Het uitvoeren van een in-Step plantaire fasciotomie

hielpijn is duidelijk een van de meest voorkomende klachten die we zien in podiatric office. De oorzaken van hielpijn zijn gevarieerd en omvatten het tarsale tunnelsyndroom, Baxter ‘ s neuritis, calcaneale stressfractuur en spondyloarthropathieën, om er maar een paar te noemen. Voor de meerderheid van deze patiënten is de diagnose plantaire fasciitis. Veel van deze patiënten zullen beter worden met conservatieve zorg, waaronder stretching, orthopedische apparaten en steroïde injecties. Degenen die nog steeds pijn kan verlichting vinden met extracorporale shockwave therapie. Patiënten die nog steeds niet reageren op deze behandelingen worden gelaten met de optie van chirurgische snijden van de plantaire fascia. Nochtans, heeft het onderzoek aangetoond dat een totale versie van de fascia een verhoogde weerslag van laterale kolominstabiliteit veroorzaakt. In 1957 beschreef DuVries de klassieke operatie voor plantaire fasciitis of hielspoor syndroom.1 Hij voerde de operatie uit door middel van een mediale incisie, waarbij hij de fascia uit de insertie verwijderde en vervolgens de hielspoor verwijderde. Anderen hebben een minimale incisie techniek gebruikt met slechts een steek insnijding op de plantaire of mediale aspect van de voet. Volgens de huidige podiatrische gedachte is het de ontstoken / degeneratieve fascia in plaats van de hielspoor zelf dat de bron is van de hielpijn. Met de mediale DuVries incisie toonde Gormley in zijn studie aan dat 84 van de 94 patiënten postoperatieve gevoelloosheid hadden langs de incisie en 36 gevoelloosheid hadden na zes maanden.2 Sommige artsen hebben een endoscopische benadering gebruikt om de plantaire fascia vrij te geven. In an anatomic study, Reeve, et. al., toonde het onvermogen om de meest mediale band van de plantaire fascia transecteren met behulp van de endoscopische plantaire fasciotomie double portal techniek die Barrett en Day beschreven.3 Kim, et. al., toonde in hun studie dat het gebruik van de traditionele endoscopische benadering kan leiden tot de vorming van een neuroma van de calcaneale zenuw.4 voet en enkel chirurgen hebben ook de plantaire transverse in-step benadering gebruikt om de fascia vrij te geven. Woelffer, et. al., toonde een 91 procent uitstekend of goed resultaat tot 6,5 jaar na de operatie.5 Fishco, et. al., toonde een 93,6 procent slagingspercentage met 95.7 procent van de patiënten beveelt de procedure aan.6 de belangrijkste complicaties gemeld met deze operatie zijn littekens, mediale boog pijn, krampen in de boog, laterale kolom pijn, pijn over het dorsum van de voet, en branden of tintelingen in de bal van de voet.Deze complicaties traden zelden op bij patiënten. Laten we daarom de plantaire in-step fasciotomie en onze ervaring met het in de afgelopen 12 jaar nader bekijken.

gedetailleerde beschrijving van de voordelen van In-Step plantaire fasciotomie

wij zijn van mening dat deze procedure verschillende voordelen heeft ten opzichte van de traditionele mediale benadering, endoscopische plantaire fasciotomie (EPF) en minimale incisie techniek. Deze procedure maakt directe visualisatie van de plantaire fascia mogelijk in een gebied met een laag risico op zenuwinsluiting. Door deze ingreep kan de chirurg door deze directe visualisatie het juiste percentage van de plantaire fascia doorsnijden. Zoals eerder gemeld door Reeve, chirurgen zijn vaak niet in staat om de abductor hallucinis fascia met de endoscopische plantaire release vrij te geven.4 de in-step plantaire fasciotomie vermijdt directe doorsnede van de mediale calcaneale zenuwtakken, wat gebruikelijk is bij de traditionele DuVries mediale benadering. Zelfs na de EPF procedure, mediale calcaneale zenuwschade is gemeld in maximaal 10 procent van de voeten. De in-step plantaire fasciotomie heeft ook het voordeel om vroeg gewicht te dragen als de chirurg dat wenst. Zoals door eerdere auteurs vermeld, de EPF evenals de duvries incisie zet ” cutane innervatie van de mediale hiel regio in gevaar voor letsel.”4

Hoe mogelijke complicaties te bestrijden

mogelijke complicaties kunnen optreden bij de in-step procedure zoals bij elke chirurgische benadering van de plantaire fascia. Onze ervaring met deze procedure in de afgelopen 12 jaar heeft enkele minimale maar opmerkelijke complicaties. We hebben zeer weinig laterale kolom instabiliteit symptomen opgemerkt met deze procedure ondanks het vrijgeven van de gehele mediale en de gehele centrale band van de plantaire fascia. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat onze post-op cursus is nogal bewaakt en patiënten niet terugkeren naar een schoen tot ongeveer drie weken na de operatie. Ook, omdat we directe visualisatie hebben, kunnen we onbedoeld snijden van de laterale band van de fascia vermijden, die kan optreden met de andere technieken. Een complicatie die we af en toe hebben gezien, waarschijnlijk ongeveer 5 tot 8 procent van de tijd, is een gevoelig plantair litteken. Het litteken zelf geneest mooi en zonder enige hypertrofie of keloid door zijn locatie parallel aan de ontspannen huidspanningslijnen op het plantaire aspect van de voet. Echter, sommige patiënten zullen diep verdikt littekenweefsel te ontwikkelen op de plaats waar de plantaire fascia onderging doorsnede. Als we dit al vroeg in de postoperatieve cursus opmerken, verwijzen we deze patiënten onmiddellijk naar fysiotherapie voor agressieve diepe wrijvingsmassage en fysiotherapie modaliteiten. Af en toe hebben we het litteken in de postoperatieve periode moeten injecteren om sommige symptomen te verminderen. Juiste incisie plaatsing is belangrijk. Als men de incisie te distaal plaatst, kan subdermale littekenvorming optreden. We hebben een paar gevallen gehad van regrowth/reattachment van de plantaire fascia in dit gebied bevestigd door postoperatieve MRI. Deze patiënten gingen verder met resectie en daaropvolgende verwijdering van een groter deel van het plantaire fascia en littekenweefsel. Bij elke herhaalprocedure vermijdt het gieten van deze patiënten op 90 graden daarna verdere bevestiging.

een stap-voor-stap handleiding voor chirurgische techniek

bij het uitvoeren van de in-stap plantaire fasciotomie, zullen chirurgen de patiënt over het algemeen onder IV sedatie met een posterieur tibiaalzenuwblok en een lokaal infiltratief blok hebben. Meestal voeren we dit uit Onder Enkel pneumatische tourniquet hemostase. Wanneer eerst het uitvoeren van deze techniek, zou men infiltratie van om het even welke lokale anesthesie direct in de chirurgische plaats moeten vermijden aangezien dit het natuurlijke zachte weefsel dissectievlak kan vernietigen. Hoewel de ontleding relatief eenvoudig is, is er een voordeel aan het vermijden van bovenmatige injectie van lokaal verdovingsmiddel in de chirurgische plaats zelf om in anatomische ontleding te helpen. We voeren de procedure ongeveer 1,5 tot 2,5 cm distaal naar de plantaire hiel pad. Deze incisie is direct plantair op de voet, maar leidt naar de mediale kant. Gebruik een incisie van ongeveer 1,5 inch. De chirurg moet de incisie in een plantaire dwarsrichting maken met de ontspannen huidspanningslijnen. Meestal zou men twee tot drie kleine bloedingen dichtschroeien na de eerste incisie in de huid. Voer zachte dissectie door het onderhuidse vet. Soms noteert de chirurg kleine septae banden in het onderhuidse weefsel en moet deze vrij te geven met een scherpe # 15 mes. Op dit punt, maximaal dorsiflex de tenen om de ankerlier mechanisme te ontlokken en vervolgens gebruik maken van de achterkant van een scalpel handvat of een kneedbare retractor om te proberen weg te duwen het onderhuidse weefsel van de plantaire fascia. Plaats een Weitlaner retractor direct naar beneden op de plantaire fascia en open deze voor directe visualisatie van de fascia. Met behoud van het ankerliermechanisme en vanaf de meest mediale kant van de voet met een #15 blad, los de gehele mediale en centrale banden van de plantaire fascia. We verwijderen het spoor niet als het aanwezig is of visualiseren het zelfs niet. De chirurg zal meestal een natuurlijke duik tussen de centrale plantaire fascia band en de laterale band tegenkomen. Men kan de laterale band beschermen door het diepe uiteinde van het Senn-oprolmechanisme te gebruiken. Met deze atraumatische techniek scheidt de plantaire fascia langzaam en dit maakt directe visualisatie van onderliggende spierbuiken mogelijk. We nemen meestal een klein deel van de plantaire fascia op dit punt en sturen het voor pathologisch onderzoek. We hebben in het verleden nogal grote resecties van de plantaire fascia uitgevoerd, maar momenteel niet. We hebben niet veel verschil in de chirurgische resultaten opgemerkt. Als hergroei van de plantaire fascia een zorg voor de chirurg is, dan kan hij of zij een groter deel van de fascia op dit moment verwijderen. Het is belangrijk om het meest mediale aspect van de incisie opnieuw te controleren om er zeker van te zijn dat men de hele mediale band heeft uitgebracht. Deze mediale band is niets meer dan verdikking van de abductor hallucinis fascia en we vinden het belangrijk om deze hele mediale fascia uit te brengen. Soms met de punt van een gebogen hemostaat, kunnen we “plukken” de mediale fascia om ervoor te zorgen dat we adequaat hebben vrijgegeven. Spoel de wond door met een standaard hoeveelheid zoutoplossing en ga verder met Sluiten. Men zou traditioneel uitvoeren sluiting met minimale hechtingen. In de afgelopen 12 jaar hebben we geprobeerd om veel diepe tedere littekenvorming te minimaliseren door onze technieken te variëren. Dit omvat het toepassen van twee of drie 4.0 absorbeerbare diepe hechtingen in tegenstelling tot helemaal geen diepe hechtingen. We hebben niet veel verschil gevonden tussen de twee technieken. We sluiten de huid met 4.0 Nylon horizontale matrastype hechtingen. Plaats de patiënt in een achterste spalk op 90 graden. Anderen hebben deze techniek gemeld met variaties waaronder Woelffer, et. al., die gemeld vrijlating van alleen het centrale deel van de plantaire fascia door middel van deze techniek.5 Fishco heeft succes met deze techniek gemeld terwijl het mediale “een derde van de fascia.”6 de controverse blijft over welk percentage van de fascia men moet transecteren. We hebben traditiegetrouw de hele mediale en de hele centrale band geknipt, die misschien agressiever is dan anderen hebben gemeld. Ondanks dit, hebben we minimale laterale kolom instabiliteit symptomen.

wat houdt de post-Op cursus in?

onze postoperatieve cursus omvat een korte periode van niet-gewichtdragend voor slechts vier tot vijf dagen en dan volgen we dit met bewaakt gewichtdragend in een fractuur type laars. Boberg en Dauphinee hebben met deze techniek vroeg gewicht dragen beschreven.7 traditioneel laten we de patiënt om terug te keren naar een tennisschoen geleidelijk met een orthese ongeveer drie weken postoperatief. We verwijderen routinematig de plantaire hechtingen tussen 10 en 14 dagen, en hebben minimale complicaties gehad met wonddehiscentie. Met deze aanpak hebben we vastgesteld dat patiënten veel minder postoperatieve pijn hebben in vergelijking met de traditionele procedures, en soms zelfs geen narcotica hoeven te gebruiken in de postoperatieve cursus.

concluderend

De in-step fasciotomie is gewoon een andere techniek die de podiatrische chirurg kan gebruiken wanneer hij zich richt op een patiënt met chronische recidiverende plantaire fasciitis. Deze procedure maakt directe visualisatie van de plantaire fascia mogelijk en men kan dit doen op een aneurale site. Patiënten verdragen de postoperatieve cursus meestal goed. In vergelijking met enkele van de traditionele procedures en de endoscopische afgifte van de plantaire fascia, is de in-step plantaire fasciotomie gunstig voor zowel de patiënten als de chirurg. Dr. Karlock is een Fellow van het American College Of Foot and Ankle Surgeons, en oefent in Austintown, Ohio. Hij is een klinisch instructeur van het Western Reserve Podiatric Residency Program in Youngstown, Ohio. Dr. Karlock is lid van de redactionele Adviesraad voor wonden, een Compendium van klinisch onderzoek en praktijk. Dr. Kirk is hoofd van het Western Reserve Podiatric Residency Program in Youngstown, Ohio. Noot van de redactie: voor een gerelateerd artikel, zie “een nadere blik op endoscopische plantaire fasciotomie” in het Mei 2002 nummer of bezoek de archieven op www.podiatrytoday.com.

1. DuVries HL. Hielspoor (Calcaneale Spoor). Arch Sur. 1957: 74: 536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. retrospectieve analyse van calcaneale Spoorverwijdering en volledige fasciale Release voor de behandeling van chronische hielpijn. Het Dagboek van voetchirurgie, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. Neuroomas van de calcaneale zenuwen. Foot and Ankle International 22 (11): 890-94, November 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT, Wright DG. Endoscopische plantaire Fascia Release: een transversale anatomische studie. Voet en enkel internationaal, 18(7):398-401, 1997.
5. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Vijf jaar Follow-up resultaten van wreef plantaire fasciotomie voor chronische hielpijn. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 39 (4): 218-23, juli / augustus 2000.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. De wreef plantaire fasciotomie voor chronische plantaire Fasciitis. Journal of the American Podiatric Medical Association, 90 (2): 66-69, februari 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys uitgebreide leerboek van voet en enkel chirurgie. Vol. 1, Derde Druk. Hoofdstuk 12. Lippincott Williams-Wilkins 2001.