Hoe ziet het eruit: Halsaderuitzetting

zie ook hoe Agonale ademhaling, epileptische aanvallen en hartstilstand en reanimatie eruit zien

halsaderuitzetting of JVD (afwisselend JVP — halsaderdruk of halsaderpulsatie) behoort tot de meest genoemde maar minst beschreven klinische verschijnselen in EMS. Als je zou proberen te tellen hoe vaak het voorkomt in je leerboek, zou je vingers opraken, maar velen van ons slagen zonder er zelfs maar een beeld van te zien, laat staan het inzicht te ontwikkelen om het betrouwbaar te herkennen in een noodgeval.

JVD is gewoon de zichtbare “bolling” van de externe halsader aan weerszijden van de nek. Dit zijn grote aderen die bloed uit het hoofd afvoeren en het direct naar het hart terugsturen. Omdat ze zich in de buurt van het oppervlak bevinden, bieden ze een redelijk goede maat voor systemische veneuze druk.

JVD is verhoogd wanneer veneuze terugkeer groter is dan het vermogen van het hart om het bloed terug te pompen. Vergeet niet dat we het niet hebben over de bloedvaten die in het linkerhart stoppen; dat gaat over de longslagaders en aders, die niet zichtbaar zijn in de nek. (In plaats daarvan is de beste indicator van pulmonale hypertensie hoorbare vloeistof in de longen. In plaats daarvan hebben we het over de systemische vasculatuur, die via het rechter atrium naar de rechterkamer loopt. Wanneer aders niet worden geleegd, kijken we stroomafwaarts om te ontdekken welk deel van de pomp niet werkt. JVD wordt daarom veroorzaakt door rechts hartfalen. (Natuurlijk, de meest voorkomende oorzaak van rechts hartfalen is links hartfalen, dus dat betekent niet dat het een geïsoleerde gebeurtenis.) Als JVD niet de schuld van het hart is, dan kijken we naar vochtniveaus. Te veel circulerend volume zal leiden tot uitpuilende aderen om voor de hand liggende redenen; de flexibele buizen zijn gewoon extra vol.

hoewel het waarschijnlijk het vaakst wordt gezien, en het meest Diagnostisch, bij volume-overbelaste CHF-patiënten, is de belangrijkste reden dat JVD wordt gebruikt in EMS omdat het een nuttig teken is van verschillende acute noodsituaties. Vooral, dit zijn obstructieve hartaandoeningen, waar een soort van druk belemmert het vermogen van het hart om uit te breiden, en onmiddellijke zorg om de druk te verlichten is nodig om ongeneeslijke dood te voorkomen. Net als de blaas, het hart is gewoon een soepele zak van squishy spier, en hoewel spier is erg goed in knijpen, het heeft geen vermogen om actief uit te breiden. Het hart vult zich daarom alleen met het bloed dat er passief in stroomt, en als het extern wordt geperst door druk in de borst, kan het niet veel vullen.de pneumothorax is misschien wel de meest voorkomende oorzaak, waarbij lucht uit de longen naar de borstholte lekt en niet kan ontsnappen; naarmate de druk in de borst toeneemt, drukt deze op het hart. Geassocieerde symptomen zijn ademhalingsmoeilijkheden, verminderde ademgeluiden aan de aangedane kant en hypotensie. Pneumothorax kan gemakkelijk worden gecorrigeerd door paramedici met behulp van naald decompressie.

harttamponade is een andere oorzaak, waarbij vocht uit het hart naar het hartzakje lekt, een inflexibele zak die eromheen zit (deze lekkage wordt een pericardiale effusie genoemd), waardoor uiteindelijk de beschikbare ruimte wordt gevuld en het myocardium wordt gecomprimeerd. Geassocieerde symptomen zijn hypotensie en gedempte hartgeluiden (deze plus JVD staan bekend als Beck ‘ s triade). Tamponade kan niet in het veld worden behandeld, maar een spoedeisende hulp kan een pericardiocentese uitvoeren, waarbij een naald door het pericardium wordt ingebracht. (Voor de Medici die er zijn, elektrische alternans op de monitor is ook ondersteuning van tamponade.)

een minder vaak voorkomend syndroom dat vergelijkbare obstructieve effecten kan veroorzaken is ernstige constrictieve pericarditis, ontsteking van het pericardium meestal veroorzaakt door infectie.

JVD is geen Alles-of-niets-bevinding – de mate van zwelling zichtbaar in de nek zal afhangen van de mate van veneuze druk. De zwaartekracht wil het bloed terug naar beneden trekken, dus hoe meer veneuze druk, hoe hoger de nekuitzetting zal stijgen; diepgaande JVD bereikt vele centimeters in de nek, lichte JVD zal slechts een paar centimeter bedekken. De druk kan eigenlijk worden gekwantificeerd door het meten van de verticale hoogte van het hoogste punt van uitzetting (gemeten vanuit het hart zelf, met behulp van de hoek van Louis als een oriëntatiepunt), maar dit is waarschijnlijk meer detail dan nodig is in het veld. Het volstaat om te zeggen dat uitzetting die meer dan 2-4cm van verticale afstand (in tegenstelling tot de afstand op de nek) boven de borst wordt meestal beschouwd als pathologisch, en minder dan 1-2cm kan worden beschouwd als suggestief van hypovolemie.

als het verandert met de ademhaling, moet JVD stijgen tijdens de uitademing en dalen met inspiratie. Inademen omvat het gebruik van uw diafragma te creëren “zuiging” in de borst, het verminderen van de druk en waardoor een grotere veneuze terugkeer — draineren van de jugulars. Een paradoxale stijging van JVD tijdens inspiratie (denk: omhoog wanneer de borst omhoog gaat) staat bekend als Kussmaul ‘ s teken (niet te verwarren met Kussmaul ademhaling, dat is een patroon van ademhaling), en is vooral suggestief van obstructieve pathologieën.

JVD kan moeilijk te waarderen zijn in alle gevallen, behalve in de meest significante gevallen. Het helpt om het hoofd van de patiënt weg te draaien en het gebied te verlichten met hoekige achtergrondverlichting, wat een “schaduw” effect creëert. Pulsatie van de halsslagader mag niet worden verward met een zichtbaar begrenzende halsslagader. Om ze te onderscheiden, vergeet niet dat hoewel halsslagaders zichtbaar kunnen pulseren, hun ritme is over het algemeen complex, met meerdere pulsaties voor elke enkele hartslag (u kunt de halsslagader voelen om de twee te vergelijken). De halsslagader “puls” zal ook nooit voelbaar zijn; de zwelling kan gemakkelijk worden afgesloten door de vingers en zal voelen als niets.

strikt genomen wordt de interne halsslagader meestal als diagnostisch nuttiger beschouwd dan de externe halsslagader, maar het is veel moeilijker te onderzoeken, Dus de laatste wordt vaak gebruikt. Om verschillende redenen vinden veel mensen ook de rechter halsslagader nuttiger dan de linker, hoewel het in een ambulance moeilijker is om te onderzoeken.

meestal wordt JVD onderzocht in een hellende of semi-Fowler ‘ s positie van 30-45 graden. Als de patiënt in rugligging ligt, is een totaal gebrek aan zichtbare JVD eigenlijk pathologisch en wijst op een laag volume; in deze positie zijn de halsslagaders meestal goed gevuld. (Denk: platte aders bij een platte patiënt is slecht.) JVD wanneer het hoofd is opgeheven is meer in ons belang.

enkele voorbeelden van zichtbare JVD volgen, plus enkele onderzoekstips. Het wordt aanbevolen dat u begint met het controleren van dit op uw gezonde patiënten nu, zodat u weet hoe het eruit ziet voordat u probeert om een diagnostisch gesprek met behulp van zijn aanwezigheid. En tot je dat doet, stop met het documenteren van “geen JVD” op uw beoordelingen!

Significant JVD

A different, much larger view of the same (click to enlarge)

Click through for a good discussion of JVD assessment

Some more subtle JVD

The basic method of measuring JVD

A mooi dikke en kronkelige externe halsslagader

Hier is een student die haar externe halsslagader “pop” maakt door zwaar naar beneden te trekken, oftewel de Valsalva manoeuvre. Dit verhoogt duidelijk de thoracale druk, verhoogt de veneuze back-up; het is een overdrijving van het effect gezien tijdens normale uitademing.

een ander voorbeeld van iemand die JVD induceert door een Valsalva

Hier is een geweldige video die het voorkomen van JVD laat zien, hoe het te meten, en het testen van de abdominojugulaire reflex (voorheen bekend als de hepatojugulaire), waarbij op de buik wordt gedrukt om de thoracale druk te verhogen.

A brief clip of jugular venous pulsation, visible mainly toward the suprasternal notch.