Herstel van incisie-en ventrale Hernia

LICHAAMSTEKST

Open hechting herstel

in het verleden werden veel van deze hernia ‘ s behandeld met abdominale spanten en verscheidene operaties. Vóór 1963 werden de meeste incisionele hernia ’s hersteld door middel van directe hechtingstechnieken, waaronder eenvoudige fasciale sluiting, aangepaste Mayo-techniek met overlapping van fasciale randen, gebruik van interne retentie hechtingen, de Maingot’ Kiel ‘- procedure met ontspannende insnijdingen in het laterale aspect van de voorste rectusschede, de’ Nuttall ‘ – procedure met transpositie van rectus abdominis en zijn omhullende fascia, gebruik van gelaagd staaldraad en andere.

de vaak voorkomende complicaties na het herstellen van open hechtingen zijn wondgerelateerde problemen, waaronder infectie, hematoom, Stitch sinus en flap necrose. Deze kwamen voor bij 10 ~ 44%.10 ondanks deze slechte resultaten zijn er continu hechttechnieken toegepast.

hechting herstel voor incisionele hernia is archaïsch, dus chirurgen moeten overwegen abdominale incisies die een lagere incidentie van incisionele hernia hebben dan middenlijn incisies (d.w.z. paramediaanse en transversale incisie). Het percentage van herhaling na deze reparaties wordt gemeld tussen 11 ~ 52%.11,12 deze hoge recidiefpercentages leidden tot aanbevelingen van ‘een voorzichtige houding ten opzichte van chirurgische behandeling van incisionele hernia’ in het midden van de jaren tachtig, en leidden tot de wijdverbreide acceptatie van gaasreparatie.

bij vrouwen die premenopauzaal zijn, is het noodzakelijk een volgende zwangerschap met elasticiteit en uitzetting van de buikwand toe te staan. Het kan dus beter zijn om gaas te vermijden en hechtreparatie zoals ‘schoenveter’ – techniek te gebruiken in deze situatie.

Open gaasreparatie

een breed spectrum van chirurgische technieken is ontwikkeld en aanbevolen, variërend van hechtingstechnieken tot het gebruik van verschillende soorten prothese gaas. Usher introduceerde gebreid monofilament polypropyleen (Marlex) gaas in de klinische praktijk in 1963, dat nog steeds het meest gebruikte prothese materiaal is. In 1972 ontwikkelden Gore et al polytetrafluorethyleen (PTFE) en het wint aan populariteit vanwege zijn schijnbare verminderde weefselreactie. Verschillende studies van mesh reparatie van incisional hernia zijn gemeld.14

de techniek voor het repareren van open gaas omvat het plaatsen van een grote prothetische gaas op een retro-Gespierde, extraperitoneale locatie. Het gaas overlapt de marges van de incisionele hernia door enkele centimeters en wordt beveiligd door meerdere, onderbroken, transabdominale hechtingen langs de rand van de prothese gaas. De keuze van open mesh techniek is on-lay, sublay, en inlay methode (Fig. 1). Notaras implanteerde Mersilene mesh diep in de rectus spier (sublay) met de randen ten minste 2.5 cm voorbij de randen van het defect en toegediend antibiotica profylactisch met het gebruik van gesloten zuigdrainage postoperatief. De recidiefpercentages zijn aanzienlijk lager dan die voor hechtreparatie. Het varieert van 0 tot 10% met een follow-upperiode van ten minste 12 maanden. De ontwikkeling van Maas maakte verschillende methoden mogelijk, waaronder de prefasciale subcutane of onlay-methode en de inlay-techniek waarbij de fasciale randen niet worden benaderd en de Maas in contact ligt met de onderliggende ingewanden. In een cochrane review werd geconcludeerd dat er onvoldoende bewijs was om aan te bevelen welke methode de beste resultaten opleverde.15

de componentscheidingstechniek

sinds de oorspronkelijke beschrijving door Ramirez et al, in 199019 werd deze techniek steeds meer gebruikt als een spanningsloze sluiting van grote, volledige dikte anterieure buikwanddefecten met autoloog Weefsel. Deze klassieke scheidingstechniek omvat het volgende:

• De longitudinale afgifte van de mediale rand van de uitwendige schuine aponeurose (ongeveer 1.5~2 cm lateraal aan de linea semilunaris om letsel aan intercostale zenuwen te voorkomen), gevolgd door botte scheiding van de externe schuine spier van de interne schuine spier in een avasculair vlak naar de voorste oksellijn.

• scheiding van de rectus abdominis-spieren van de onderliggende rectusschede.

het is een natuurlijke methode van fascia-fascia sluiting zonder de complicatie van een kunstmatig implantaat veroorzaakt door de creatie van een linea alba, die een middellijn anker levert.20 Deze reparatie zorgt voor vooruitgang van de rectus abdominis spier tot 10 cm per zijde, fascinerende sluiting van grote openingen van de buikwand. Een voor de hand liggende voorwaarde voor deze techniek is de aanwezigheid van onbeschadigde rectus spieren. Echter, deze operatie zal de spanningsloze benadering van de rectus spier in grote (zo groot als 35 cm in transversale diameter) en terugkerende hernia waardoor het probleem van abdominale compartiment syndroom.21 veel chirurgen raden de extra toepassing van synthetische gaas in een onlay positie aan om de verzwakte lagen van de voorste buikwand aan te vullen.22

domeinverlies

sommige buikwandafwijkingen zijn zo groot dat de inhoud onherleidbaar is als gevolg van een chronisch gewonde en verminderde buikwand. Dit wordt aangeduid als “verlies van domein”. Dus het retourneren van deze inhoud zal aanzienlijke fysiologische (voornamelijk respiratoire) aanpassing vereisen als het volume meer dan 15~20% van dit compartiment overschrijdt.23 Het is essentieel om zorgvuldige geduldige selectie, en chirurgisch team te vereisen die plastisch chirurgen, anesthesiologists, ICU zorg, en preoperative aanzienlijk gewichtsverlies betrekken. De componentscheidingstechniek is een waardevolle optie bij het herstellen van verlies van domein.

weefseluitzettingsgesteunde sluiting

om weefsel uit te breiden voorafgaand aan het herstel van de incisionele hernia, werden weefseluitzetters maandenlang in de subcutane of submusculaire ruimte geplaatst. Het is vooral nuttig in defecten van de buikwand die zich voordoen na groot trauma, tumor ablatie of aangeboren afwijkingen.24

andere hersteltechnieken

omvatten kadavertransplantaties van weefselbanken, autologe myocutane flappen en genezing met secundaire of tertiaire Intentie.

Laparoscopische reparatie

Sinds de rapportage van het eerste geval van laparoscopische littekenbreuk reparatie met het gebruik van synthetische mesh in 19937 gebaseerd op de open techniek gepopulariseerd door Rives-Stoppa werking,25-27 het heeft zich ontwikkeld wereldwijd in de afgelopen jaren en draagt vele voordelen, zoals verminderde postoperatieve pijn, duur van het verblijf in het ziekenhuis, en recidieven in vergelijking met conventionele open benadering.

indicaties van laparoscopisch herstel zijn als volgt: symptomen zoals pijn, vergroting van de buik en risico op opsluiting, in het bijzonder hernia sacs met een kleine nek die darm bevatten. Dumainian en Denham verklaard dat transversale grootte van 10 cm is de bovengrens voor deze aanpak, maar de beste kandidaten zijn middelgrote hernia tussen 10~15 cm in transversale diameter waarin de inhoud gemakkelijk kan worden verminderd.29 die groter zijn dan 15 cm in dwarsafmetingen vereisen gewoonlijk een open aanvullende scheidingsoperatie. Contra-indicaties omvatten onvermogen om een werkruimte te creëren, acute of noodprocedure (dwz darmobstructie), infectie van de huid of omliggende structuren bovenop de reparatie (alle infectie moet worden behandeld en genezen vóór de procedure), ascites met Kind klasse ‘C’ cirrose, die met verlies van domein (omdat de inhoud van de hernia zak kan niet worden verminderd), en open wonden (insufflatie is onmogelijk) waar extra gastro-intestinale chirurgie nodig is. Af en toe toe te schrijven aan ongebruikelijke dichte adhesions, zijn de patiënten die een vorige incisional hernia reparatie met netwerkplaatsing hebben gehad gecontra-indiceerd. Hoewel zwaarlijvige patiënten moeten worden geraadpleegd over het verhoogde risico op hernia recidief, is obesitas geen contra-indicatie. Voor hen wordt een bariatrische evaluatie aanbevolen met hen aan te moedigen om zo mogelijk preoperatief af te vallen.

de locaties van de incisie hernia zijn middenlijn incisie (~77%), laterale incisie (~17%) en iliacale incisie (~6%).30 bovenste middenlijn incisie heeft een hoge incidentie van hernia vorming dan andere type van incisie doen. Er wordt uitgelegd dat de configuratie van de collageenbundels van de buikwand dwars zijn georiënteerd, zodat een transversale hechtlijn mechanisch stabieler is, omdat het de vezels omcirkelt in plaats van ze te splitsen.31

Deze techniek vereist plaatsing van drie of meer poortlocaties zo ver mogelijk van het defect om adhesiolyse en vermindering van de inhoud van de herniaszak mogelijk te maken, visualisatie van het herniadefect en intraperitoneale plaatsing van gaas dat het defect (ten minste 3 cm) in alle richtingen overlapt. Het is raadzaam om trocars loodrecht op de buikwand te lokaliseren en niet te dicht bij ASIS (anterior Superior iliacale wervelkolom) omdat overmatig vetweefsel over de ASIS interfereert met instrumenten via trocars. Veel chirurgen geven de voorkeur aan de afstand van het defect tot twee werkende trocars tot ongeveer 10cm en de mate van het defect tot werkende poorten tot 45°~60 ° (Fig. 2). Dit maakt een groot oppervlak zijdelings voor ingroei van bindweefsel, wat leidt tot permanente fixatie van de prothese binnen de buikwand.

het belangrijkste voordeel kan ten grondslag liggen aan de lagere recidief van de laparoscopische techniek, aangezien alle defecten kunnen worden verholpen op het moment van de operatie. Klinisch onderzoek is vaak misleidend omdat meerdere kleine defecten (Zwitsers-kaas defecten) kunnen worden geassocieerd met een eerdere incisie. Bij vergelijking van Banerjea32 en onze serie 33 was het gemiddelde aantal geconstateerde defecten per patiënt (2,7: 3,2) vergeleken met (1,2:1,3) defecten die voorafgaand aan klinisch onderzoek werden gedetecteerd. Als we de definitieve gebreken niet kunnen vinden, is het noodzakelijk om de scope positie te schakelen, en overwegen het plaatsen van een vierde 5 mm trocar tegenover de plaatsing van andere trocars.

iatrogene enterotomie is een ernstig probleem tijdens laparoscopisch herstel met een incidentie van 0 tot 14%. De slechtste chirurgische uitkomst met enterotomie is het niet herkennen van deze symptomen in de postoperatieve periode (mortaliteit 40%, morbiditeit 100%). Het kan worden vermeden door tweehandige techniek, met behulp van een nauwgezette techniek en scherpe dissectie om thermisch letsel te voorkomen, het houden van intraabdominale druk hoog tijdens de dissectie en laag tijdens het sluiten, kijken naar darm aan het einde van de procedure, en het is essentieel voor de chirurg om patiënt te zijn tijdens de gehele procedure. De meest voorkomende plaats van letsel was de dunne darm (55,8%) gevolgd door de dikke darm (38,6%) en, minder vaak, de maag (3,9%).35 Enterotomy tijdens deze techniek is gemeld tussen 1~6% en komt gewoonlijk tijdens adhesiolysis voor.Wanneer iatrogene enterotomie plaatsvond, werd de gekozen methode om te herstellen over het algemeen bepaald door de omvang van het letsel en het vaardigheidsniveau van de chirurg. Als er geen significante verontreiniging bestaat, werd de reparatie voltooid met laparoscopisch geplaatst gaas. Aan de andere kant, als er sprake is van significante verontreiniging, kan de reparatie worden uitgevoerd door de open weefsel reparatie methode bij de eerste operatie of laparoscopisch met de plaatsing van gaas na het uitstellen binnen een week.37 LeBlanc en Heniford verklaarden dat het toegestaan kan zijn om de hernia met prothese te herstellen, zelfs in aanwezigheid van een Colon letsel als een antimicrobial-geïmpregneerde prothese wordt gebruikt, maar meer onderzoek op dit gebied is gerechtvaardigd.21,38

Er zijn 3 opties voor de dimensionering van de Maas: intracorporaal met pneumoperitoneum, extracorporaal met pneumoperitoneum en extracorporaal ontsufflated methode.

het gebruik van mazen is gestegen van 34,2% in 1987 tot 65,5% in 1999. Er zijn vier hoofdtypen prothese gaas gebruikt: polypropyleen (Proleen; Ethicon, Somerville, New Jersey), ePTFE (Dual mesh; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona), composiet polypropyleen+collageen (Parietene; Sofradim, Trevoux, Frankrijk). Vanwege het creëren van verklevingen en fistelvorming met darmlussen, is polypropyleen vervangen door Proceed (Ethicon), die bestaat uit polypropyleen bedekt met geoxideerde geregenereerde cellulose (ORC).39 een nieuwere gaas bestaande uit polypropyleen bedekt met een laag polyglecaprone-25 aan beide zijden (Physiomesh; Ethicon) is onlangs toegevoegd. Het nieuwe Gore-Tex Dual Mesh Biomaterial, ePTFE, is een patch met twee verschillende eigenschappen: een zijde met poriegrootte van <3 µm, wat resulteert in minimale weefselhechting, en de andere zijde met een poriegrootte van 17 µm, waardoor gastheerweefsel kan worden opgenomen (tabel 1). Biologische mazen worden hoofdzakelijk gebruikt om de buikwand in een besmet gebied te reconstrueren, maar zij zijn van beperkt gebruik in incisional hernia reparatie wegens kosten.met behulp van een Endo-hechting passer worden de 4~8 transfasciale hechtingen gebruikt om de Maas aan de voorste abdminale wand te bevestigen, 39,waarbij postoperatieve migratie van Maas wordt vermeden en de Maas dicht bij de buikwand wordt gehouden voor een uitstekende opname van weefsel. Het mesh is verder beveiligd met 5-mm titanium tacs, toegepast met een Protack (I-clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts); met absorbable tacs, toegepast met de Absorbatack apparaat (Covidien); met de SorbaFix (Bard Devol); met behulp van titanium clips (EMS; Ethicon), of fibrine sealant. De Secure Strap (Ethicon), een recent geïntroduceerd fixatieapparaat, maakt gebruik van absorbeerbare riemen om mesh te bevestigen, met veelbelovende resultaten.40 verschillende soorten fixatiemethode zijn bedacht; dubbele kroon techniek, enkele Kroon tacking + absorbeerbare hechtingen, en enkele Kroon tacking+niet-absorbeerbare hechtingen fixatie.41 trek na het binden van de knoop de transfasciale hechtingen van de huid naar buiten om eventuele spanning los te laten. Nadelen van transfasciale fixatiehechting zijn slechtere cosmetische resultaat en pijn tijdens de vroege postoperatieve periode. Metalen spijkers, meestal in twee ringen om een ‘dubbele kroon’ of een combinatie van transfasciale hechtingen en spijkers te vormen, kunnen ook worden gebruikt voor fixatie van het gaas aan de buikwand met volledige dikte. De 4 mm lange Tack (Protack) dringt slechts 2 mm in de buikwand na 1 mm voor de dikte van de Maas en nog eens 1 mm voor het tack-profiel. Bij zwaarlijvige patiënten met een aanzienlijke hoeveelheid preperitoneaal vet, zal de 2 mm penetratie van de tack in de meeste gevallen de spier of de fascia niet bereiken. Ook de treksterkte van de transfasciale hechting is 2.5 keer groter dan die van de tack. Het is de reden waarom de transfasciale hechting essentieel is voor de laparoscopische incisionele hernia reparatie in het bijzonder bij zwaarlijvige patiënt.

seroom was postoperatief een prominent gevolg. Het is gewoonlijk asymptomatisch; nochtans ervaren 30~35% patiënten symptomen, zoals pijn, druk, en erytheem. Niet-reduceerbare hernia, meerdere incisies, terugkerende hernia, en hechting plaatsing door de hernia zak tijdens de reparatie zijn risicofactoren. Maar er was geen bewijs dat een specifiek mast type geassocieerd werd met seroomvorming. Aangezien de meeste seromen spontaan verdwijnen zonder interventie, is de verwachting redelijk. Aspiratie is gerechtvaardigd in grote symptomatische gevallen. Andere maatregelen voor de preventie van seroom zijn het dichtschroeien van de hernia zak, primaire fasciale sluiting, en compressie dressing voor een week na de operatie.33,42

abdominale uitpuiling is een ander probleem, dat 1,6~17,4% vertegenwoordigt na het laparoscopische herstel van grote incisionele hernia. Het kan verwacht worden behandeld, als het asymptomatisch is. Orenstein et al aanbevolen routine sluiting van de hernia defect (de “schoenlakken” techniek) voor het elimineren van postoperatieve seroom en een verminderde abdominale bolling.43

het recidiefpercentage wordt gemeld 2,1 ~ 18% in laparoscopische reparatie en 11 ~ 52% in open reparatie.32,44 morbide obesitas, eerdere mislukte open reparatie, de grootte van het defect en het aantal defect, en postoperatieve complicaties worden geassocieerd met een verhoogd risico op herhaling. Hoe groter het defect en hoe hoger het aantal defecten, hoe groter de vereiste maaswijdte en hoe groter de mate van ondermijning. Dit verklaart de grotere incidentie van seroom, hematoom, en wondinfecties.

hoewel gaasreparatie spanningsvrij is, is het een vreemd materiaal en gevoelig voor infectie, sinusvorming, enterische fistelarisatie en mogelijke extrusie in 16~18%. Vóór de operatie moet elke bekende risicofactor voor infectie op de plaats van de operatie worden behandeld. Om het risico op perioperatieve infectie te verminderen, zijn het aanbrengen van chirurgische gordijnen zoals Iovan® (3M, Healthcare, Neuss, Duitsland) en aseptische behandeling van het gaas nodig. Bij patiënten met obesitas is het hoge recidiefpercentage te wijten aan een verhoogde intra-abdominale druk. Het is aangetoond dat BMI direct correleert met toenemende intra-abdominale druk.45