Evaluatie van constipatie

diagnostische benadering

een grondig onderzoek van constipatie kan aangewezen zijn om een van de twee redenen: (1) om systemische ziekte of een structurele aandoening van de darmen uit te sluiten, of (2) om het onderliggende pathofysiologische proces op te helderen wanneer constipatie niet reageert op een eenvoudige behandeling.

volwassenen

voorgeschiedenis

de evaluatie begint met een verduidelijking van wat de patiënt bedoelt met “constipatie.”De beoordeling omvat de aard van de stoelgang (grootte, consistentie, frequentie) en de duur van de klacht.

Acute constipatie wordt vaker geassocieerd met organische ziekte dan langdurige constipatie. Het is belangrijk om te bepalen of de patiënt een voorgeschiedenis of tekenen en symptomen van een neurologische, endocriene of metabole aandoening heeft. De patiënt moet worden gevraagd over “rode vlaggen” die de aanwezigheid van een onderliggende gastro-intestinale organische aandoening suggereren. Belangrijke rode vlaggen zijn buikpijn, misselijkheid, kramp, braken, gewichtsverlies, melena, rectale bloeden, rectale pijn en koorts.

tijdens het eerste bezoek is het nuttig om een voorgeschiedenis te verkrijgen van de werk -, eet-en stoelgang van de patiënt. Vragen moeten worden gesteld over voedingsvezels inname, niveau van fysieke activiteit, en het gebruik van medicijnen, met inbegrip van over-the-counter agenten (bijv., laxeermiddelen, vitaminen, bismut verbindingen). Perspectief en zorgen van de patiënt moeten worden opgewekt, en een zorgvuldige psychosociale geschiedenis moet worden verkregen, met aandacht voor depressie, angst, en stress management.

lichamelijk onderzoek

het lichamelijk onderzoek is gericht op het identificeren van de onderliggende oorzaken van constipatie. Het gewicht van de patiënt wordt geregistreerd en de Algemene voedingsstatus wordt genoteerd. De huid van de patiënt wordt gecontroleerd op bleekheid en tekenen van hypothyreoïdie (bijv., verminderd lichaamshaar, droge huid, vast oedeem), en de buik wordt onderzocht op massa ‘ s, zwelling, tederheid, en hoge toon of afwezige darmgeluiden. Het rectale onderzoek omvat zorgvuldige inspectie en palpatie voor massa ‘ s, anale en perianale scheuren, ontsteking, en harde ontlasting in de ampulla. De kleur en consistentie van de ontlasting moet worden opgemerkt.

Er dient een gericht neurologisch onderzoek te worden uitgevoerd om te zoeken naar focale tekorten en vertraagde relaxatiefase van de diepe peesreflex (suggestief voor hypothyreoïdie). De patiënt moet ook worden geëvalueerd op tekenen van depressie, angst, en somatisatie.

diagnostische Studies

laboratoriumstudies en colorectale beeldvorming zijn geschikt wanneer constipatie aanhoudt en niet reageert op conservatieve behandeling, of wanneer een bepaalde aandoening wordt vermoed. Laboratoriumtests kunnen een volledig bloedbeeld en schildklierstimulerend hormoon, calcium, glucose, kalium en creatininespiegels omvatten. De ontlasting moet worden getest op occult bloed.

flexibele sigmoidoscopie en colonoscopie zijn uitstekend voor het identificeren van laesies die de darm vernauwen of afsluiten. Colonoscopie, indien beschikbaar, is het onderzoek van keuze in volwassen patiënten met constipatie die ijzerdeficiëntie bloedarmoede, een positieve Guaiac ontlasting test, of een eerste graad familielid met darmkanker.18 een alternatief onderzoek is bariumklysma en flexibele sigmoidoscopie, een combinatie die potentieel diagnostische kenmerken kan aantonen, zoals dilatatie van de dikke darm en strictures19 .

indien extracolonische en mechanische oorzaken van constipatie worden uitgesloten door laboratoriumstudies en colorectale beeldvorming, is een volledige fysiologische evaluatie gerechtvaardigd. Mogelijke tests omvatten anale manometrie, balloninvoeging, ontlasting, en darmtransit studies.

Anale manometrie wordt uitgevoerd om de anale sluitspier, bekkenbodem en geassocieerde zenuwen te beoordelen. Een speciale drukgevoelige katheter wordt in de anus ingebracht om rust-en drukdruk van de sluitspier te meten. Verhoogde anale sluitspierdruk wordt vaak geassocieerd met disfunctie van de bekkenbodem. Het belangrijkste doel van anorectale manometrie in de setting van chronische constipatie is echter om de ziekte van Hirschsprung (aangeboren megacolon), die bij afwezigheid van een rectoanale remmende reflex moet worden vermoed, bij volwassenen of kort segment uit te sluiten.

Balloninbrengen is de eenvoudigste en misschien wel meest fysiologische test om rectale evacuatie aan te tonen. Studies hebben aangetoond dat gezonde vrijwilligers de ballon kunnen verdrijven, terwijl de meeste patiënten met bekkenbodemdisfunctie dat niet kunnen.8,20

Defecografie en Colon transit studies zijn met name nuttig bij patiënten met hardnekkige constipatie of bekkenbodemaandoeningen. Videodefecografie is specifiek ontworpen om evacuatoire aandoeningen zoals rectale prolaps en rectocele te evalueren.21 voor deze studie is het rectum van de patiënt gevuld met verdikte barium (om de consistentie van de ontlasting te simuleren). De patiënt wordt vervolgens op een met water gevulde commode gezet en met fluoroscopie vanuit een zijaanzicht onderzocht. Het uitzicht wordt verkregen met de patiënt in rust, knijpen om een stoelgang uit te stellen en persen om het rectum te evacueren.8

voor colontransitstudies worden seriële abdominale röntgenfoto ‘ s verkregen nadat de patiënt een capsule met radiopake markers heeft ingeslikt. Bij normale personen, de meeste van de markers moeten passeren door DAG 5; bij een patiënt met een langzame Colon doorvoer, de markers zullen worden verspreid over de dikke darm. Als de patiënt een obstructie van de bekkenuitlaat heeft, wordt meer dan 20 procent van de markers in het rectum gehouden.9,17,18

Een voorgestelde aanpak voor de evaluatie en behandeling van constipatie bij volwassenen wordt gegeven in Figuur 122 .

kinderen

Er is een interessante dichotomie in de benadering van constipatie bij kinderen: de differentiële diagnose is lang, maar de kans op een uitgebreide uitsluitingsevaluatie is klein.

geschiedenis

een grondige geschiedenis wordt aanbevolen als onderdeel van de volledige evaluatie (Tabel 5).2 op basis van de symptomen kan het mogelijk zijn om de differentiële diagnose te beperken tot een specifieke anatomische of pathofysiologische aandoening (Tabel 6).7

constipatie begint vaak met de overgang van moedermelk naar formule, of Van gezeefde levensmiddelen naar tafelvoeding. Koemelk is de meest constipatie component van het dieet van het jonge kind.11 de overgang naar een kinderdagverblijf of een dagschool, met als gevolg verlies van privacy, kan een factor zijn die bijdraagt aan constipatie.

indien mogelijk moet de familie worden gevraagd een symptoom – en voedingsgeschiedenis van vijf tot zeven dagen voor te bereiden vóór het bezoek op kantoor. De frequentie en het karakter van de ontlasting moeten worden geregistreerd, samen met episodes van pijn. Stoelgang onthouden en retentie kan optreden als het kind probeert pijnlijke ontlasting te voorkomen. In een studie,23 63 procent van de kinderen met constipatie en vervuiling had pijnlijke ontlasting die begon voor de leeftijd van drie jaar.

lichamelijk onderzoek

een volledig lichamelijk onderzoek moet worden uitgevoerd om een organische aandoening te kunnen opsporen (Tabel 7).2 functionele constipatie bij kinderen is een klinische diagnose die vaak kan worden gemaakt op basis van een typische geschiedenis en een in wezen normaal lichamelijk onderzoek. Een fecale massa in het suprapubische gebied is aantoonbaar bij de meeste kinderen die constipatie vertonen.

extern onderzoek van het perianale gebied en ten minste één digitaal rectaal onderzoek zijn essentieel. Eén studie25 die de frequentie van digitaal rectaal onderzoek door eerstelijnsgezondheidsartsen evalueert vond dat dit onderzoek niet vóór verwijzing in 77 percent van kinderen met chronische constipatie werd uitgevoerd; 54 percent van deze kinderen werden gevonden om fecale impactie te hebben .

Het is belangrijk te zoeken naar tekenen van spinale dysrafie, zoals sensorische en motorische tekorten, urine-incontinentie, afwezige cremasterische reflex, pigmentaire afwijkingen en haarkleurtjes in het sacrococcygeale gebied. Andere rode vlaggen, zoals vertraagde groei, moet vermoeden voor een malabsorptieve stoornis (bijv., coeliakie, cystische fibrose) te verhogen.

diagnostische Studies

bij kinderen met constipatie laten de initiële anamnese en lichamelijk onderzoek gewoonlijk geen andere problemen zien. Bij afwezigheid van rode vlaggen, geen testen of subspecialist overleg nodig is voordat de behandeling wordt gestart.

functionele constipatie is de meest waarschijnlijke diagnose bij oudere kinderen. Bij kinderen jonger dan een jaar moet de mogelijkheid van de ziekte van Hirschsprung worden overwogen. Deze aandoening, die optreedt bij één van de 5.000 kinderen, wordt gediagnosticeerd bij 40 procent van de getroffen kinderen van drie maanden oud, bij 61 procent van 12 maanden oud, en bij 82 procent van vier jaar oud.7

fecaal occult bloedonderzoek wordt aanbevolen bij alle zuigelingen met constipatie, en bij kinderen van elke leeftijd met buikpijn, niet gedijen, intermitterende diarree, of een familiegeschiedenis van colonkanker of colonpoliepen. Bloedonderzoeken, die schildklierfunctietesten, ureumstikstofmetingen en elektrolyt -, calcium -, magnesium-of loodniveaus kunnen omvatten, zijn geïndiceerd om sommige systemische stoornissen die kunnen worden gesuggereerd door de bevindingen van de geschiedenis en lichamelijk onderzoek uit te sluiten.

Plain-film radiografie is nuttig om de aanwezigheid van een fecale massa te bepalen bij een kind dat niet meewerkt aan buik-en rectale onderzoeken. Bariumklysma wordt voornamelijk gebruikt om uit te sluiten anatomische afwijkingen of de ziekte van Hirschsprung en dikke darm stricturen (necrotiserende enterocolitis) evalueren 11 . Magnetische resonantie beeldvorming van de lumbosacrale wervelkolom kan aantonen intraspinale problemen zoals vastgebonden koord, tumoren, en sacrale agenese.

anorectale manometrie is geïndiceerd om de rectoanale remmende reflex aan te tonen en de ziekte van Hirschsprung uit te sluiten. Zuig rectale biopsie kan waardevol zijn bij de diagnose van de ziekte van Hirschsprung. Het is nu mogelijk om rectaal weefsel voor ganglion cellen (ontbreekt in de ziekte van Hirschsprung) en acetycholinesterase (verhoogd in de ziekte van Hirschsprung) vlekken. Een rectaal monster van de volledige dikte wordt door de chirurg verkregen om normale Dikke darmsegmenten te documenteren op het moment van het omleiden van de colostomie voor aganglionose.

Een voorgestelde aanpak voor de evaluatie en behandeling van constipatie bij kinderen wordt gegeven in Figuur 22 .