Farmacologische behandeling van migraine

soms, of de controle van de triggers of veranderingen in levensstijl leiden tot een verbetering van de frequentie en intensiteit van migraine, en het gebruik van geneesmiddelen is essentieel.

geneesmiddelen gebruikt voor de behandeling van migraine vallen in twee categorieën: behandelingen om pijn te beheersen op het acute moment en preventieve of profylactische behandelingen om de frequentie en ernst van aanvallen te verminderen.

meer dan 95% van de bevolking heeft ooit hoofdpijn gehad. Dit heeft de ontwikkeling van pijnstillende geneesmiddelen zeer belangrijk gemaakt voor de farmaceutische industrie. Het gebruik van dit soort medicijnen is meestal genoeg als de frequentie van hoofdpijn laag is. Voordat u in de lijst van de verschillende pijnstillende geneesmiddelen gaat die nuttig kunnen zijn bij de behandeling van migraine, moeten de algemene regels met betrekking tot de behandeling van pijn bekend zijn, die hieronder worden samengevat.

algemene beginselen bij de behandeling van migraine

• wanneer de eerste symptomen die een migraine-aanval aankondigen worden opgemerkt, dient de patiënt zich terug te trekken naar een rustige plaats, met weinig licht en zonder lawaai en zo mogelijk 10 tot 15 minuten te ontspannen.
• analgetische medicatie dient te worden toegediend aan het begin van het begin van de pijn. Het wijdverbreide idee van wachten tot de pijn spontaan stopt is verkeerd en de kans dat de pijn niet verzacht of, integendeel, toeneemt, zijn zeer hoog. Zodra de pijn heeft vastgesteld, zijn hogere doses nodig om het te controleren, hoewel, in veel gevallen, de effectiviteit van de pijnstiller lager kan zijn.
• de pijnstiller dient te worden ingenomen met de volledige dosis die door de arts wordt aanbevolen. Het idee van het verminderen van de dosis door het nemen van slechts een halve tablet vermindert of vernietigt de pijnstillende werkzaamheid, waardoor de pijn te verhogen en dat ze precies nieuwe doses om het te controleren en met een resultaat, misschien erger.
• het wordt in het algemeen aanbevolen om, na het nemen van een eerste dosis, deze binnen twee uur te herhalen als de pijn niet is verbeterd. Als de pijn echter aanhoudt, moeten nieuwe doses analgetica ten minste 4 uur worden uitgesteld en, in het geval van migraine, zal alleen slaap effectief zijn voor pijnbeheersing.

naleving van deze basisnormen verhoogt de therapeutische werkzaamheid van analgetica significant.

Kenmerken van analgetica

een goed analgeticum moet een aantal algemene kenmerken hebben. Indien oraal of rectaal toegediend, moet het snel worden geabsorbeerd uit het spijsverteringskanaal in het bloed om therapeutische plasmaspiegels te bereiken binnen 30 tot 120 minuten. Geneesmiddelen met een tragere absorptie hebben de neiging minder effectief te zijn, omdat de vertraging bij het bereiken van bevredigende niveaus hun vermogen vermindert om een pijnstillend effect te produceren. Sommige goede analgetica, die een langzame spijsvertering absorptie hebben, kunnen worden toegediend via alternatieve routes zoals subcutane of nasale.

de volgende tabel toont verschillende soorten analgetica die migrainepijn kunnen beheersen of verlichten en waarvan de werking in de volgende paragrafen wordt beschreven.

geneesmiddelen die nuttig zijn bij de behandeling van migraine

• Anti-inflammatoire en analgetica
• opioïde minor
• afgeleide ergotínicos
• agonisten met serotonerge
• andere verbindingen

Anti-inflammatoire en analgetica

NSAID ‘ s, zijn geneesmiddelen met werking analgetica, antitrmica en ontstekingsremmend en het overwicht van de ene actie over de andere is variabel van de ene verbinding naar de andere. Zij zijn de drugs die het vaakst in de behandeling van pijn in het algemeen en migraine in het bijzonder zijn gebruikt. De bekendste is acetylsalicylzuur of aspirine® en andere veelgebruikte pijnstillers.

• acetylsalicylzuur (aspirine®) en derivaten daarvan, zoals lysine acetylsalicylaat.
• Paracetamol, als Termalgin® of Analgylase®.
• Magnesiumdipyron of matamizol, zoals Gelocatil® of Nolotil®.
• Ibuprofen.
• Diclofenac, zoals Voltaren®.
• Naproxen, zoals Naproxin®.
• naproxen natrium.
• Ketoprofen.
• Flurbiprofen.
• Ketorolac, zoals Toradol®.

het werkingsmechanisme van NSAID ‘ s bij de preventie van migraine is weinig bekend. Het is mogelijk dat deze geneesmiddelen de afgifte van ontstekingsgerelateerde stoffen remmen die ook vaatverwijding kunnen veroorzaken. De meeste van deze geneesmiddelen voldoen op aanvaardbare wijze aan de hierboven besproken criteria voor pijnstillende werkzaamheid.

bijwerkingen

NSAID ‘ s hebben echter geen bijwerkingen. Het nemen van een NSAID kan spijsverteringsproblemen veroorzaken in de vorm van brandend maagzuur vanwege het irriterende effect op het maagslijmvlies. Ze kunnen ook produceren erosieve gastritis met maagbloedingen, zodat ze zijn gecontra-indiceerd bij patiënten die lijden aan een maagzweer of laesies van de slokdarm. Het is niet ongebruikelijk dat NSAID ‘ s worden geassocieerd met diarree. In het algemeen is het raadzaam om deze Geneesmiddelgeassocieerde NSAID ‘ s toe te dienen om frequente misselijkheid en braken bij deze patiënten onder controle te houden en zo de geneesmiddelabsorptie te elimineren. Bij mensen met een verminderde nierfunctie moet uiterste voorzichtigheid worden betracht. Vanwege het effect op de bloedplaatjesaggregatie (een mechanisme gerelateerd aan de bloedstolling) kan het gebruik ervan lichte bloedingen in het tandvlees, de huid of geassocieerd met de menstruatie veroorzaken. Tot slot zijn NSAID ‘ s, samen met antibiotica, geneesmiddelen met een hoge allergene capaciteit en daarom in staat om ernstige allergische reacties te veroorzaken.

in het algemeen wordt voor het gebruik van NSAID ‘ s als analgetica aanbevolen dat ze niet langer dan een week worden ingenomen zonder een arts te raadplegen en, in geval van mogelijke bijwerkingen, de toediening ervan te staken.

gewoonlijk begint u zwakke analgetica te gebruiken met weinig bijwerkingen, zoals paracetamol, aspirine® en ibuprofen. Als u niet reageert op deze medicijnen, worden krachtiger medicijnen gebruikt, altijd onder medische controle, zoals Nolotil® of Toradol®.

codeïne, minder belangrijk opioïd

codeïne is een minder belangrijk opioïd, afgeleid van morfine, met significante pijnstillende effecten. Doses van 30 tot 60 mg, geassocieerd met analgetica van de NSAID-groep, hebben een zeer significante versterking van het analgetische effect van deze aangetoond. Het pijnstillende vermogen is veel lager dan dat van morfine, maar het vermogen om verslaving te produceren is zeer schaars, dus het gebruik ervan is toegenomen in de afgelopen jaren en er zijn al, te koop, combinaties van verschillende verbindingen en, in het algemeen, codeïne geassocieerd met paracetamol is een van de meest effectieve behandelingen voor episodische migraine. Het is ook gebruikt als hoestmiddel en samentrekkend.

bijwerkingen

de belangrijkste bijwerkingen zijn slaperigheid en constipatie. Het moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met vesiculaire pathologie.

ergotamine

Ergotamine is een alkaloïde afkomstig van moederkoren, een schimmel die voornamelijk in bepaalde grassen groeit, zoals rogge. Zijn belangrijkste actie, met betrekking tot migraine, is zijn vermogen om een vasoconstrictie van de schedelslagaders te produceren. Recente studies tonen aan dat ze ook zouden werken door te binden aan serotoninereceptoren. Zij waren de eerste geneesmiddelen die specifiek voor de symptomatische controle van migraine worden gebruikt. Gegeven via de mond nemen ze een bepaalde tijd om effect te hebben en minder van het medicijn wordt geabsorbeerd, maar er zijn andere toedieningswegen zoals rectaal of intraveneus. In de farmaceutische markt zijn er al verschillende combinaties van ergotines geassocieerd met cafeïne en andere stoffen die in veel gevallen worden gebruikt als anti-emetica (geneesmiddelen die braken controleren).

zeer vroeg toegediend, vanaf het begin van de symptomen, zijn zeer effectief. De individuele respons is variabel, omdat het belangrijk is om aan elke persoon de beste dosis en de beste vorm van toediening aan te passen. Bijvoorbeeld, voor degenen die meestal veel braken, zal toediening in zetpillen beter zijn dan in pillen.

bijwerkingen

bijwerkingen van ergotinica zijn belangrijk, met name misselijkheid, braken en diarree. Vanwege hun vasoconstrictieve effecten op de kransslagaders en die van de extremiteiten, zijn ze gecontra-indiceerd bij patiënten met coronaire hartziekte of die lijden aan arteriële ziekte van de extremiteiten.

chronisch gebruik kan aandoeningen van de perifere slagaders veroorzaken die zich manifesteren door gevoelloosheid en kou in de handen en voeten, met krampen en bleekheid van de meest distale delen van de extremiteiten. Deze symptomen zijn het resultaat van een afname van arteriële irrigatie van de aangetaste ledematen. Ergotinica mogen niet worden gebruikt in geval van lever-of nierziekte, anemie, infecties, schildklierziekte of tijdens zwangerschap of borstvoeding, noch mogen ze worden gecombineerd met andere geneesmiddelen met een mogelijk vasoconstrictief effect zoals Sumatriptan®.

Adequate dosis

incidenteel gebruik van ergotamine voor de behandeling van geïsoleerde episodes van vasculaire hoofdpijn is een van de meest effectieve behandelingen om migraine-aanvallen te overwinnen. Nochtans, zijn er beperkingen op het verlengde beleid zodat wordt het geadviseerd niet om 6 mg per dag of 12 mg per week te overschrijden.

overmatig of chronisch gebruik van deze geneesmiddelen kan verschijnselen van verslaving of tolerantie veroorzaken die patiënten dwingen om bijna dagelijks een groot aantal doses te gebruiken om hun hoofdpijn onder controle te houden. Dit zorgt ervoor dat de intracraniale slagaders gewend raken en dat het vasoconstrictoreffect van ergotamine niet optreedt.

integendeel, het ontbreken van deze stof in het plasma wordt gevolgd door een rebound-effect, resulterend in pijnlijke arteriële dilatatie die alleen afneemt of afneemt bij het nemen van een nieuwe dosis ergotinica.

Dit sluit een vicieuze cirkel die de noodzaak om ergotamine te nemen in stand houdt en het klinische beeld dat aanvankelijk een migraine was, wordt omgezet in hoofdpijn als gevolg van misbruik van dit geneesmiddel.

voor de behandeling van dit nieuwe type hoofdpijn is het meestal noodzakelijk om de patiënt in een ziekenhuisomgeving binnen te dringen en de ergotinica langzaam, onder medische controle en sedatie terug te trekken. In veel van deze gevallen zorgt de geleidelijke terugtrekking van ergotamine ervoor dat hoofdpijn verdwijnt.

geneesmiddelen die inwerken op serotoninereceptoren

Serotonine is een van de neurotransmitters die betrokken zijn bij de ontwikkeling van migraine en pijncrises zouden het gevolg zijn van een afname van de serotonineactiviteit in bepaalde gebieden van de hersenen. Onlangs nieuwe geneesmiddelen zijn verschenen die handelen door te binden aan serotonine receptoren nabootsen van hun abnormaal lage activiteit in migraine patiënten. De eerste van deze geneesmiddelen, al op de markt gebracht, is Sumatriptan®.

De binding van Sumatriptan® aan de serotoninereceptor, aanwezig in de cerebrale vaten en zenuwen, veroorzaakt een vasoconstrictie van de cerebrale slagaders en een afname van ontstekingen rond de bloedvaten en daarmee een afname van hoofdpijn, naast het beheersen van braken, vaak geassocieerd met migraine, door inwerking op de spieren van het spijsverteringskanaal.

dit geneesmiddel is effectief gebleken tussen 70 en 90% van de acute migraine-aanvallen.

kenmerken

De kenmerken van Sumatriptan® zijn uitstekend. Het werkt snel, binnen 30 minuten na de injectie ervaart 50% van de migraine een pijnverbetering tussen 80 en 90% na 90 minuten. Preparaten zijn momenteel beschikbaar voor toediening via de mond of als subcutane zelfinjectie. De zelf-injectiesystemen bestaan uit een penvormige, gemakkelijk mee te nemen spuit, die het medicijn bevat en die alleen met een druk op de knop het vet tussen de huid en de spier van de plaats waar het wordt geïnjecteerd binnendringt. Het is gemakkelijk te gebruiken en niet erg pijnlijk. Klinische studies hebben aangetoond dat toediening van een orale dosis van 100 mg Sumatriptan ® migraineaanvallen bij ongeveer 75% van de patiënten met ongeveer 4 uur verkort. Subcutane toediening is nog effectiever en tussen 80 en 85% van de patiënten meldt een duidelijke verbetering van de pijn binnen twee uur na injectie.

bijwerkingen

Sumatriptan® heeft echter bijwerkingen waarmee rekening moet worden gehouden bij het aanbevelen van dit geneesmiddel. Misselijkheid en braken, evenals asthenie, duizeligheid of vertigo en gevoel van beklemming op de borst zijn gemeld na orale toediening. Subcutane injectie kan reacties op de injectieplaats en een gevoel van lichaamswarmte veroorzaken. Het is gecontra-indiceerd bij patiënten met coronaire hartziekte of hypertensie en moet worden vermeden in combinatie met andere geneesmiddelen die een vermindering van het kaliber van de slagaders en een soort antidepressiva kunnen veroorzaken.

een belangrijk nadeel van deze nieuwe geneesmiddelen is hun hoge kosten

In de komende jaren zullen nieuwe geneesmiddelen die de serotonerge transmissie kunnen verbeteren, worden opgenomen in het huidige therapeutische arsenaal en daarmee is het te verwachten dat de prijs van deze nieuwe geneesmiddelen zal dalen.

andere nieuwe stoffen, zoals geneesmiddelen die inwerken op neurokinine-1-receptoren, zullen in de toekomst worden opgenomen in de behandeling van migraine, waardoor een beter inzicht wordt verkregen in de mechanismen die ten grondslag liggen aan een ziekte die zo vaak voorkomt dat één op de vijf mensen in westerse landen wordt getroffen.