evaluatie van aanvallen en aanvallen-achtige activiteit in de Spoedeisende Hulp: deel 1

aanvallen zijn een veel voorkomende noodsituatie presentatie, goed voor ongeveer 1% van alle ED bezoeken.1 presentaties omvatten patiënten met epilepsie, nieuwe of eerste aanval (al dan niet uitgelokt), en andere diagnostische entiteiten die een aanval kunnen nabootsen, maar geen echte epileptische aanval zijn. Zelfs na een gedetailleerde en uitgebreide evaluatie kan het correct bepalen van de diagnose nog steeds een uitdaging zijn.2

Convulsiefasen

de International League Against Epilepsy (ILAE) definieert epileptische aanvallen als “een tijdelijk optreden van tekenen en / of symptomen als gevolg van abnormale overmatige of synchrone neuronale activiteit in de hersenen.”3 Er zijn meestal drie fasen van een aanval—de auditieve, ictal, en postictal toestanden.

auditieve fase. Patiënten kunnen al dan niet een aura ervaren voordat de aanval begint. Een aura kan zich manifesteren als een gevoel van déjà vu of een stijgende sensatie in de buik, abnormale smaak of geur, of autonome veranderingen. Dit zijn geen waarschuwingssignalen van een aanval maar eerder een vroege manifestatie van een focale aanval voordat er genoeg elektrische verspreiding is geweest om cognitieve of motorische symptomen te veroorzaken.

Ictal fase. De tweede fase van de aanval, de ictal-fase, is de typische cognitieve of motorische manifestaties van epileptische activiteit. Aanvallen kunnen enkele seconden tot minuten duren, maar de meerderheid heeft een duur van minder dan 1 minuut.

postictale fase. De postictale periode treedt op na de actieve fase van de aanval en wordt gekenmerkt door verwardheid, veranderde mentale toestand en slaperigheid. De postictale periode kan duren van enkele minuten tot uren en kan leiden tot onderdrukking van de functie; met inbegrip van cognitieve of motorische tekorten zoals Todd ‘ s verlamming, waarbij een patiënt ervaart tijdelijke verlamming beperkt tot een halfrond.4

etiologie en classificatie

aanvallen kunnen worden onderverdeeld op basis van twee verschillende categorieën: etiologie of oorsprong van abnormale elektrische impulsen in de hersenen. Om aanvallen te categoriseren op basis van etiologie, moet de arts bepalen of de aanval werd veroorzaakt door een identificeerbare oorzaak.

uitgelokte aanvallen

uitgelokte aanvallen worden ook acute symptomatische aanvallen genoemd, omdat ze zich voordoen binnen 7 dagen na een systemische belediging, of het nu secundair is aan een elektrolytenafwijking (bijv. hyponatriëmie, hypoglykemie, hypercalciëmie), afkickverschijnselen (bijv. alcohol, benzodiazepines), toxische inname, infectie, laesies van het centrale zenuwstelsel of hoofdletsel. De bovengenoemde vertegenwoordigt geen uitgebreide lijst, maar eerder enkele van de meer voorkomende etiologieën van aanvallen.2,5

niet-uitgelokte aanval

een niet-uitgelokte aanval treedt op zonder een identificeerbare acute precipiterende belediging. Deze vormen van aanvallen zijn over het algemeen meer consistent met epilepsie of zijn te wijten aan een externe systemische belediging meer dan 7 dagen voorafgaand. Voorbeelden zijn patiënten met een voorgeschiedenis van beroerte, traumatisch hersenletsel of aangeboren hersenafwijking.2,5

epilepsie wordt beschreven als een aanvalsstoornis waarbij terugkerende, meestal niet uitgelokte aanvallen optreden. Het bepalen van de waarschijnlijke etiologie van een aanval kan belangrijk zijn bij het nastreven van de juiste objectieve evaluatie en werk omhoog, zoals we zullen bespreken in dit artikel.

aanvalstype

aanvallen kunnen ook worden geclassificeerd als gegeneraliseerde of focale aanvallen, afhankelijk van de waarschijnlijke oorsprong van de abnormale elektrische ontladingen in de hersenen. Dit classificatiesysteem wordt veel gebruikt en is ontwikkeld door de ILAE.

gegeneraliseerde aanvallen

gegeneraliseerde aanvallen hebben bilaterale corticale betrokkenheid bij het begin van de presentatie en worden geassocieerd met bewustzijnsverlies. Dit wordt bepaald door middel van elektroencephalogram (EEG) monitoring omdat focale aanvallen, waar de initiatie van abnormale elektrische ontladingen zich in een corticale hemisfeer of gelokaliseerd gebied van de hersenen, kan snel verspreiden naar beide hemisferen en lijken zeer vergelijkbaar met een primaire gegeneraliseerde aanval.

tonisch-clonische aanvallen. Het meest gebruikelijke type gegeneraliseerde aanval is een tonisch-clonische aanval. “Tonic” verwijst naar de spierstijfheid of stijfheid die optreedt tijdens dit type aanval, en “clonic” beschrijft de ritmische schokken van deze spieren.

niet-klonische aanvallen. Andere vormen van gegeneraliseerde aanvallen omvatten afwezigheid aanvallen (korte staren episodes of een arrestatie in gedrag), atonische aanvallen (verlies van spiertonus), en myoclonische aanvallen (korte, plotselinge spiercontracties).5

focale aanvallen

focale aanvallen worden gediagnosticeerd wanneer de voorgeschiedenis, klinische presentatie en EEG-bevindingen de lokalisatie van abnormale elektrische neuronale ontladingen naar één hersenhelft ondersteunen. Bewustzijnsverlies komt niet altijd voor tijdens een focale aanval, en de ILAE heeft de terminologie in dit verband onlangs aangepast aan dit onderscheid in 2017. In plaats van het classificeren van focale aanvallen als eenvoudige gedeeltelijke of complexe gedeeltelijke in relatie tot het behoud van bewustzijn, is de terminologie nu veranderd in focal aware (geen verlies van bewustzijn) en focal impaired awareness (beïnvloed bewustzijn). Focale aanvallen kunnen niet alleen motorische manifestaties hebben, maar kunnen ook aanwezig zijn met sensorische, autonome of psychische symptomen, afhankelijk van de anatomische locatie van de abnormale neuronale activiteit.5-6