gasproducerende nierinfectie, gepresenteerd als Pneumaturie: A Case Report
Abstract
bij een vijfenvijftigjarige man met een voorgeschiedenis van ruggenmergletsel, wordt een geval van aanhoudende pneumaturie van één jaar behandeld. Uit de evaluatie is gebleken dat gas in het hele opvangsysteem kan worden toegeschreven aan een urineweginfectie met een gasvormend organisme, Klebsiella pneumoniae.
1. Inleiding
Pneumaturie, gedefinieerd als de passage van ” gas ” in de urine, is het resultaat van gas in de urinewegen en kan het gevolg zijn van recente instrumentatie, fistels in de blaas of bovenste urinewegen vanuit de darm of het vaginale kanaal (vaak geassocieerd met diverticulitis, maligniteit of trauma), urineafwijking, niertumorinfarct of, zoals in dit geval, urineweginfectie met een gasvormend organisme. Evaluatie van pneumaturie kan cystoscopie, colonoscopie, CT van de buik/bekken, en barium of hypaque klysma omvatten. Hier presenteren we een geval van langdurige pneumaturie, waarbij beeldvorming gas in het opvangsysteem onthulde en daaropvolgende evaluatie aantoonde dat een gasvormend organisme het etiologische agens was. De behandeling was ongecompliceerd.
2. Case Presentation
RM is een 55-jarige, niet-diabetische, man met een voorgeschiedenis van neurogene blaas secundair aan ruggenmergletsel (SCI). Hij werd gediagnosticeerd met een 3 cm staghorn calculus ongeveer 18 maanden voor de presentatie. Hij onderging links ureterale stent plaatsing gevolgd door schokgolf lithotripsie door een gemeenschap uroloog. Hij was verloren voor de follow-up en gepresenteerd aan onze instelling met terugkerende urineweginfecties en een behouden ureterale stent. Op het moment van zijn kantoorbezoek, hij gemeld intermitterende hematurie, occasioneel, milde buikpijn, en aanhoudende pneumaturie voor het afgelopen jaar. Hij ontkende koorts of fecalurie het afgelopen jaar. Er was geen voorgeschiedenis van darmziekte of bekkenbestraling. Er werd een CT-urogram verkregen( figuren 1, 2, 3 en 4), dat gas in het opvangsysteem en een wigvormig segment van lage demping in de onderste pool van de rechternier vertoonde, consistent met pyelonefritis. Urine cultuur verkregen in het kantoor groeide Klebsiella pneumoniae. De patiënt werd gestart met een 2-weekse kuur met ciprofloxacine en er werd een percutane nefroureterale stent geplaatst in afwachting van een definitieve steenbehandeling met percutane nefrolithotomie. Een urinekultuur werd verkregen uit het nierbekken op het moment dat de nefrostomiebuis werd geplaatst. Het nierbekken urine cultuur was negatief. Vanwege een hoog risico op infectie-gerelateerde complicatie werd de patiënt echter empirisch met ciprofloxacine voortgezet tot het moment van de operatie. RM onderging een rechter percutane nefrolithotomie zonder complicaties, hoewel moeilijke stentverwijdering als gevolg van encrustatie resulteerde in verlenging van het geval met nog eens 1,5 uur. Niersteenfragmenten werden verzonden voor cultuur en onthulden geen groei. De steensamenstelling was een mengsel van calciumfosfaat (75%) en calciumoxalaatmonohydraat (15%). CT verkregen op postoperatieve dag één toonde een resterende 9 mm fragment in de bovenste paal en een 2 mm fragment in het nierbekken. De patiënt onderging tweede blik nefroscopie drie dagen na de eerste operatie om de resterende fragmenten op te halen. Hij ontwikkelde koorts tot 38,6°C (101,5°F) op postoperatieve dag Nummer één zonder hypotensie of tachycardie. Urine-en bloedculturen verkregen op dat moment waren negatief. De patiënt ‘ s postoperatieve kuur was anders niet erg, en hij werd ontslagen op postoperatieve dag drie na tweede blik nefroscopie met een nefrostomie buis naar zwaartekracht drainage. De nefrostomiebuis werd twee weken op zijn plaats gehouden, waarna een antegrade nefrostogram werd uitgevoerd en de stent werd geïnternaliseerd. De inwendige ureterale stent werd een week later verwijderd. De patiënt meldde dat zijn pneumaturie ongeveer een week na het starten van de antibioticakuur verdween.
3. Discussie
Pneumaturie, een teken van gas in de urinewegen, kan het gevolg zijn van een aantal oorzaken, zoals enterovesicale of vesicovaginale fistels, iatrogene oorzaken, emfysemateuze cystitis en, minder vaak, emfysemateuze pyelonefritis. Emfysemateuze cystitis is een infectie van de blaaswand, terwijl emfysemateuze pyelonefritis een infectie van het renale parenchym is. Behandeling van emfysemateuze cystitis omvat vroege diagnose, toediening van breedspectrumantibiotica, strikte diabetische controle, en urinedrainage . Vertraging in de diagnose kan bijdragen aan de 20% mortaliteit geassocieerd met deze aandoening . Emfysemateuze pyelonefritis is een necrotiserende infectie van het renale parenchym, de overgrote meerderheid van de gevallen die voorkomen bij patiënten met slecht gecontroleerde diabetes mellitus .
in een retrospectieve beoordeling van 38 patiënten, Wan et al. twee soorten emfysemateuze pyelonefritis opgehelderd. Type I wordt gekenmerkt door parenchymale vernietiging met ofwel afwezigheid van vochtophoping of de aanwezigheid van gestreept of gevlekt gas; dit patroon bleek in verband te worden gebracht met een meer fulminant klinisch verloop, met een sterftecijfer van 69%. Type II kan aanwezig zijn met renale of perirenale vochtophopingen of gas binnen het opvangsysteem en wordt geassocieerd met een significant lager sterfterisico in vergelijking met Type I . Alle patiënten in dit onderzoek bij wie gelijktijdig stenen aanwezig waren (27%) hadden type II emfysemateuze pyelonefritis . De radiografische bevinding van de aanwezigheid van vloeistof kan een adequate ontstekingsreactie en vasculaire toevoer vertegenwoordigen . Dit concept werd eerst opgemerkt tijdens leverweergave, waarin een alveolair gaspatroon zonder vloeibare inhoud werd gevonden om een slecht prognostisch teken voor patiënten met gas-bevattende leverabcessen te zijn .
de meest voorkomende bevindingen in verband met emfysemateuze pyelonefritis zijn koorts, pijn in de zij en pyurie . Lactaat-fermenterende organismen die gas kunnen produceren omvatten E. coli, Klebsiella pneumonie, Proteus, Candida, en Clostridium . Emfysemateuze cystitis of emfysemateuze pyelonefritis moet worden vermoed bij patiënten met pneumaturie, vooral bij diabetici. Pneumaturie in de setting van emfysemateuze pyelonefritis optreedt als gas zich uitstrekt in het opvangsysteem. De steunpilaar van de behandeling begint met een snelle herkenning, gevolgd door toediening van breedspectrumantibiotica en urinaire drainage met een Foley katheter en percutane nefrostomie tube(s) als gas is beperkt tot het opvangsysteem of de patiënt heeft een adequate reactie op antibioticumtherapie . Als de patiënt niet reageert op conservatieve behandeling of klinisch verergert, kan dringende nefrectomie nodig zijn .
historisch gezien was dringende nefrectomie de voorkeursbehandeling voor emfysemateuze pyelonefritis. Nochtans, wijst recent bewijsmateriaal erop dat percutane nefrostomy drainage in het beheer van deze voorwaarde in patiënten kan nuttig zijn te ziek om chirurgische interventie en als aanvulling te ondergaan als definitieve nefrectomy vereist is . In het geval hierin, de patiënt gepresenteerd met een chronische urineweginfectie, pneumaturie, en type II emfysemateuze pyelonefritis. De symptomen van pneumaturie van deze patiënt vertegenwoordigden waarschijnlijk een verbeterde prognose consistent met gas in het opvangsysteem zoals waargenomen in sommige gevallen van type II emfysemateuze pyelonefritis. Gezien de verbeterde prognose van type II emfysemateuze pyelonefritis in vergelijking met type I emfysemateuze pyelonefritis, is het niet verwonderlijk om te zien dat deze patiënt werd behandeld met breedspectrumantibiotica, decompressie van de geïnfecteerde foci met een nefroureterale stent, en definitieve stone management . Dit geval illustreert dat type II emfysemateuze pyelonefritis soms kan worden behandeld zonder de noodzaak van dringende nefrectomie.concluderend kan pneumaturie het gevolg zijn van meerdere etiologieën, waaronder enterovesische of vesicovaginale fistels, iatrogene oorzaken, emfysemateuze cystitis of emfysemateuze pyelonefritis. We presenteren een zeldzaam geval van pneumaturie secundair aan gasvormende Klebsiella pneumoniae geassocieerd met een staghorn calculus. Historisch gezien werd emfysemateuze pyelonefritis behandeld met dringende nefrectomie. Recente publicaties suggereren dat emfysemateuze pyelonefritis kan worden behandeld met percutane drainage en antibiotische dekking in bepaalde gevallen. De patiënt werd met succes behandeld met percutane nefroureterale stentplaatsing, gevolgd door een definitieve steenbehandeling.
belangenconflict
alle auteurs hebben geen concurrerende financiële belangen.