieuwe patiënt vanwege ” kleplek.”Haar man en dochter vergezelden haar voor steun tijdens de bespreking van haar LVEF van 60% en milde mitralisregurgitatie. De arts was zowel diplomatiek als geruststellend toen hij uitlegde dat ” de meeste volwassen mensen een mild kleplek hebben.”Ze was dankbaar, maar ook crestfallen dat ze de alarmklok voor familieleden in twee staten had laten luiden, omdat een secretaresse op het kantoor van haar primaire provider die haar belde met de resultaten vertelde haar dat ze “beter naar een cardioloog zou gaan en snel.”
een 40-jarige vrouw in haar achtste maand van de zwangerschap met haar vierde kind werd verwezen voor kortademigheid bij inspanning. Haar LVEF werd gemeld op 25% door middel van echocardiogram, en ze werd onmiddellijk naar de hoog-risico specialist gestuurd. Nadat het verwijzingsverzoek in gang was gezet, werd haar echo opnieuw beoordeeld, en deze keer werd de LVEF gemeld als meer dan 60%. De eerste beelden hadden een minuut nodig om goed te laden en te spelen; dit hield de tolk voor de gek om te denken dat de patiënt een slechte ejectiefractie had, wat leidde tot een onnodige verwijzing en een week van extreme angst.de vader van de echocardiografie is bezorgd ik sprak telefonisch met Harvey Feigenbaum, MD, die de American Society of Echocardiography oprichtte over het wereldwijde probleem van slechte echo-prestaties en de rapportage en vertaling van resultaten.”I just learned there were 34 million echoes performed last year, and when I think about the quality, it scares the hell out of me,” begon hij. “Ik voel me een beetje als Dr Frankenstein. Misschien heb ik een monster gemaakt,” voegde hij eraan toe, verwijzend naar de ontluikende industrie. Hij stelde echo interpretatie gelijk aan het gooien van een pass in het voetbal. U kunt het voltooien (correcte diagnose) en helpen bij het beheren van de patiënt, of u kunt een onvolledige pas krijgen van onvoldoende informatie of, erger nog, de verkeerde diagnose. “We kunnen ons geen verkeerde informatie veroorloven,” benadrukte hij.Feigenbaum zorgt ervoor dat zijn collega ‘ s en sonografen elk kwartaal een recensie en test ondergaan. Al zijn derdejaars fellows, ongeacht hun gebied van focus, nemen en passeren de echo boards. “Ik sta erop dat verloskundigen en dermatologen ook moeten weten hoe een echo eruit ziet”, zei hij. Hij heeft ook met zijn zoon gewerkt aan online programma ‘ s om echocardiografie te testen en te onderwijzen.
toen ik hem vertelde over de patiënt die werd teruggestuurd voor een diagnose “hartfalen” zonder bewijs van afname, waarschuwde Feigenbaum dat “de systolische ejectiefractie van de linkerventrikel een van de meest overschatte Concepten is die er zijn,” en hij merkte op dat diastolisch of systolisch hartfalen niet kan worden gediagnosticeerd op echo alleen “omdat we geen metingen behandelen, we behandelen patiënten.”Toen ik de problemen met multimodale echomachines noemde, adviseerde hij een speciaal cardiologisch instrument. Hij is ook zeer tegen een éénverkooplaboratorium, maar erkent dat we vaak vechten tegen ziekenhuisbeheerders die het gemakkelijker vinden om met één enkele leverancier om te gaan en bereid zijn om kwaliteit op te offeren voor kostenbesparingen.
moeten alle echo-laboratoria worden geaccrediteerd? Feigenbaum ‘ s antwoord was “waarschijnlijk”, maar hij drong aan op meer rigoureuze training en betere reproduceerbaarheid. “Echocardiografie als je het goed doet is fantastisch, maar als je het verkeerd doet, is het een ramp.”
Do to Others
Ik bracht het grootste deel van mijn carrière door in het cath lab, maar het belang van het begrijpen van de fundamentele implicaties van cardiale echografie is nooit bij mij verloren gegaan. Ik betreur het gebrek aan aanbevelingen of een beknopte samenvatting van veel van deze verslagen, waardoor ze ongelooflijk moeilijk te begrijpen zijn voor een niet-deskundige. In de loop der jaren heb ik geprofiteerd van radiologen die de “overwegen” of “kan niet uitsluiten” malignancy bevindingen hebben toegevoegd aan hun rapporten of aanbevelingen voor verdere beeldvorming. Ik probeer die overweging altijd naar voren te brengen als ik een echocardiogram interpreteer.
cardiale echografie is de sleutel tot enkele van de belangrijkste voorspellers in de hele cardiologie. We zijn moreel verplicht om studies zo goed mogelijk te interpreteren, maar we moeten de bevindingen ook zo vertalen dat anderen kunnen begrijpen wat we hebben gezien, zodat ze dan geruststelling kunnen bieden, medische aanbevelingen kunnen veranderen of adequate surveillance kunnen uitvoeren. Immers, de harten die we bestuderen worden geliefd door iemand. Ze verdienen zorgvuldige metingen en voldoende tijd voor beoordeling en uitleg. Alles behalve dat is een schending van het geweten.
Opmerking van de auteur: sommige details van deze patiëntengevallen zijn gewijzigd om hun identiteit te beschermen.